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第二十五章胎儿监护 妇产科学 概述 胎儿监护是评估胎儿宫内安危的重要手段 也是围产保健的重要内容 胎动计数和电子胎心监护可以了解胎儿在宫内的状况 结合生物物理评分和超声多普勒血流频谱技术可以更全面评估和预测胎儿的安危 掌握和合理应用这些技术对减少围产儿的不良结局有重要意义 胎动计数 胎动计数是最简便有效的评估胎儿宫内状况的监护技术 孕妇可以通过主观感觉自测胎动 一般来讲 首次胎动多在妊娠18 20周左右出现 随着孕周的增加胎动次数逐渐增多 一般来讲 胎动次数 10次 12h视为正常 若胎动次数减少尤其是明显减少50 以上者要警惕胎儿缺氧的可能 电子胎心监护 电子胎心监护 electronicfetalmonitoring EFM 在孕期和产时的应用越来越广泛 是了解胎儿宫内状况的主要检查手段 正确评价EFM的图形对减少过度治疗或延误处理 改善围产结局有重要意义 判读电子胎儿监护图形的基本要点 基线 变异 加速 减速 宫缩 无宫缩 NST 有规律宫缩 CST OCT 胎心率基线 在胎监图纸上找寻一段10分钟的区域 平均的FHR变化在5次 分左右 并排除以下情况 周期性出现的变化明显的基线变异基线的变化超过25次 分在10分钟的区段内 读取至少2分钟的区段进行评估 正常胎心率 110 160bpm160bpm 持续 10min 胎儿心动过速 胎心率基线变异 基线变异 每分钟内胎心率基线波动的振幅与频率 基线变异的分类 振幅无改变 变异缺失振幅有变异 但25次 分 显著变异 胎心加速 临床意义 判断胎儿有反应的指标 是胎儿健康的重要指标 胎心加速的评判标准32周以后的加速15 15 2分钟 10分钟区间 10分钟 视为胎心率基线 早期减速 早期减速指伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复 胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间 30秒 胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点 早期减速的最低点与宫缩高峰一致 大部分早期减速的开始 最低值及恢复与宫缩的开始 峰值及结束相一致 见下图 早期减速 晚期减速 晚期减速指伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复 胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间 30秒 胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点 晚期减速的发生延后于宫缩 胎心率最低点晚于宫缩高峰 大部分晚期减速的开始 最低值及恢复延后于宫缩的开始 峰值及结束 见下图 晚期减速 变异减速 变异减速指胎心率的突然的显著的减慢 胎心率突然的减慢指从开始到胎心率最低点的时间 30秒 胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点 变异减速程度应 15bpm 持续时间 15秒 但不超过2分钟 变异减速与宫缩无固定关系 见下图 变异减速 延长减速 延长减速指胎心率显著的减慢 延长减速程度应 15bpm 持续时间 2分 但不超过10分钟 胎心减速 10分钟则考虑胎心率基线变化 正弦波形 明显可见的 光滑的类似正弦波的图形 长变异3cpm 周期 分钟 5cpm 持续 20min 子宫收缩 正常宫缩 观察30分钟 10分钟内有5次或者5次以下宫缩 宫缩过频 观察30分钟 10分钟内有5次以上宫缩 当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化 电子胎心监护 EFM监护时间一般来讲 一次监护时间约为20 30min 必要时可延长至60min 电子胎心监护 EFM的判读无应激试验 none stresstest NST 用于产前监护 见下表 NST的结果判读及处理 参照SOGC 宫缩激惹试验 contractionstresstest CST 和缩宫素激惹试验 oxytocinchallengetest OCT 自然临产后所做的CST用于产时监护 缩宫素诱导规律宫缩后的EFM为OCT 见下表 产时 胎监的三级评价系统 产时 胎监的三级评价系统 产时 胎监的三级评价系统 级和 级胎心监护的措施 胎儿生物物理评分 胎儿生物物理评分 biophysicalpro BPS 是综合电子胎儿监护及B型超声所示某些生理活动 以判断胎儿有无急 慢性缺氧的一种产前监护方法 可供临床参考 较常用的是Manning评分法 见下表 满分为10分 8分以上为正常 6分以下提示胎儿有急性或慢性缺氧的状况 临床应用日趋减少 Manning评分法 彩色多普勒超声血流监测 应用该技术监测胎儿血流动力学 可以对妊娠的进展与结局 胎儿宫内状况做出客观判断 为临床选择适宜的终止妊娠时机提供有力的证据 常用的指标包括脐动脉和胎儿大脑中动脉的S D比值 RI值 阻力指数 PI值 搏动指数 脐静脉和静脉导管的血流波形等 见下图 正常脐动脉血流频谱 不同孕周的S D PI与RI值不同 随孕周增加 这些指标值应下降 在舒张末期脐动脉无血流时 提示胎儿将在1周内死亡 小结 胎儿监护是孕期保健的重要内容 分娩前主要借助胎动计数 超声多普勒血流频谱和电子胎心监护 生物物理评分等手段评价胎儿宫内的安危 分娩过程中则主要借助于电子胎心监护来实时了解胎心率和宫缩的情况 正确判读电