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气管插管与困难气道 一 目的和意义建立通畅稳定的气道以便通气 而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤 气管插管技术被广泛地应用在急诊科 各种I 麻醉科 各种病房以及院外的各种急救现场 因此每位临床医师都应当掌握这项技术 二 呼吸道的解剖 识别喉部开口的后壁 即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起 是最重要的解剖标记 鼻腔 鼻腔由鼻骨 鼻软骨 鼻中隔 硬腭和软腭构成鼻腔粘膜内血管丰富 经鼻插管时的暴力操作易致出血 通常在插管前使用粘膜血管收缩药防止损伤出血 口腔 口腔周围被牙齿环绕 下部是舌头 舌体肥大会导致严重的插管困难获得良好的张口度十分重要 常用的有剪刀手法 剪刀手法用以获得良好的张口度 咽部 咽部上接鼻与口腔 下连气管与食管 是一个肌性管道包括三个部分 鼻咽 口咽 喉咽 气管 气管是一个纤维性的管道 直径为2cm 上缘相当于颈6平面 下缘相当于胸4平面气管在胸4平面分为左右主支气管 分叉处称隆突 右主支气管管径粗 短而直 气管导管插入过深时易进到右侧气管 并堵塞右上叶支气管开口 呼吸道的三条轴线 经口腔轴线经咽腔轴线经后部轴线 三轴线重叠有利于暴露声门 气管解剖 第二节气管内插管 三 气管插管涉及的内容 气管插管的适应范围适应症 手术和麻醉适应症外科手术需应用神经肌肉阻滞药时 如腹部手术气道部位的手术 如鼻咽部手术特殊手术体位 如侧卧位 俯卧位等预测有困难气道者有误吸胃内容物 血等风险者 如上消化道梗阻或脓毒症外科手术本身会损害气体交换者长时间手术其它通气手段无效时气管插管同样也以用于一些严重的疾病状态无保护性气道反射的病理状态 如昏迷需预防高碳酸血症者 其它临床应用 呼吸治疗 大咳血急救 单肺功能测定 单肺冲洗 相对禁忌症 颈椎活动受限张口困难者 如牙关紧闭症 颞下颌关节功能紊乱潜在的困难气道存在上下颌骨活动 需外科手术固定者气管插管没有任何绝对禁忌症 气管插管的优点1 减少气道死腔 保证气道通畅2 便于术中给氧3 防止胃内容物 血液 分泌物返流气管 气管插管的装置与设备 喉镜和多种镜片 充足的电源 各种气管内导管气管内导管的引导器 管芯或弹性探条 口咽或鼻咽通气道 开口器及插管钳可靠的吸引装置训练有素的助手 气管插管前备用物品图示 柔性光导纤维喉镜 FFL FFL应用光导纤维传递图像引导镜头由喉头进入气管对于困难气道 其成功率高 并可降低插管损伤及术后上呼吸道水肿的发生率经验丰富者可将其用于清醒气管插管 这是处理 无法通气 无法插管 的极度困难气道最安全的无创性方案 柔性光导纤维喉镜 FFL 气管导管 ETT 气管导管的种类 经口气管导管 经鼻气管导管 有套囊型 无套囊型 普通型和增强型气管导管气管导管曾经是由橡胶制成 现在大多数都为聚氯乙烯材料制成 Dr Robertshaw发明了双腔支气管导管 适用于开胸手术的单侧肺通气 双腔支气管导管 插管前评估 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计 临床最常用的检查方法有 1 口腔 牙齿 张口度2 下颌骨长度3 下颌骨舌骨间距4 下颚前伸的能力5 甲颏间距6 胸颏间距7 颅颈运动 寰椎关节的伸展8 mallampati分级 CormackM分级9 鼻腔 咽喉 拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况 咽喉部检查有无炎性肿块 如扁桃体肥大 咽后壁脓肿及喉炎等 严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡 10 辅助检查 X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者 张口度 最大张口时上下切牙间的距离正常值 3 5cm 二指 3cm 有插管困难可能 下颌骨长度 下颌体 下颌角至颏凸 的长度下颌骨长度小于9cm 易有插管困难 下颌骨舌骨间距 女性 26 4 15 4mm 男性 33 8 21 4mm BritishJournalAnaesthesia 1993 71 335 339 插管困难易发生在 长下颌骨舌骨间距 者 下颚前伸的能力 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标 如果病人的下齿前伸能超出上门齿 通常气管插管是简单的 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐 插管可能是困难的 甲颏距离 头在伸展位时 测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响 6 5cm 插管无困难 6 6 5cm 尚可在喉镜下插管 6cm 三指 无法用喉镜插管 胸颏间距 头部后仰至最大限度时 下颌骨颏突至胸骨上缘切迹间的距离小于12 5cm 插管有困难 寰椎关节的伸展 让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关 寰椎关节的伸展 头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围正常值大于90度 小于80度 插管有困难 从中立位到最大后仰位可达35度 舌咽解剖 Mallampati分级 级 级 级 级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭腭咽弓腭咽弓不见腭咽弓不见腭咽弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂 Cormack Lehane的喉镜分级 暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂 级和 级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难 级和 级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能 气管导管误入食管的危险高达50 正确的插管体位 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查 导管型号的选择F号 导管外径 3 14ID号 内径mm 每号相差0 5 换算 ID 4 2 F小儿导管选择F 年龄 18ID 4 年龄 4 0 5 成人导管选择男ID7 5 8 5女ID7 0 8 0经鼻插管比经口管号小0 5 1 0气管狭窄者 内径宽度mm 1 5mm ID 插管深度 成人 齐门齿水平 男21 23cm 女19 21cm 经鼻插管深度 3cm 2 4cm 气管导管套囊根部通过声门即可小儿 导管插入深度cm 12 年龄 2 新生儿 10 11cm 5岁以下不用套囊 气管插管需要的条件 给氧和通气的设备或装置简易的 流动的 呼吸皮囊和面罩完备的 固定的 麻醉机 呼吸机 和高压氧源监测通气和氧合的设备脉氧仪 呼末二氧化碳气管插管的设备 病人的准备 预充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧 通气和氧合 通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要 监测 呼吸 频率 幅度 方式口唇 甲床 皮肤粘膜的色泽血压 脉搏氧饱和度 SaPO2呼末二氧化碳 ETCO2 四 麻醉诱导 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射 高血压 心动过速或心动过缓甚至心跳骤停 病人因缺氧 插管刺激而产生痛苦和挣扎 牙关紧闭 给插管带来了困难 强行插管对呼吸道的创伤大 并发症多 麻醉诱导是气管插管的必须步骤 麻醉诱导的方法 表面麻醉及清醒插管充分的解释 得到病人的合作 适度地镇静 镇痛 口 咽 喉 气管的表面麻醉 全麻诱导 在术前用药的基础上 快速诱导 全麻药 肌松药 慢速诱导 镇静 镇痛药 表面麻醉 三种诱导方法的特点 表面麻醉神志清醒 保持了呼吸道的张力 通畅 维持了自主呼吸 安全 有回旋余地 病人痛苦 不易合作 插管较困难 快速诱导神志消失 呼吸停止 失去了维持气道的张力 有发生误吸的可能 病人无痛苦 插管较容易 慢速诱导介于两者之间 神志不清但有自主呼吸 诱导方法的选择 正常的气道全麻诱导有误吸可能的病人快速诱导 选择短效的全麻药和肌松药或表面麻醉和清醒插管困难气管插管表面麻醉和清醒插管 全麻诱导步骤 预充氧 镇静镇痛药 病人镇静 呼之能应 自主呼吸平稳 试验剂量的全麻药 使病人意识消失 呼吸轻度抑制 测试气道 面罩通气 压力不要过大 只要证实气道通畅即可 全麻药和肌松药 静注全量的全麻药和肌松药 气管插管 肌松药起效即可插管 药品 诱导方法的选择 正常的气道全麻诱导有误吸可能的病人快速诱导 选择短效的全麻药和肌松药 或表面麻醉和清醒插管困难气管插管表面麻醉和清醒插管 1 根据插管途径 经口腔插管法经鼻腔插管法经气管造口插管法2 根据插管前的麻醉方法 诱导插管法清醒插管法3 根据插管前是否显露声门 明视插管法 喉镜 纤支镜 盲探插管法 手指 逆行 五 气管内插管方法 经口明视插管术 1 操作步骤病人头后仰双手向前 向上托起下颌右手辅助打开口腔左手持喉镜自右口角放入口腔 将舌推向左方 然后徐徐向前推进显露悬雍垂 这时 以右手提起下颌 并将喉镜继续向前推进 直至看见会厌为止 左手稍用力将喉镜略向前推进 使窥视片前端进入舌根与会厌角内 然后将喉镜向上 向前提起 即可显露声门 右手执气管导管后端 使其前端自口右角进入口腔 对着声门 以一旋转的力量轻轻经声门插入气管 安置牙垫 退出喉镜 气囊充气连接回路 手控气囊 呼吸机 麻醉机压入氧气 观察胸部有无起伏运动 并用听诊器听呼吸音 以确定导管位置是否正确 过深 导管外端和牙垫一并固定2 检查导管是否到位 听诊两肺呼吸音清晰对称 管壁可见到水汽 观察胸腹部呼吸动度是否正常 PETCO2波形正常 最为确定3 套囊注气 固定导管 调整呼吸机参数 听诊双肺呼吸音是否对称 经鼻明视插管术 适应证1 口内手术2 解剖畸形经口插管困难者3 术后需长时行机械通气 便于口腔护理者 必要时可借助喉镜在直视下看准声门 用插管钳夹住导管前端送进气管 纤维镜引导下经鼻插管 注意事项及操作步骤1 应事先检查鼻腔是否通畅 鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况 2 麻黄素丁卡因表麻 右手持管入鼻孔3cm左右向前用力 3 盲插应保留呼吸 导管近端闻响亮呼吸音时迅速探插 4 管号比经口小半号 涂润滑剂 六 困难气道的识别与处理 困难气道喉镜暴露困难气管插管困难稳定性气道过渡性气道 分类 1 根据困难气道发生的类型分为 1 通气困难 面罩加压时通气困难 以致病人窒息缺氧 2 插管困难 指暴露声门困难或因气道的病理改变以致不能顺利插入气管导管 单纯的插管困难仍可进行面罩通气 不会发生缺氧 2 根据是否存在通气困难分为 1 急症气道 指通气困难和插管困难同时存在的危急病人 2 非急症气道 指病人能维持自主呼吸或在面罩帮助下能维持正常通气和氧合 允许选择其他方法完成气管插管 3 根据术前估计分为 1 确定的可以预料的困难气道 2 未能预料的困难气道 困难气道的原因 1 气道的生理解剖变异2 局部或全身病变3 颌面部创伤 困难气道处理原则 已预料有困难气道的病人 保留自主呼吸 清醒插管未能预料的困难气道 已无自主呼吸的病人 在面罩通气保证有效氧合的前提下选用各种插管技术极端困难气道 喉罩或紧急通气技术 常用困难气道插管技术 1 视频喉镜 可解决多数困难插管 视频1 2 纤维支气管镜引导下插管 金标准3 插管弹性探条 光棒 视可尼4 Airtraq气管插管工具 视频2 4 逆行引导插管法5 喉罩6 食管气管联合导管 紧急通气技术 1 气管喷射通气TTJV thanstrachealjetventilation 粗针头环甲膜穿刺 高频通气 2 环甲膜切开 12岁以下儿童术后易发生声门下狭窄 列为禁忌 现采用环甲膜穿刺 扩张后置入导管法3 气管切开 Trachlight Wand McCoy喉镜 McCoy喉镜的尖端设计成可活动型 更容易挑起会厌和方便插管 喉罩的应用 LaryngealMaskAirway LMA LMA Classic ILMA Fastrach LMA Flexible LMA Proseal 纤维光镜引导插管 对张口度 颈部活动度要求甚低 损伤小 并发症少 需要病人的合作 清醒插管 用于非急症气道 FiberscopeFlexibleBronchoscope RetrogradeIntubationset 逆行插管 食道 气管联合导管 Esophageal TrachealCombitubeETC Insertion Ventilation 环甲膜穿刺 经气管喷射通气 PercutaneousDilatationalTracheostomy PTD ComparePercutaneouswithSurgicalTracheostomyWound CricothyrotomyCatheter 1 CricothyrotomyCatheter 2 TrantrachealCatheter 七 判断导管插入气管间接征象 双肺呼吸音 胃内无呼吸音 胃无充气膨胀 胸廓起伏 吸气时肋间隙饱满 自主呼出较多气体 呼气时导管管壁出现雾气 吸气时雾气消失 按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 脉搏氧饱和度良好 明视导管在声带之间 纤维气管镜可见气管环和隆突 二氧化碳呼吸波 导管插入气管直接征象 减轻插管反应的措施 诱导方法和深度辅助用药表面麻醉加强镇痛扩张血管减慢心率降低血压插管技术 有误吸危险病人的插管 抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物事先插入胃管引流快速诱导插管 排除困难插管 给氧祛氮 吸入高流量氧气 避免加压通气快速起效的静脉麻醉药和肌松药 琥珀酰胆碱 压迫环状软骨 Sellick手法 封闭食道 意义双腔气管导管 单腔支气管堵塞导管 单腔支气管导管能将两肺分隔并能进行单肺通气 八 支气管内插管 适应证1 湿肺 大咯血 肺脓肿 支气管扩张痰液过多 肺大泡有明显液面 肺包虫 2 拟行肺叶或全肺切除 隔离健肺和病肺 3 外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术 4 食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补 5 胸主动脉瘤切除术等 优点 1 有效隔离患侧肺 防止脓 血淹没健侧肺 2 开胸侧肺不通气 改善术侧手术条件 缺点 1 容易出现低氧血症 2 双腔导管内径较细 气道阻力升高 双腔气管导管 双腔导管种类目前用于肺隔离和单肺通气的双腔管有Carlens双腔管和Robertshaw双腔管两种 Robertshaw双腔管更常用 操作步骤1 导管选择成人男性37 39 女性35 37 2 显露声门 插入双腔管 3 支气管套囊和主套囊充气 4 分别阻断左右肺 听诊呼吸音 证实导管到位 九 拔管术 拔管前准备1 喉镜 全麻药 急救药2 吸引器 吸痰管 拔管指征 1 咽喉反射 吞咽反射 咳嗽反射完全恢复 2 意识基本恢复 呼唤能睁眼 3 呼吸恢复VT 6ml kgRR12 30bpm4 血压 心率 ECG正常 5 握力 TOF肌颤搐恢复75 可抬头5秒钟以上 延期拔管 1 插管困难者2 有误吸危险 例如颌面外伤 脑外伤性患者 头面肿胀 饱胃 昏迷均为不利因素 术后不拔管送ICU行呼吸支持治疗逐步脱机 3 手术之气道水肿或气道难以维持 例如颈部肿瘤摘除术后可发生气管塌陷 清醒拔管 是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力后的拔管 如果病人对声音指令没反应 眼睛偏斜 屏气 说明病人还处于清醒和麻醉之间 此时拔管最易诱发喉痉挛 咳嗽说明气道已经有保护能力 但清醒拔管的时机还需结合临床进一步判断 利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳 但会延长清醒时间 早拔管 深 麻醉下 定义 是在肌松完全被逆转 病人保持可接受的呼吸频率和深度的条件下完成的 方法 随着麻醉的减浅 给病人吸痰 在用呼吸囊给予一次正压后拔管 这样气管内的分泌物可以随着呼气喷出声门 拔管后 病人保持平卧位或侧卧位 口咽或鼻咽通气道要留在原位 直到病人不能耐受 在此期间要注意严密监测 必须牢记 通过气管导管能够进行足够的通气不等于肌肉本身的力量也能保持气道通畅 注意事项 1 颌面 口腔 五官科手术