肺动脉导管临床应用指南

肺动脉导管临床应用指南肺动脉导管临床应用指南 1970 年 肺动脉漂浮导管 PAC 首次引入临床 随后在 70 年代晚期 PAC 监测迅速推广 并被广泛用于临床实践 截至 1996 年 估计每年全世界使 用的导管数量为 200 万根 PAC 监测的适应症已经争论了许多年 它所带来的潜在益处众所周知 它 在测定血流动力学参数方面的应用 如肺小动脉楔入压 心输出量 混合静脉 血氧饱和度 右心室舒张末期容积监测 使得我们更为准确的判断危重病人的 血流动力学状态 而不仅仅是通过临床的评估 对于由于体液治疗和药物治疗 错误能够影响病人预后的复杂临床情形 PAC 所提供的信息可以帮助管理这类 病人 有助于改善病人转归 在外科病人 PAC 数据有助于评价可能会导致严 重围术期并发症的血流动力学改变 PAC 也具有许多不良反应 导管置入会导致动脉损伤 气胸和心律失常 另外也具有潜在致命性肺动脉出血 血栓性栓塞 败血症以及心内膜损害的危 险 减少这些并发症的发生 需要对初学者进行技术监督 理论考核以及独立 进行 PAC 操作和使用的认证 对于已经通过 PAC 操作认证的麻醉医生 每年需 一定数量 PAC 操作 以减少技术生疏所带来的不良后果 对 PAC 所获得数据的正确解释 有助于对危重病人作出合理的诊断及治疗 错误的整体化血流动力学信息解读 会由于错误的判断和错误的治疗而影响 PAC 价值的判断 所以强化 PAC 继续教育项目的开展与推广 对于提高 PAC 的 使用价值 改善病人预后将发挥重要作用 肺动脉导管临床应用指南可作为麻醉医生 重症监护室以及相关危重医学 科医生的参考 PAC 的应用应密切结合病人临床情形 使 PAC 的应用价值最大 化 一 一 肺动脉导管临床应用适应症肺动脉导管临床应用适应症 一 一 术前术前 PACPAC 检查检查 术前 PAC 的应用 有助于判断是否需要取消手术 或者提出手术的改良方 案以及改变血流动力学的管理方法 多数调查研究认为 术前 PAC 检查所获得 的数据 会由此降低外科手术的并发症和死亡率 另外 部分对照试验结果表 明 术前 PAC 监测比术后早期监测 患者的死亡率较低 同样在血管外科的应 用表明 术前应用可降低周围血管外科病人的术中并发症和移植血管血栓形成 但这些试验均未能排除混淆因素的影响 相反 择期血管外科手术前常规 PAC 检查 并未显示出能够显著降低死亡 率或并发症的优势 但样本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其结果的有 效性 总之 仍然缺乏高质量的证据 以推断出常规 甚至择期术前 PAC 检查能 够改善病人的转归 二 二 围术期围术期 PACPAC 应用应用 1 PAC 用于目标导向治疗 Goal directed therapy 目标为导向治疗 即使用能够进行心输出量 CO 监测的 PAC 使氧供 DO2 CO CaCO2 10 达到超常值 以改善危重病人的术后转归 部分对照临床 试验表明 PAC 应用的目标导向治疗可缩短 ICU 的驻留时间 降低并发症和死 亡率 而另外一些研究仅表明目标导向治疗能够缩短住院天数 降低病人出院 时的器官功能障碍的发生等益处 这些研究结果的差异可能与病例的选择偏差 有关 要得出肯定的结论仍许继续研究 以证实目标导向治疗的益处 PAC 所带来的益处 不论 PAC 插管本身 或是对 PAC 监测相关参数的正确解 释能够改善病人的预后 除非把 PAC 作为一项具体议定书方案的构成用于病人 的治疗 才能发挥 PAC 的真正益处 2 PAC 用于血流动力学监测 1 PAC 在心脏外科手术的应用 PAC 常用于心脏外科手术病人的血流动力学监测 特别是冠状动脉搭桥术 CABG PA 监测血流动力学指标以及联合连续混合静脉血氧饱和度 SvO2 监 测 还可以对全身的氧供需平衡状态进行监测 当出现全身氧合状态失衡时 提醒麻醉医生进行积极处理 防止由于全身失氧合所引起的并发症发生 对于一些心功能较差的心脏外科病人 放置 PAC 对于判断患者的全身血 流动力学状态 指导药物治疗可发挥重要作用 这类心脏外科手术病人包括 左室收缩功能受损的病人 EF 0 3 右室收缩功能受损的病人 左室舒张功能 受损的病人 急性室间隔缺损的病人和有左室辅助装置的病人 虽然如此 截至目前所进行的对照或非对照的临床试验 均未提示放置 PAC 具有改善病人预后 降低死亡率等方面的优势 临床选择应用时 应结合 病人的具体情况 使病人的临床获益最大化 2 PAC 在外周血管外科的应用 随机对照临床试验结果提示 如果术前放置 PAC 外周血管外科病人术中 发生心动过速 低血压和心律失常的发生率降低 而且术后总并发症率 如肾 脏衰竭 充血性心力衰竭 心肌梗死 移植血管血栓形成以及死亡均较低 特 别是未放置 PAC 的对照组病人 术后移植血管血栓形成的发生率较高 这可能 与低的心输出量 CO 有关 但在外周血管外科病人放置 PAC 并未显著降低术 后总的并发症及死亡率 3 PAC 在腹主动脉重建手术中的应用 以前所进行的对照研究 提示以 PAC 监测为核心的积极体液管理议定书 能够降低死亡率 围术期低血压以及肾衰的发生 但近期进行的研究表明 PAC 并未显示出这方面的益处 PAC 监测并不优于中心静脉压力监测 4 PAC 在神经外科手术中的应用 虽然非对照的临床试验提示其可降低颅脑外伤病人的死亡率 但缺乏对照 以及 PAC 只是多重干预的其中之一 限制了其临床应用价值 5 PAC 在创伤外科的应用 一项回顾性 PAC 监测研究 用于重度烧伤病人 基于高动力学终点为导向 的管理策略 能够降低此类病人的死亡率 另外一项 PAC 在重度创伤病人应用 的观察性研究 也显示出可降低器官功能障碍的发生率 但回顾性偏倚以及对 混淆参数调整的缺乏 影响了该研究结果的推广 对多重创伤病人 基于 PAC 监测的目标导向治疗方案 可以降低器官衰竭 的发生率 但研究的设计限制也制约了其应用价值 3 PAC 在高危 重症手术病人麻醉中的应用 对术前高危 合并至少一个以上脏器功能衰竭 并且进行中至大型手术病 人 手术前放置 PAC 在准确判断病人血流动力学状态 指导输液输血以及血管 活性药物使用 优化全身的氧供需平衡等方面将发挥重要作用 积极 合理 准确的管理方案 对于减少脏器功能衰竭发生率 降低死亡率方面将发挥重要 作用 4 PAC 在 ICU CCU 病人中的应用 1 PAC 在心衰病人中的应用 心肌梗死伴心源性休克或进行性低血压是 ACC AHA 指南中使用 PAC 的 I 级适应症 但专家的意见认为 在该病人人群中没有使用 PAC 改善预后的结论 性证据 推荐在经验性治疗无效的的充血性心力衰竭病人中使用 PAC 或者按 预期方式进行的传统治疗无效 血流动力学不稳定 且同时合并充血和低灌注 的病人 建议使用 PAC 通过置入 PAC 以确保心室满意的液体负荷 指导血管 活性药和正性肌力药的使用 2 PAC 在严重脓毒症和脓毒性休克中的应用 PAC 可能适用于早期复苏治疗无效的脓毒性休克病人 似乎能够更好地 维持此类病人的正常的血流动力学 但对该类病人的预后效用仍有待研究 3 PAC 在急性肺损伤 ALI 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 中的应用 截至目前 仍未明确 PAC 作为诊断和监测工具在各类呼吸衰竭中的作用 还需要研究进行明确 综合上述 PAC 的临床应用指征 总体上并不建议将 PAC 用于低危病人 在 复杂临床情形下应用 PAC 所获得的临床转归改善可能不同于报道的研究数据 经验 对血流动力学数据的正确解读以及治疗议定书的制定同样也会影响临床 适应症下病人的预后 并发症和死亡率 病人是否具有放置 PAC 指征应从以下 几方面考虑 A 病人的健康状态 特别是 ASA IV 或 V 级和有很大可能引起器 官功能障碍或死亡发生的高危病人应该考虑 PAC 的使用 B 特定外科手术给病 人带来的风险 那些由于血流动力学改变引起心脏 血管 肾脏 肝脏 肺脏 或大脑损害危险性增加的外科方法 PAC 的放置可能会使这类手术病人受益 C PAC 放置的条件和人员特征 医生是否受训 技术支持等 对上述方面的综 合判定 将直接影响特定病人 PAC 放置的适应症 以达到特定病人从 PAC 监测 中受益最大化 即降低并发症及死亡率 改善病人转归 同时使 PAC 监测给病 人所带来的危险最小化 最近有专家指出 问题不仅仅是关于 PAC 使用与否或对 PAC 数据的解释 除非结合已知能改善预后的特定治疗计划 否则没有什么监测手段能改善预后 二 二 肺动脉导管置管及留置期间并发症肺动脉导管置管及留置期间并发症 已报道的 PAC 并发症发生率见表 1 PAC 的并发症包括穿刺 导管置入及留置期间所出现的临床事件 穿刺期 间的并发症包括定位错误 意外穿破邻近动脉 如颈内或锁骨下动脉 出血 神经病变 气体栓塞和气胸 超声引导静脉穿刺技术当前可用 并可降低误穿 的危险 心律失常是导管置入期间的主要并发症 轻度心律失常 如室性早搏和房 性早搏 常常发生于导管置入或退出时 但在导管通过或退出右心室后 心律 失常会自动消失 偶尔也会出现室性心动过速或室颤 并且通常给予抗心律失 常药物或电除颤 即可逆转为正常心律 推进导管会产生右束支传导阻滞 在 那些已经存在左束支传导阻滞的病人 可能会导致完全心脏阻滞发生 导管置 入到位后 17 留置导管时间内会发生轻度三尖瓣返流 但不会导致新的严重三 尖瓣返流 导管留置期间的并发症包括静脉血栓 血栓性静脉炎以及肺栓塞及肺梗死 尸检结果也提示置入 PAC 的病人附壁血栓 心内膜炎和瓣膜损伤的证据 导管 诱发的静脉血栓可以通过给予肝素降低 但后者又会带来新的危险 PAC 的严 重并发症为肺动脉破裂 据估计发生率为 0 03 0 2 由该类并发症所导致的死 亡率为 41 70 该发生率会受到诸多因素影响 如年龄 肺高压 凝血病以及 全身肝素化 脓毒血症为 PAC 留置期间的潜在并发症 但其准确发生率并不确定 常见 于置入导管的尖端 原因为皮肤入口处的意外污染 但临床上常常同其它原因 的感染难于鉴别 总体上 感染的发生率随留置时间的延长而增加 当 PAC 留 置超过 72 96 小时时 感染的危险会显著增加 尽管大部分并发症均发生在术 后而非术中 但置入技术较差可诱发污染 皮肤入口为感染的常见来源 由于 PAC 导管造成的医源性死亡的发生率并不确定 PAC 监测病人的死亡 率较高 但没有多少病例特意将其死亡原因归结于 PAC 三 三 PACPAC 监测参数及整体化血流动力学信息的解释监测参数及整体化血流动力学信息的解释 一 PAC 监测参数 1 前负荷 preload 相关参数 1 中心静脉压 CVP PA 导管的一个采样通道位于上腔静脉或右心房时 可以直接测定 CVP 和右房压 RA 正常值范围 2 6mmHg 其结果反映右心室的前负荷状态 但 会受到以下一项或多项因素的影响 a 循环血容量 b 静脉张力 和 c 右心室功能 CVP 可以用于指导输液和输血 以及判定血管活性药物 治疗的效果 最近的临床研究显示 不论 CVP 或肺小动脉楔入压 PAWP 变化与心室每搏量指数 SVI 静态或动态变化之间 均缺乏很好的相关性 特别是左右心室顺应性改变 胸内压力改变 高 PEEP 等情况下 CVP 或 PAWP 则很难准确反映右心室 RVEDV 或左心室舒张末期容量 LVEDV 状 态 2 肺小动脉楔入压 PAWP 当 PAC 放置到位后 在 PAC 前端球囊充气 1 5ml 阻塞肺小动脉血 流后所显示的压力即为 PAWP 其结果反映左心室前负荷 正常值范围 6 12mmHg 并且可以间接反映左房压 LAP 和左心室舒张末期压力 LVEDP PAWP 可以协助诊断左心室功能衰竭 鉴别心源性或肺源性肺水 肿 判定血管活性药物的治疗效果 诊断低血容量以及判断输血 输液效 果等 同样 PAWP 在反映 LVEDV 时 会受到机械通气 PEEP 胸内压力升 高 左心室顺应性改变 腹内压力升高 心脏瓣膜病变等因素的影响 临 床研究也显示在 PAWP 和 SVI 之间 不论静态或动态 均缺乏很好的相关性 因此在上述情况下 使用 PAWP 反映 LVEDV 时应十分谨慎 3 右心室舒张末期容积 RVEDV 新型 PAC 导管 型号 774 具有直接测定右心室射血分数 EF 的 功能 其正常值范围为 40 60 通过 SV EF SV CO HR 计算可以获得 RVEDV 其正常值范围为 100 160ml RVEDVI 60 100ml m2 并通过 RVEDV SV 计算获得右心室收缩末期容积 RVESV 指标 正常值范围 50 100ml 30 60ml m2 RVEDV 不会受到胸内压和腹内压力升高的影响 并且不论静态或 动态情况下 与 SVI 均具有很好的相关性 在分析 RVEDV 指标时 需考虑 右心室收缩力 右心室后负荷以及右心室预充容量的影响 临床应用 RVEDV 指导临床诊断时 可参考以下指南进行 A 以 RVEF 240Dyn s 1 cm 5 并且 RVESVI 超过 正常高限 EVEDVI 和 RAP 超过正常范围 治疗考虑 I 寻找 PVRI 增加原因 给予对应治疗 降低右心室后负荷 II 如果 PVRI 降低存在困难 则通过给予强心药物如多巴酚丁 胺增加 EF 值 如果 PVRI 在正常范围或低于正常值 并且 RVEDVI 超过正常高限 RAP 超过正常范围 SVI 低于正常范围 治疗考虑 I 右心功能不全或衰竭 给予强心药物 II 强心治疗后 在 RVEF 值提高后 可能会显示容量不足 B 以 RVEF 30 为导向的容量治疗病因分析和处理 如果 RVEDVI RVESVI SVI 和 RAP 低于正常值范围 病因考虑 低血容量或低血容量休克表现 治疗考虑 补充容量 晶体或胶体溶液 如果 RVEDVI RVESVI SVI 低于正常范围 而 RAP 高于正常值 病因考虑 心包填塞 或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄 治疗考虑 解除病因 外科治疗 如果 RVEDVI 和 SVI 在正常范围 而 RVEDVI 和 RAP 超过正常范围 病因考虑 三尖瓣关闭不全 全身容量过负荷 治疗考虑 I 三尖瓣重度关闭不全 需外科处理 II 如果全身容量过负荷 并未影响肺氧合 MAP 和 CCI 可作继续观察 2 后负荷 afterload 相关参数 后负荷是指心室射血所面临的压力 由所射出血的容积和数量 心室壁的 厚度和大小 血管床的顺应性等因素决定 心脏的后负荷包括一下三点 1 指心室射血或泵血所遇到的动脉阻力 2 左室射血的阻抗及外周阻力 3 右室射血的阻抗及肺血管阻力 全身血压越高 心室的后负荷越大 如心肌收缩力越大而负荷越小 则 ESV 越小 射血越多 左室射血阻抗常用动脉收缩压 SAP 平均动脉压及全身血管阻力 SVR 代表 MAP 收缩压 舒张压 2 3 mmHg 体循环阻力 SVR MAP RAP CO 80 正常值范围 800 1200 Dyn s 1 cm 5 RAP 可用 CVP 代替 右室射血阻抗用肺动脉压 PAP 肺动脉平均压 MPAP 及肺血管阻力 PVR 代表 肺血管阻力 PVR MPAP LAP CO 80 正常值 250Dyn s 1 cm 5 LAP 可用 PAWP 代替 3 心肌收缩力相关参数 心肌收缩力是指心肌内在性质和心肌缩短的力量和长度 最新的 PAC 导管 可通过热稀释法测定心室的每搏量 SV 右心室射血分数 EF 确定心肌收 缩力状态 1 每搏量指数 SVI 心室每搏量是指心脏每次收缩的射血量 正常值范围 60 100ml beat 25 45ml beat m2 它取决于心肌收缩力及心室后负荷的影响 在心室后负荷不变的情况下 SVI 增加表示心肌收缩力增强 否则减弱 左心 室为厚壁结构 受后负荷的影响相对较弱 而右心室为薄壁结构 这与肺血管 系统为低压系统有关 右心室后负荷增加会显著影响 SVI SVI 数值大小可诊断心室收缩功能衰竭和不全 并结合 PAWP 及 SVRI 参数 进行 SVI 降低的病因诊断 指导血管活性药物使用以及判断治疗效果 PAC 监测技术 通过热稀释方法实现了连续测定心输出量 CCI 的目 的 通过计算获得 SVI 即 SVI CCI HR 2 右心室射血分数 EF 新型 PAC774HF75 导管具有测定 RVEF 和 CEDV 的功能 实现 RVEF 和 CEDV 监测需要三个条件 I 需要使用血流动力学监测系统 VigilanceI6 0 以上版本 或者直 接使用 VigilanceII II 需要额外配备一根与床旁监护仪相连的 ECG 电缆 即床旁监护仪 向 Vigilance 输入平均心率的信号 平均时间为 10 秒 III 需要使用最新型号的六腔漂浮导管 774HF75 RVEF 和 CEDV 的监测是在 CCO 的监测原理基础上实现的 PAC 微量的脉冲能 量信号引起血液温度微弱的升高和降低 都被机器在 60 秒内敏锐的捕捉到 这 些数据在整个呼吸周期内被收集起来 微弱升高和降低的温度信号被分割成 8 个片断 将升支片断的波形倒置 使用一种非常精确的信号处理工具 结合加 权平均原则声称一条平滑的舒张波形 每 3 个测算周期 相当于 3 分钟就能生成一个衰变曲线 形成一个平滑的 舒张波形 衰变曲线的数据被顺序平均到整个 CCO 监测的模式中 由床旁监护 仪所输入的 ECG 信号和心率的数值运用时间加权平均法被加载到整个监测的周 期中 监测的 RVEF 是选取热稀释冲刷波形的降支部分 从 80 的温度高点回复到 温度基线的区间 RVEF 就是这个测量区间曲线的斜率指数 这条曲线衰减所花 费的时间越长 则 RVEF 数值越小 反之 曲线越陡 RVEF 越大 RVEF 正常值范围 40 60 常会受到右心室前负荷 右心室收缩力和后负 荷的影响 基于 RVEF 大小 结合 CVP RAP 和 PVRI 可以协助诊断右心室功能衰 竭的病因 见上 3 连续心输出量指数 CCI 通过 PAC 热敏电阻连续发送热信号 通过远端温度感应器感知的温度变化 曲线 计算获得心输出量 CO 的大小 其正常值范围 4 6 L min 2 5 4 0 L min m2 CO 是全身氧供 DO2 的主要决定因素 它整体反映心肌的射血功 能 但在代偿状态下 通过心率代偿仍可维持在正常范围 因此在判断心功能 状态时 应用 SVI 更能真实反映心肌的收缩状态 4 压力相关参数 1 肺动脉压 PAP 通过 PAC 可以连续测定肺动脉压力 PAP 其正常值为 25mmHg 15mmHg 静态下如果平均动脉压 MPAP 超过 25mmHg 动态下 MPAP 超过 30mmHg 即可诊断肺动脉高压 PAP 在协助诊断右心室功能状态 分析肺功能异 常 肺内分流异常 肺氧合指标异常等 等方面将发挥重要作用 2 CVP RAP 见前负荷相关参数 3 PAWP LAP 见前负荷相关参数 5 全身氧供需平衡参数 1 混合静脉血氧饱和度 SvO2 混合静脉血氧饱和度是衡量机体氧供需平衡的综合指标 其正常值范 围为 60 80 其结果由以下公式计算 SvO2 SaO2 VO2 CO 1 34 Hb 因此 SvO2的影响因素包括 SaO2 CO Hb 和 VO2 即使 SvO2正常 也存在以下异常情况 I 不能足以说明机体各个器官已经获得良好的氧供 II 在有些特殊情况下 如严重感染 多器官功能衰竭等 周围 组织血液灌注不良 而组织氧摄取量低 尽管氧供不变或减少 SvO2不变或升 高 这些情况可通过监测血乳酸和胃粘膜 pHi 加以鉴别 SvO2受 CO Hb SaO2 及 VO2四个因素影响 其改变与 CO 改变相一致 如果其它三个因素相当恒定 特别是麻醉状态下代谢降低 VO2减少可忽略不计 故可用 SvO2追踪 CO 的变化 但在麻醉恢复期 由于麻醉剂和肌松剂作用逐渐 消失 病人寒战时 VO2可增加 400 应予以注意 SvO2读数及其临床解释见表 1 SvOSvO2 2的临床解释的临床解释 SvOSvO2 2 原因原因 临床解释临床解释 80 90 氧供增加 SaO2 FiO2 低温 麻醉 肌松剂 氧耗减少 VO2 感染性休克血管扩张 导管移位 血流动力学 CO 60 80 氧供正常 组织灌注满意 氧耗正常 CO 充足 30 60 氧供减少 SaO2 贫血 气道梗阻 气管内吸痰 高热 寒战 氧耗增加 VO2 体位 疼痛 心包填塞性心源 性休克 张力性气胸 血流动力学不稳定 CO 心律失常 休克 高 PEEP 血管收缩 上述四个组分中任何一个改变 都能引起 SvO2读数改变 当机体的氧供与 氧需平衡受到威胁时 机体的代偿机制开始运转 人体试图通过代偿机制消除 不良的影响 使得氧供与氧需平衡关系得以恢复 I 首先增加心输出量 这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应 通过增快心率实现心输出量增加 健康人的心输出量可增加 3 倍 II 增加氧摄取率 组织从动脉血液中提取更多的氧 这将导致静脉血液中回输的氧降低 因此会观察到 SvO2读数降 低 III 血流量转流 血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域 监测不到这种临床变化 就不能发现最早的病变警告信号 2 氧供 DO2 需血气结果 指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总量 受呼吸 循环和血液 系统影响 它有心输出量 CO 和动脉血氧含量 CaO2 的乘积表示 当机体出 现全身氧供需平衡紊乱时 如果 VO2不变 则可通过分析导致 DO2下降的各个因 素进行诊断 如大出血或严重低血容量时 造成 DO2下降的因素包括 SV 和 Hb 机体通过加快心率实现将 DO2维持在临界水平以上 当不能维持在临界水平以 上时 机体即处于失代偿状态 全身可出现由于氧供需平衡紊乱导致的组织无 氧代谢发生 甚至脏器功能衰竭 借助 PAC 导管获得的 CO 以及血气结果 可以 对危重病人 DO2进行实时监测 DO2 CO CaO2 10 HR SV Hb SaO2 1 36 忽略溶解氧量 CaO2 Hb 1 36ml g SaO2 Hb 0 003ml mmHg PaO2 DO2的正常范围为 600 1000ml min 麻醉期间 DO2的临界值为 330ml min m2或 7 8ml kg min 3 氧耗 VO2 需血气结果 单位时间内组织细胞实际消耗的氧量 代表全身氧利用的情况 并不 代表对氧的实际需要量 CvO2代表组织代谢后循环血液中剩余的氧 通过 PAC 导管测定的 CO 以及动脉 混合静脉血血气 即可实现对 VO2的实时监测 VO2 DaO2 DvO2 CO CaO2 CO CvO2 10 VO2的正常值范围 200 250ml min m2 VO2I 氧耗指数 正常值范围 100 125ml min m2 机体处于不同状态下的氧耗不同 发热时 体温每升高 10C VO2升高 10 寒战可以引起病人氧耗量成倍增加 50 100 严重感染时 VO2上升 50 100 麻醉下 VO2下降 15 二 整体化血流动力学信息的解释 1 基于 PAC 数据的急性右心功能衰竭诊断 借助 PAC 导管可以对急性右心衰竭进行诊断 其整体化血流动力学数 据表现为 CVP RAP 明显增加 RVEF 值降低 240Dyn s 1 cm 5或在正常范围 RVEDVI 显著增加 SVI 显著降低 气道压 力 PAW 正常 CCI 正常或偏低 取决于代偿状态 氧合指数 PaO2 FiO2 显 著降低 死腔通气 DO2降低 VO2增加 应激反应系统激活 2 基于 PAC 数据的急性左心功能衰竭诊断 借助 PAC 可以很好地诊断急性左心功能衰竭 其整体化血流动力学数 据特征表现为 MAP 正常或偏低 SVI 显著下降 HR 明显增快 PAWP 显著升高 PAW 明显上升 氧合指数 PaO2 FiO2 显著下降 PVRI SVRI 显著升高 全身应 激反应 肺淤血 RVEDVI 增加或正常 DO2降低 VO2增加 应激反应系统激 活 3 基于 PAC 数据的感染性休克诊断 感染性休克典型的整体化血流动力学数据特征表现为 MAP 正常或偏 低 SVRI 显著下降 PVRI 正常或升高 特别是合并 ARDS 时 SVI CCI 显著增 加 氧合指数 PaO2 FiO2 显著下降 PAW 升高 RVEDVI 显著升高 PAWP CVP 升 高 DO2增加 而 VO2低于正常水平 细胞病理性损害 氧摄取率降低 4 基于 PAC 数据的出血性休克诊断 出血性休克典型的整体化血流动力学数据特征表现为 MAP 正常或偏 高 失代偿状态时动脉收缩压可低于 90mmHg SVRI 显著增加 SVI 显著降低 CCI 正常或降低 取决于出血程度和代偿状态 心率 HR 明显增快 氧合指 数可正常 PAW 正常 RVEDVI 明显降低 RVEF 正常 PAWP CVP 均降低 MPAP 增加 DO2正常或降低 取决于机体代偿和出血程度 VO2增加 应激反应结果 4 基于 PAC 数据的急性肺栓塞诊断 急性肺栓塞的整体化血流动力学特征表现为 MPAP 显著增加 PVRI 显著增加 RVEF 明显下降 RVEDVI 显著增加 HR 明显增快 CVP RAP 明显增 高 PAWP 降低 SVI CCI 显著降低 SVRI 正常或升高 机体应激性代偿 PAW 正常 DO2明显降低 VO2增加 机体应激反应 四 四 PACPAC 的临床效能的临床效能 最近出版的临床研究 所提供的信息没有涉及 PAC 监测的有效性和并发症 证据 证据方面所存在的差异主要集中在一下几个方面 第一 所涉猎 PAC 监 测的外科种类研究仅限于一些亚专科手术 如心脏外科 腹主动脉重建和神经 外科 第二 所有可用的研究普遍由于设计缺陷以及缺乏统计效力而不能表明 其益处 尽管需要确定其益处的随机 对照试验 已经发表了一些研究结果 但仍未能解决这一问题 部分是由于不适当的资料收集和设计瑕疵 第三 没 有进行随机设计的研究普遍没能控制病例混杂和医生训练水平的差异 由此而 不能推广到常用的临床情况 由于证据缺乏 基于最近可用数据 在 PAC 有效性和安全性方面难于得出 有意义的结论 总体上 证据建议 在低危病人常规使用 PAC 不会降低死亡率 和住院时间 在一些临床情况 方法本身的危险超过了其益处 证据并没有排 除 PAC 能够改善特定临床情况下病人转归的可能性 尽管至今没有得出肯定性 结论 但那些使用或要求使用 PAC 监测的病人亚群真正从干预中获益 临床经验提示 对特定病人行 PAC 监测能降低围术期并发症的发生率 其 机制主要通过迅速获得危重病人的血流动力学数据 获得特定适应症和临床情 形下病人的 PAC 数据 并且基于血流动力学状态进行准确解释和适当治疗 通 过减少心脏并发症 如心肌缺血 充血性心力衰竭 心律失常 肾功能不全 脑损伤和肺部并发症 达到降低围术期死亡率和并发疾病的目标 另外 在特 定病例和临床情况 使用 PAC 可降低住院和 ICU 驻留时间 增强术后功能状态 以及通过优化体液治疗减少输血的需求 在特定产科病人 使用 PAC 可减少母 体和新生儿的并发疾病和死亡率 尽管放置了 PAC 但这些益处并未在每个外科病人显现 迅速获得 PAC 数 据可以对遭遇血流动力学紊乱 并要求即刻及准确作出判断并进行体液和药物 治疗的一些病人 PAC 的放置可达到预处理的效果 这类病人的确切比例和 PAC 受益的程度并不确定 但依赖临床判断或替代装置 如中心静脉压监测 却不 合适 经食道超声心动图 TEE 尽管能提供类似和重要的辅助信息 但临床 并不可用或不可行 在并发症发生后 由于 PAC 放置延迟会使特定病人遭遇危 险 并且会增加置管的并发症 在匆忙条件下 行急诊置管会增加血管损伤和 导管相关脓毒血症的危险 前瞻性研究发现 在手术室行 PAC 操作时 导管相 关脓毒血症的相对危险为 2 1 众多研究表明 在评价合并症病人血流动力学状态方面 PAC 数据比临床 评估更为准确 对术后病人 对于不能即刻观察术后病人的医生 PAC 数据和 受训护士可以通过迅速提供病人准确的血流动力学信息给不在床旁的医生 达 到快速交流的目的 这有助于医生根据提供的准确生理学状态信息即刻作出治 疗决定 将研究所见推广到临床实践中常常有限 例如 有经验临床医生的转归明 显不同于发表的数据 因为临床研究下的 PAC 置管常常是在干预非标准化或者 根据议定书实施或在在早些时候使用非标准化技术和材料的情况下进行的 专 家们相信 经验和理解是 PAC 导管效能的主要决定因素 有经验的 PAC 使用者 由于他们在 PAC 数据解释 即刻制定合理治疗方案以及安全实施 PAC 置管和管 理方面的熟练技术 而能取得较好的转归和最低的并发症 对护士的训练以及 参与 PAC 监测数据分析也会影响 PAC 使用的转归 相左的证据也表明 PAC 置管会导致严重和潜在致命性并发症 因此 将 PAC 插管作为外科病人的常规监测并不适当 应该将其使用限制在导管所获益 处超过潜在危险的病人 客观并发症发生率并不确定 部分是因为设计和并发 症研究结果方面的差异 而且报道的仅仅一部分并发症与 PAC 有关 严重的并 发症在 CVP 监测方面也可遇到 已经发表的特定并发症发生率主要基于早年研 究 不能反映最近进展 例如静脉血栓最近由于预防性使用肝素和肝素化导管 而得到降低 关于 PAC 的临床应用和效能 专家门普遍相信 在进行由于血流动力学改 变导致并发症的外科特定病人 如心脏外科 主动脉重建 或者以前存在危险 因素并可能会遭受外科治疗期间血流动力学紊乱的病人 如晚期心肺疾病 PAC 的危险是适当和必要的 血流动力学危险水平应该以三项相关参数的函数 进行评