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呼吸衰竭 Respiratoryfailure 1 呼吸衰竭 定义 definition 是指各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 二氧化碳潴留 从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症 明确诊断有赖于血气分析 2 呼吸衰竭血气诊断标准 在海平面 静息状态 呼吸空气状态下动脉血氧分压PaO2 60mmHg或伴有二氧化碳分压PaCO2 50mmHg 须除外心源性及高原性因素 3 神经肌肉疾患 胸廓胸膜病变 肺血管疾病 肺组织病变 气道阻塞性病变 一 呼吸衰竭的病因 呼吸衰竭的病因 4 一 气道阻塞性病变气管支气管痉挛 炎症 肿瘤 异物通气不足 气体分布不均匀PaO2 PaCO2 二 肺组织病变肺炎 重症肺结核 肺气肿 肺间质病 ARDS肺泡减少 有效弥散面积 V Q失调PaO2 或 和PaCO2 5 三 肺血管疾病肺栓塞 肺血管炎V Q失调PaO2 四 胸廓病变气胸 胸腔积液 外伤通气减少PaO2 PaCO2 五 神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患脑血管病变 脑炎 脊髓灰质炎等呼吸中枢抑制 呼吸动力下降通气不足PaO2 PaCO2 6 二 呼吸衰竭的分类 急性呼吸衰竭1 按发病急缓慢性呼吸衰竭 型呼吸衰竭2 按动脉血气 型呼吸衰竭肺衰竭 低氧血症 3 按发病机制泵衰竭 低氧伴高碳酸血症 7 三 呼吸衰竭的发病机制 低氧 高碳酸血症的发生机制 肺泡通气不足弥散障碍V Q比例失调肺内动 静脉解剖分流机体氧耗增加 8 一 肺泡通气不足 正常人肺泡通气量4L min 9 二 弥散障碍 主要影响氧的交换 肺气肿肺泡破坏肺泡膜弥散面积广泛肺组织破坏纤维化间质肺水肿肺泡渗出物增多 肺泡膜厚度肺泡膜通透性 气体弥散能力 低氧血症 10 气体弥散速度主要取决于 气体分压差 气体弥散系数 血液与肺泡接触的时间 肺泡膜弥散面积 厚度 通透性 11 三 通气 血流 V Q 比例失调 正常肺泡通气4升 min 心排血量5升 min保持V Q 0 8 肺可获得最大换气效率 12 13 COPD 肺气肿V Q失调机理 肺气肿 肺泡壁破坏 融合血管床面积减少肺泡充气过度毛细血管受压毛细血管炎管壁增厚 闭塞 血流灌注不足V Q 0 8无效通气 死腔通气 部分肺区 气道阻塞肺泡陷闭 通气不足V Q 0 8相当于A V分流 V Q失调 缺氧PaO2 PaCO2上升不明显甚至下降COPD晚期 肺泡壁严重破坏超过50 PaCO2 14 四 肺内动 静脉解剖分流增加 肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉 导致PaO2 实际上是V Q比例失调的特例 15 五 氧耗量 氧耗量增加是呼吸功能不全时加重缺氧的原因之一 发热寒颤抽搐呼吸困难 机体耗氧量 缺氧加重 16 总结 各型呼衰的主要病理生理学基础 型呼衰 V Q比例失调 主要 肺内动 静脉分流弥散障碍 型呼衰 有效肺泡通气不足 主要 V Q比例失调 17 四 缺O2和CO2潴留对机体器官功能的影响 1 对心脏 循环的影响2 对呼吸的影响3 对肝肾和造血系统影响4 对中枢神经的影响5 对酸碱平衡和电解质的影响 18 缺氧 H 血管内皮损伤 血管通透性 脑间质水肿 颅内高压 血管受压 缺血缺O2 恶性循环 脑疝形成 缺氧 红细胞ATP生成 Na K 泵障碍 细胞内Na H2O 脑细胞水肿 一 缺O2和CO2潴留对中枢神经的影响 抑制性神经递质 氨基丁酸 生成 中枢NS功能紊乱 19 二 缺O2对心血管 循环的影响 20 三 对呼吸的影响 21 四 对肝肾和造血系统的影响 缺氧 刺激肾小球旁细胞RBC生成素骨髓造血RBC 缺氧 肾小球滤过率减低 消化道溃疡与出血 肝细胞水肿 变性 坏死 少尿或无尿 肾功能不全 肝功能异常 转氨酶 PaCO2 肾血管扩张 尿量 PaCO2 65mmHg pH 肾血管痉挛 尿量 HCO3 Na 再吸收 22 23 PaO2 三羧酸循环 氧化磷酸化过程抑制 产生能量不足 乳酸 无机磷 K 出 Na H 进 细胞内酸中毒 低钾血症 代酸 急性CO2潴留 HCO3 H2CO3 pH 呼酸 低血压 心律失常 心脏停搏 五 对酸碱平衡和电解质的影响 24 五 临床表现 一 呼吸困难呼吸不畅 费劲 三凹征阳性 点头或抬肩呼吸 呼气延长呼吸频率 节律 幅度改变 出现潮式呼吸 呼吸间停或抽泣样呼吸 25 二 发绀皮肤 粘膜紫绀 以口唇 指甲明显 SaO2 90 血中还原血红蛋白 5g 缺氧不一定有紫绀 紫绀不一定缺氧 中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致周围性发绀 末梢循环障碍 26 缺O2 PaO2 60mmHg注意力不集中 智力和视力轻度减退PaO2 40 50mmHg头痛 不安 定向与记忆力障碍 精神错乱 嗜睡PaO2 30mmHg神智丧失 昏迷PaO2 20mmHg不可逆转的脑细胞损伤 三 精神 神经症状肺性脑病 27 CO2潴留 轻度皮层下刺激加强 中枢兴奋重度脑脊液 H 影响脑细胞代谢 兴奋性 头痛 头晕 烦躁不安 言语不清 精神错乱 扑翼震颤 嗜睡 昏迷 抽搐 28 四 循环系统症状早期心血管中枢及交感N兴奋儿茶酚胺心率快 心输出量皮肤 内脏血管收缩晚期心率 血压末梢循环衰竭肺小动脉痉挛肺A压肺心病右心衰 血压脉洪大 29 五 消化道及泌尿系统症状 缺O2CO2 水肿 糜烂胃游离酸 皮质激素 茶碱类药物刺激 应激溃疡出血 少尿或无尿 肾功能不全 肝功能异常 转氨酶 30 六 诊断 呼吸衰竭诊断依据 1 有慢性支气管 肺疾病或胸廓疾病史2 有缺O2 CO2潴留临床表现3 血气改变 PaO2 60mmHg伴或不伴PaCO2 50mmHg 31 一 PaO2物理溶解于血液中O2分子所产生的压力 二 SaO2单位血红蛋白的含氧百分数 正常值 97 三 PaCO2物理溶解于血液中CO2分子所产生的压力 正常35 45mmHg 四 pH值正常血液中氢离子浓度的负对数 正常7 35 7 45代偿性呼吸性酸中毒 PaCO2 pH 7 35失偿性呼吸性酸中毒 PaCO2 pH 7 35 几个概念 32 肺性脑病诊断1 呼衰基础上出现精神神经症状2 排除电解质紊乱 酸碱失衡 脑血管意外等 33 七 治疗 原则 保持呼吸道通畅改善缺氧 纠正CO2潴留和代谢功能紊乱防治多器官功能损害积极治疗基础疾病和诱发因素 34 一 保持呼吸道通畅 最基本 最重要的治疗措施 35 二 氧疗 原则 保证PaO2 60mmHg或SaO2 90 的前提下 尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧给氧浓度 50 低浓度吸氧给氧浓度 35 36 型呼衰V Q失调 弥散障碍 氧耗量增加 提高给氧浓度可纠正缺氧A V样分流 30 FiO2 50 不能纠正 型呼衰 通气功能障碍原则 低浓度给氧 37 氧疗方法 鼻导管 鼻塞 面罩 提倡慢性 型呼衰患者长期家庭氧疗 1 2L min 10h d 38 吸氧装置鼻导管或鼻塞 优点 简单 方便 不影响咳嗽 进食缺点 氧浓度不恒定 高流量刺激局部鼻粘膜 FiO2 21 4X氧流量 L 分 面罩 简单面罩 Venturi面罩优缺点 39 三 增加通气量 改善二氧化碳潴留 1 合理使用呼吸兴奋剂呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢潮气量 氧耗量 CO2生成 40 呼吸兴奋剂使用原则 必须保持气道通畅 频繁抽搐者禁用患者呼吸肌功能正常不可突然停药效果好 中枢抑制 通气不足效果差 换气功能障碍常用药物 尼可剂米 可拉明 山梗菜碱 洛贝林 41 2 机械通气机械通气属于呼吸支持技术 通过改善通气 改善换气及减少呼吸功耗 达到改善缺氧 纠正二氧化碳潴留的目的 a 神清合作 血流动力学稳定 不需气道保护 无鼻面部创伤 能耐受面罩无创通气b 病情重不能配合 昏迷 呼吸不规则 呼吸道分泌物多且咳嗽 吞咽反射消失人工气道c 需长期机械通气气管切开 42 机械通气应用指征 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 临床最直接指标 RR 35 40次 分或 6 8次 分 PaO2 50mmHg 尤其是吸氧后仍 50mmHg PaCO2进行性升高 PH动态下降 7 25 特别是 7 2 43 机械通气并发症 通气过度呼碱通气不足加重呼酸和低氧血症血压下降 心输出量下降 脉搏快气压伤VAP 44 机械通气相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大泡 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 45 机械通气临床应用 上述指征作参考 动态观察 如病情进行性恶化 应尽早上机 在出现致命性通气和氧合障碍时 机器通气无绝对禁忌症 撤机的可能性 社会和经济因素 46 四 酸碱平衡及电解质紊乱的治疗 1 呼吸性酸中毒最常见失衡类型治疗 改善通气 不宜补碱2 呼酸 代酸低O2血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量 适量补碱 pH 7 25 3 呼酸 代