血液透析低血压

血液透析低血压 低血压 hypotension 是维持性血液透析 HD 患者在透析过程中出现的常见并发症之 一 对患者的生存率有明显影响 严重的低血压可以诱发心律失常 因此也是导致患者死亡 的主要原因之一 尽管血液透析技术已有日新月异的发展 但透析中低血压的发生率并没 有明显下降 本节就其发生机制及研究进展作一阐述 透析过程中的低血压分为发作性低血压 episode hypotension EH 和慢性持续性低血 压 sustained hypotension SH 前者定义为患者基础血压正常或增高 在透析过程中收缩压下降 30 mmHg 或平均动脉压 MAP 100 mmHg 发生率为 30 40 后者常发生于透 析多年的患者 在透析过程中收缩压通常不超过 100 mmHg 发生率为 5 10 发病机制 1 有效血容量减少 1 有效血容量的减少 这是血液透析中低血压最常见的原因 导致有效血容量的减 少主要有以下因素 透析中脱水过多 透析患者都有干体重 脱水后体重低于干体重就 会产生低血压 在临床中 透析间期体重增加过多者屡见不鲜 约 52 7 患者超过了干体 重 5 研究证明 透析低血压发生率随超滤量的增加而增加 两者存在明显正相关 故应 配合透析管理 指导患者控制饮食 使透析间期体重增长低于干体重 4 另外 精确计算 超滤脱水量 防止误设超滤 控制每小时超滤量不超过患者体重 1 采用容量控制型血透 机 使超滤后体重不低于干体重 除水速度过快 或血泵速度过快 血液迅速进入体外循 环 使得循环容量降低 导致低血压 肌酐 尿素氮等物质被清除 血浆渗透压迅速下降 与血管外液形成一个渗透浓度 驱使水分移向组织间隙或细胞内 使得有效血容量减少 导致血压下降 2 左室舒张功能不良 LVDD HD 患者中大约 70 有左室肥大 LVH 研究证实 LVH 与 LVDD 有密切关系 LVH 限制心室充盈 使左室舒张容积下降 导致心输出量显著 降低 LVDD 使静脉回流受阻 降低患者对超滤耐受性 而且 在这种情况下 心率增加不能 代偿心室充盈的减少 搏出量降低 导致血容量减少 据报道 超声心动图证实 有左室舒 张功能减退 舒张期充盈差的患者 低血压的发生率是超声心动图正常者的 8 倍 故危重 心血管不平衡者采取先单纯超滤或者序贯透析 必要时改血滤后稀释或连续性肾替代疗 法作为过渡 3 血浆再充盈 PRR HD 期间血浆再充盈对于心血管稳定性的维持至关重要 它的 程度决定神经体液的代偿情况 超滤率 UF 和透析液钠浓度是 PRR 的主要决定因素 有学 者研究证实 UF 量一定的情况下 容量排空患者血管内血容量 IVV 比容量正常或高容量者 显著降低 另外 UF 与再充盈之间的平衡对 IVV 有重要影响 另外 透析液钠浓度也被认为 是影响血浆再充盈的重要因素 低钠透析可使血浆渗透压降低 增加了心血管系统的不稳 定性和使循环血容量的再充盈下降 高钠透析可以改善再充盈 但是高钠透析增加血浆钠 浓度 后者引起口渴感和透析间期体重明显增加 有学者主张使用高 低透析液钠梯度超 滤法 即在透析开始用高钠浓度透析液 150 mmol L 在透析过程中定时定量稳步减少钠离 子浓度 在透析结束时 减到 135 140 mmol L 如此对于血浆渗透压稳定 血管再充盈和血压维持起 到很好稳定作用 见表 2 4 表 2 4 血浆再充盈的相关因素 病理生理机制 原因 间隙容量排空 干体重计算错误 血浆晶体渗透压降低 透析液钠浓度低于血浆钠浓度 血浆胶体渗透压降低 低白蛋白血症 毛细血管静脉压增加 充血性心力衰竭 2 透析液及其温度 1 透析液 透析的作用之一就是排除钠 为了保持透析患者的钠平衡 需要透析液中 钠略低于正常的血液钠值 由于膜内外钠浓度存在差异 钠就从体内渗入到透析液中 但如 果透析液中钠过低 4 kg 或增重 5 体重 的 CRF 患者各 6 名 采用双盲试验观察这 12 名 CRF 患者对 37 HD 和 35 HD 的反应 结果显示 37 HD 过程中 受试患者卧位血压波动较大 P O 01 HD 过程中的第 1 2 3 小时的血压比在 35 HD 者显著降低 P 0 05 37 HD 结 束后的卧位和直立位血压显著降低 P 0 02 37 HD 过程中发生 18 人次低血压 接受 35 HD 的 CRF 患者则表现出良好的血流动力学稳定性 35 HD 过程中 TPR 显著增加 P 0 01 血压平稳 未出现低血压的症状和体征 血浆去甲肾上腺素水平显著增加 P 0 001 Jost 认为低温透析有益于保护 HD 时的血流动力学稳定 6 透析中避免进食 有低血压倾向的患者 在 HD 前或 HD 中 应尽量避免进食和饮用 含糖饮料 7 加强肌肉运动 在 HD 后出现直立性低血压的患者 考虑与下肢肌肉松弛无力 顺 应性过大和静脉淤滞有关 加强下肢肌肉紧张性的练习可能有助于其在直立或坐位时保持 静脉回流 8 纠正贫血改善营养 基因重组人促红细胞生成素可以有效地纠正贫血 改善心功能 状态 加强营养 增加蛋白质 必需氨基酸及维生素的摄入量以保证心肌营养 改善心肌功 能增加对 HD 的耐受性 9 选择生物相容性好的透析膜 透析器膜的生物相容性对血液透析低血压的影响须 进一步研究 尚未见血液滤过 血液透析滤过比 HD 更有益于预防或减少血液透析低血压的 发生率 10 透析前使用肾上腺素能激动剂 透析前口服米多君 管通 可预防透析低血压的 发生 11 使用容量监测器 12 应用具有超滤控制器的透析机 应急处理 1 立即置患者于 Trendelenburg 体位 如呼吸功能允许 2 快速静