老年人常见足踝疾病诊治

北京大学人民医院关节病诊疗研究中心北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 林剑浩林剑浩 写在课前的话写在课前的话 足部解剖结构复杂 有 26 块骨 33 个关节 百条韧带和肌肉 主要功能是负重 并 推动身体向前移动 据统计人每天行走约 8000 10000 步 老年后双脚会发生一系列退行性 改变 因此老年人足踝疾病在临床十分常见 但较多骨科医生缺乏对其规范化诊治的培训 本次课程就老年人常见足踝疾病诊治的相关内容进行介绍 一 足和踝的解剖与功能一 足和踝的解剖与功能 足踝疾病是常见疾病 但我国专门从事足踝疾病方面的专业医生极少 医院也无专业 足踝科室 极易造成漏诊和误诊 一 足踝解剖 一 足踝解剖 足是非常复杂的器官 髋关节 膝关节等由 2 3 块骨组成 而足由 26 块骨加两块 籽骨 第一趾骨下 组成 1 按功能分类 1 前足 前足包括 5 块趾骨和 14 块趾骨 主要功能为屈伸 负责行走时推进身体重心向前 移动 2 中足 中足主要由 5 块跗骨组成 包括头骨 3 块楔骨 舟骨 5 骨间两两相连 构成 5 个关节 活动度小 功能主要是维持稳定性 3 后足 后足由跟骨和距骨组成 主要是构成足的两大关节 踝关节和距下关节 2 动力系统 在熟记 26 块骨的名称 外形 解剖功能外 还应了解其动力系统 动力系统主要由 两部分肌肉组成 内在小肌肉和跨关节长肌肉 上图左为踝关节内侧面 主要有 3 个肌腱跨过内踝后方 分别是胫后肌 拇长屈肌 腱和指长屈肌腱 其作用主要是活动踝关节 活动跖趾关节屈曲伸直 及稳定踝关节 上 图右为踝关节外侧 熟悉相关肌腱的位置及功能 对于治疗踝关节疾病有重要意义 如面临踝关节损害 关节不稳时 可能需要肌腱转移进行替代治疗 此时需要掌握肌腱各自的功能及其在整体 行走过程中所担当的角色 二 足踝功能 二 足踝功能 足踝的功能主要包括缓冲下肢冲击力 适应各种地面 推进身体重心前进 首先足踝位于身体最低端 因此任何下肢行走或跑步 跳跃时 身体所遭受的冲击力 首先由足踝向上传达 足踝主要缓冲下肢应力 第二足踝本身具有很多小关节 能够通过各关节间功能上的协调 适应各种高低不平 的地面或坡度 第三 行走时身体向前 踝关节通过脚后跟把重心从足弓一直前移至拇趾 使身体向 前推进 推进过程是小关节 各关节的配合 脚部改变具体会对身体造成什么影响 二 常见老年足踝问题二 常见老年足踝问题 足踝很重要 只要行走都会涉及足踝 随着年龄增大 小关节更加容易损 伤 常见老年足踝疾病包括各种跟痛症 前足痛 踝关节疼痛 麻木 烧灼等感 觉异常 关节肿胀等 即疼痛 神经感觉异常和关节肿胀 一 跟痛症 一 跟痛症 跟痛症可分为跟跖侧疼痛和跟后部疼痛 跟跖侧疼痛位于跟骨跖侧 足底靠内 跟后 部疼痛为跟腱部疼痛 位于跟骨后 1 病因 跟跖侧疼痛可由跖腱膜炎 跟下脂肪垫炎 附管综合征 跟骨疲劳骨折等原因引起 跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎 跟腱炎 踝管综合征 疲劳骨折及跖底神经卡压症等原 因引起 引起跟后部疼痛的原因不包括 引起跟后部疼痛的原因不包括 A 跟腱滑囊炎 B 跖底神经卡压症 C 跟腱炎 D 跖腱膜炎 正确答案 正确答案 D D 解析 跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎 跟腱炎 踝管综合征 疲劳骨折及跖底神经卡压 症等原因引起 跖腱膜炎主要引起跟跖侧疼痛 因此选 D 2 足底跖腱膜炎 1 病因 跖腱膜炎的确切原因还不十分清楚 可能与步行跖趾关节背伸 跟骨内侧结节疲劳骨 折 跖腱膜附着部骨膜炎 趾短屈肌止点炎症 中老年女性 肥胖等有关 与骨刺关系不 大 正常走路时足呈弓形 跖腱膜起稳定足弓的作用 随年纪增大或由于过度疲劳 长时 间行走时不断牵扯跖腱膜 将应力转移至跖腱膜在跟骨的附着处 该处 力量薄弱 容易损伤 反复牵拉可导致跖腱膜起点不发生小撕裂伤 引 起炎症水肿 最终导致疼痛 另外由于跖腱膜位于跟骨内侧结节 部分 患者长距离行走后跖腱膜本身无异常改变 但该结节发生疲劳骨折 出 现水肿炎症 骨折修复时产生骨刺 从而影响跖腱膜的附着 引起疼痛 随年龄增长 足部的肌腱和韧带发生退变 而退变的韧带不能耐受正常的日常生活 也可 引起跖腱膜炎 临床诊断时常会混淆骨刺与跖腱膜炎 以骨刺引起的跖腱膜炎 骨刺的位置在 X 线 常与跖腱膜的跟骨附着部位重合 而实际两者间尚有一段距离 因此骨刺与跖腱膜是否存 在直接的关系尚不确定 2 临床表现 跖腱膜炎的病因虽然尚不明确 但其共同的临床表现为跟骨内侧结节 跖腱膜起点处 压痛 起步痛 持续走路后缓解 但静息后活动疼痛 拇指主动背伸 牵拉跖腱膜 可加 重疼痛 3 治疗 跖腱膜炎是临床常见疾病 90 的患者非手术治疗有效 部分患者可自愈 少数患 者可反复数年 物理治疗主要包括冰敷和牵拉锻炼 其他如纠正足部力线不正 支撑性足 垫 跟骨垫 夜间夹板 石膏托固定等 药物治疗主要是非甾体类抗炎药物 局部封闭 等 部分由于跟腱挛缩所致的筋膜炎引起的跖痛症 可以通过如图的牵拉方法 用手握脚 前足背伸 牵拉跖腱膜 放置跟腱挛缩 坚持每天进行锻炼可以有效减轻跖腱膜炎患者的 疼痛 平足患者因脚弓塌陷引起的跖腱膜牵拉可通过使用支撑性足垫 足弓垫 将足垫起 以减轻跖腱膜张力 也可根据患者足部力线不正的的具体情况制作跟骨垫来进行调整 对于部分患者在夜间休息时采取背伸位 使用石膏或支架 固定踝 关节 5 10 背伸 来放置跖腱膜夜间挛缩 采用这种治疗方式 患者 晨起可无疼痛 对于剧烈疼痛的 患者可采用石膏管形踝关节制动 保持 2 4 周 大部分患者可治愈 3 跗骨综合征 足部结构复杂 许多肌腱 神经会通过凹凸不平的骨表面到达其相应 位置 行进过程当中 会经过很多的骨隧道 或者韧带跟骨形成的隧道 如果隧道有肿 胀 骨折 骨刺等会导致隧道内容物增加而产生高压 压迫神经 出现卡压综合征 右图为内 踝 可见胫后神经 其第二分支为足底外侧神经 足底外侧神经从内侧经足底延伸至外侧 转折处易受韧带压迫 出现足底外侧神经卡压综合症 导致患者出现疼痛表现 需与跖腱 膜炎区别 区别要点在于首先要熟知神经走向 脚的解剖 另外要理解神经卡压的症状 1 临床表现 跗管综合征是指胫后神经及其分支被卡压 常隐匿起病 主要表现为跟后区到中跗关 节烧灼痛 甚至睡眠中痛醒 由于内侧神经卡压 在活动负重时疼痛可加剧 部分病情严 重患者可出现足底痛觉减退 肌肉萎缩 2 诊断 如右图所示 体检时嘱患者前足背伸 增加其隧道压力 激发神经卡压症状 诱发踝 管区 Tinel 征 图示蓝色标记可触及肿块 叩击可引发近远端放射痛 肌电图有助于诊断 MRI 可发现神经的病理改变 3 治疗 对于有明确肿物的患者采取手术治疗 其他患者采用保守治疗 保守治疗 3 6 个月 无效的 可采用手术减压 松解的方法 4 跟腱及其周围炎 常见的跟腱及其周围炎包括止点性跟腱炎 非止点性跟腱炎 跟腱周围炎 跟腱周围 滑囊炎 右图黄色为胫后神经 可见其中一支分叉越过跖底 跨至外侧 即足底外侧神经 后 部两块蓝色区为滑囊 中间为跟腱 滑囊 跟腱出现炎症可引起足底疼痛 上图患者跟骨可见骨刺样凸起 跟腱末端炎为临床常见疾病 止点性跟腱炎运动员多 见 可能的原因是运动准备不足 突然运动量改变 经常在不平整或坡度大的地面行走 跟腱异常 反复的应力作用而引起的微小撕裂伤 典型病例如刘翔 由于反复劳损及运动 性损伤而引起 现在 部分老年妇女也出现同样的问题 可能的原因是平时锻炼少 造成 跟腱力学特性衰退 在损伤的基础上诱发跟腱炎 止点性跟腱炎多伴随其他结构的改变 如骨刺 滑囊炎等 上图为双足核磁对比 右图可见跟腱增粗 跟腱内可见散在灰色阴影 提示跟腱损伤 1 病因及表现 跟腱遭受过度应力 反复微小损伤 体重肥胖 老年女性肌腱有退变 足部力线异常 是引起跟腱及其周围炎的主要原因 跟腱及其周围炎主要表现为跟后部 跟腱止点或附近压痛 肿胀 2 治疗 RICE Rest 限制负重 使用支具 带护踝减轻肿胀 稳定关节 Ice 不要直接接触皮肤 一次使用时间不超过 20 分钟以免冻伤 Compression 弹力绷带可减轻肿胀 Elevate 抬高患肢 非甾体类抗炎药 支具 矫形鞋 垫高鞋跟 垫高鞋跟可缓解跟腱张力 穿软帮写可减轻周围对跟腱 的压迫 必要时可行手术治疗 二 前足痛 二 前足痛 前足痛分为急性疼痛和慢性疼痛 急性疼痛包括跖骨骨折和痛风 慢性疼痛包括应力 性骨折和转移性跖痛征 临床以慢性疼痛常见 1 第 5 跖骨骨折 第 5 跖骨骨折包括撕脱性骨折和 Jones 骨折 撕脱性骨折临床最为常见 治疗主要 采用制动 保守方法 Jones 骨折多横行 主要发生在干骺连接部 此处血供差 不易生 长 上图左为撕脱性骨折 右为 Jones 骨折 2 痛风 痛风为嘌呤代谢疾病 多见于男性 酗酒生活史可诱发痛风 多见于第一跖趾关节 表现为急性关节炎 局部红肿热痛 一周内可自行缓解 确诊主要依靠关节内检出尿酸晶体 及骨质有侵蚀 治疗主要是保守治疗 常用药物包括秋水仙碱和 NSAIDs 也可采用关节腔封闭治疗 关于痛风的说法不正确的是 关于痛风的说法不正确的是 A 多见于男性 B 多见于第二跖趾关节 C 关节内检出尿酸晶体可确 诊 D 酗酒生活史可诱发痛风 正确答案 正确答案 B B 解析 痛风为嘌呤代谢疾病 多见于男性 酗酒生活史可诱发痛风 多见于第一跖趾 关节 表现为急性关节炎 确诊主要依靠关节内检出尿酸晶体 及骨质有侵蚀 因此选 B 3 前跖痛 跖骨头疼痛常见于第二 三跖骨头 跖骨头下方可见胼胝增生 可由创伤 炎症 足 部畸形等多种原因引起 足部畸形如拇外翻 拇指外翻患者行走时爬地不良 身体向前推 进作用差 该功能即转嫁给第 2 5 跖趾关节 正常 2 5 跖趾关节非主要负重关节 而拇 外翻必然导致跖骨头的疼痛 拇外翻为的手术方式多样 说明尚无明确有效的治疗方法 前足痛很大一部分原因由拇外翻造成 要彻底治疗前足痛 需矫正拇外翻 三 踝关节疼痛 三 踝关节疼痛 急性踝关节扭伤 未及时有效的治疗 导致软骨剥脱 从而继发慢性踝关节疼痛 是 慢性踝关节疼痛最常见的原因 急性踝关节扭伤有 6 5 的患者可出现软骨剥脱 踝关节内软骨缺损可出现出现关节 肿胀 打软 绞锁 不稳 MRI 对软骨分辨率较普通 X 片高 因此单纯性 X 线检查易造成漏诊 漏诊即导致慢 性踝关节继发疼痛 治疗主要是制动 限制负重 6 周 目前软骨修复是研究的热点 但确实有效的治疗 方法还比较少 一般保守治疗 6 8 月无效的患者可考虑手术治疗 上图为距骨内侧软骨损伤 左图可见距骨内侧密度减退区域 CT 可清晰看到软骨损 伤 上图为距骨内侧软骨损伤核磁结果 可见软骨损伤 且软骨下有高信号区域 提示水 肿 此类损伤普通 X 光片看不到 要引起足够的重视 四 麻木 烧灼等感觉异常 四 麻木 烧灼等感觉异常 麻木 烧灼等感觉异常实质为神经症状 熟悉足踝解剖有助于本病的诊断 足 跟跖底部感觉异常可由 Jogger s 足 跗骨管综合征等疾病引起 脚趾感觉异常可 能由 Morton s 神经瘤引起 其他原因可能与全身性疾病或不良生活习惯有关 如糖尿 病 酗酒等 1 JOGGER S 足 Jogger s 病为是足底内侧神经卡压 特征为神经放射性疼痛向足跟和内侧传递 距骨突处压痛 抬足趾时疼痛加重 可出现强迫性内翻位以减轻疼痛 患者为避免疼痛 常主动使足处于内翻位来减轻对神经的牵拉 走路负重期缩短 表现为痛性坡形步态的特 征性体征 2 MORTON S 神经瘤 Morton s 神经瘤为趾总神经受压 通常出现在第三趾蹼处 风险因素主要是长期 穿着高跟鞋或窄鞋 导致趾蹼间神经受压 该病定位困难 行走时疼痛向足趾放射 右图 可见 5 个趾骨头间有桥接韧带相连 神经位于韧带下方 长期穿高跟鞋 足处于高度背伸 状态 神经被其上的韧带压迫 产生神经瘤 诊断通过模拟窄鞋形式做挤压试验 患者出现疼痛麻木即为阳性体征 治疗重点为调整鞋子 RICE 疗法 NSAIDs 必要时可手术松解 切除神经瘤 五 关节肿胀 五 关节肿胀 除创伤引起的关节肿胀外 在老年人中还要注意风湿性关节炎 痛风 感染等 临床 需要仔细鉴别 怎样能尽早知道自己足部发生疾病 应采取何种保健措施 老年人常见老年足踝疾病包括各种跟痛症 前足痛 踝关节疼痛 麻木 烧灼等感觉异常 及关节肿胀等