术后切口的观察及处理.ppt

术后切口的观察及处理 张志 一 手术切口及愈合等级的分类二 术后发热三 术后疼痛四 术后感染五 延迟愈合 一 手术切口及愈合等级的分类 手术切口的分类 1 清洁切口 用 代表 是指非外伤性的 未感染的伤口 手术未进入呼吸道 消化道 泌尿生殖道及口咽部位 既指的是缝合的无菌切口 如甲状腺次全切除术等 2 可能污染的切口 用 代表 是指手术时可能带有污染的缝合切口 如胃大部切除术等 皮肤不容易彻底灭菌的部位 6小时内伤口经过清创术缝合 新缝合的切口又再度切开者 都属此类 3 污染切口 用 代表 是指临近感染区或组织直接暴露切口 如化脓性阑尾炎手术 肠梗阻坏死的手术 局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等 愈合等级的分类 1 甲级愈合 用 甲 代表 是指愈合优良 没有不良反应的初期愈合 2 乙级愈合 用 乙 代表 是指愈合欠佳 愈合处有炎症反应 如红肿 硬结 血肿 积液等但未化脓 3 丙级愈合 用 丙 代表 是指切口化脓 需切开引流 二 术后发热 1 分类 非感染性发热 感染性发热2 特点及处理 1 分类 非感染性发热 常见于手术时间长 2小时 广泛组织损伤 术中输血 药物过敏 麻醉剂 氟烷或安氟醚 引起的肝中毒等 感染性发热 常见于病人体弱 高龄 营养状况差 糖尿病 吸烟 肥胖 使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶 手术因素有止血不严密 残留死腔 组织创伤等 拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一 感染性发热除伤口和其他深部组织感染外 其他常见发热病因包括肺膨胀不全 肺炎 尿路感染 化服性或非化服性静脉炎等 2 特点及处理 非感染性发热具有下列特点 1 热程长超过2个月 热程越长 可能性越大2 长期发热一般情况好 无明显中毒症状 3 贫血 无痛性多部位淋巴结肿大 肝脾肿大 感染性发热多具有以下特点 1 起病急伴有或无寒战的发热 2 全身及定位症状和体征 3 血象 白细胞计数高于1 2x109 L 或低于0 5x109 L 4 四唑氮蓝试验 NBT 如中性粒细胞还原NBT超过20 提示有细菌性感染 有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别 正常值 10 应用激素后可呈假阴性 5 C反应蛋白测定 CRP 阳性提示有细菌性感染及风湿热 阴性多为病毒感染 6 中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高 正常值为0 37 增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断 当除外妊娠癌肿 恶性淋巴瘤者更有意义 应用激素后可使之升高或呈假阳性 常见的发热种类及处理 切口感染发热的临床特征 手术后吸收热体温恢复正常后再度发热 或术后体温升高后无下降趋势 且3d后的体温超过了前期峰值 一般初期为中低度热 逐渐伴有切口处红肿热痛 或伤口有脓性渗出液 血常规检查可见白细胞升高 中性粒细胞增多 进行伤口冲洗 引流后 体温迅速下降 应同时给予抗生素药物静脉输液治疗 术后贫血发热特点 发热患者体温波动在37 5 38 9 之间 呈中 低度热 单纯贫血发热很少出现高热状态 持续时间与血红蛋白值成负相关 发热与术后时间无关 纠正贫血后体温24h内恢复正常 根据临床观察 患者骨折或手术后急查血常规 血红蛋白数值一般在正常范围 与血液浓缩有关 经过量补液后 血液得到稀释 血红蛋白值下降 出现中 低度持续发热 是临床治疗中常忽略的发热原因 不明原因发热 FUO 21例FUO 体温波动在38 5 39 6 血常规 尿常规 胸片均正常 伤口一期愈合 发热与手术后时间无关 持续时间在2周以上 FUO诊断标准 体温在38 5 以上 发热期持续2 3周以上 经完整病史询问 体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者 通过对FUO患者连续体温监测 绘制体温变化曲线图 观察发热时间 热型 热程变化和伴随症状 可为早期诊断提供帮助 因为发热的热型变化与疾病有一定的关系 21例FUO中有13例发热与输液有关 停止输液后体温恢复正常 肺部感染发热临床特征 多发于高龄 胸部复合伤 需绝对平卧位患者 术后持续发热 体温在38 5 以上 伴有咳嗽 咳痰 气促 胸痛 中性粒细胞增多 胸部X线片可见肺部片状阴影及渗出性改变 明确诊断后应用敏感抗生素静脉输液治疗均达到满意的治疗效果 对潜在肺部感染的患者应嘱其深呼吸 背部扣击等预防措施 泌尿系感染发热临床特征 多发于留置尿管患者 严重感染者 体温可达39 以上 血常规可见白细胞升高 伴有尿频 尿急 尿痛膀胱刺激症 尿常规检查有红 白细胞 给予膀胱冲洗及抗生素药物静脉输液治疗 感冒病毒感染发热临床特征 术后感冒发热临床发生率较高 术后几小时可出现发热 迅速达到发热峰值 一般发热达39 以上 同时伴有感冒症状 血常规可见白细胞低于正常 与手术时术野消毒 裸露时间长 运送过程中受凉有关 给予抗病毒药物治疗 三 术后疼痛 1 术后疼痛原因分析 切口疼痛并发肺部炎症并发液气胸心绞痛或心肌梗死急性肺栓塞心理因素 2 疼痛程度的评估 由于疼痛程度没有明确的客观指标 难以制定一个统一的标准 临床上依据两种方法评估患者疼痛 一种方法是以患者主观感觉判断疼痛性质的唯一权威 另一种方法是应用0 10级线性视觉模拟评分法判断疼痛程度 0为无痛 0 3为轻度疼痛 不影响睡眠及食欲 3 7为中度疼痛 疼痛时有痛苦表情 并影响睡眠及食欲 7 10为重度疼痛 疼痛明显但尚能忍受 有明显的痛苦表情 10为极度疼痛 剧烈疼痛无法忍受 伴情绪 体位明显变化 如呻吟不止或叫喊 脉搏或呼吸加快 面色苍白 出冷汗 血压下降等 3 处理方式 止痛 针对不同原因引起的疼痛作相应的处理 切口疼痛可给予包扎 胸带固定 咳嗽震动切口疼痛可协助患者按住伤口再鼓励患者咳嗽和深呼吸 同时采用舒适的体位 药物治疗仍是目前解除疼痛的重要措施之一 通过硬膜外麻醉后留置管接镇痛泵持续镇痛已被外科大手术后常规镇痛措施而广泛采用 鼓励患者咳嗽排痰 加强呼吸道管理 防止肺炎等并发症的发生也非常重要 防治可能发生疼痛的危险因素 开胸术后持续心电监护72h 通过观察心率改变 了解心脏供血 心肌有无劳损 早期发现心律失常早期处理 加强术后护理预防 护理并发症 鼓励患者早期活动 需长期卧床或活动不便的患者应行被动活动 定时更换体位 防止下肢血栓形成脱落造成肺梗死或因皮肤肌肉紧张而引起疼痛 预防感染 密切观察切口有无红肿及脓性分泌物 严格执行无菌操作 对切口及硬膜外导管穿刺点定期换药 按医嘱使用抗生素治疗 发现有感染征兆及时报告医生处理 另外 保持室内光线柔和 温湿度适宜 减少环境噪音 提供安全 舒适 清洁的病房环境 对减轻患者疼痛也有着不可忽视的作用 四 术后感染 分类 1 伤口感染2 肺不张 肺炎3 腹腔脓肿和腹膜炎4 尿路感染5 真菌感染 预防 临床发现手术后切口感染大多首先表现为脂肪层液化再继发细菌感染后出现切口感染 主要预防措施 手术过程中尽量减少对脂肪层牵拉及游离 再缝合脂肪层前用生理盐水冲洗切口减少术中脱落脂肪组织及切口游离细菌量 建议切口使用可吸收缝线缝合 缝合后皮下脂肪层常规放置皮片引流 一般术后12 24h换药 根据切口情况及引流量多少 一般术后24 48h拔除皮片 抗生素的合理使用 切口感染的处理 早期发现切口感染及通畅引流是最佳处理方法 切口感染一般于术后2 4d内出现 早期发现及时引流可以避免切口全层感染或全段感染 切口感染早期须通畅引流必要时早期拆除皮下脂肪层或部分皮肤缝合线 切口感染后可以用生理盐水类似静脉输液形式冲洗切口 如出现有肌层或腱膜层感染可于术后一周清除缝合线 一般不会出现切口裂开 及时的细菌培养 选用敏感抗生素均可促进切口早期愈合 五 延迟愈合 原因 营养不良 组织愈合能力差 切口缝合技术有缺陷 如缝线打结不紧 组织对合不全等 腹腔内压力了突然增高的动作 如剧烈咳嗽 或严重腹胀 预防方法 在依层缝合腹壁切口的基础上 加用全层腹壁减张缝线 应在良好麻醉 腹壁松弛条件下缝合切口 避免强行缝合造成腹膜等组织撕