呼吸系统疾病病人的护理概述.ppt

第二篇呼吸系统疾病病人的护理 内科护理学 学习目标 掌握呼吸系统常见病病人的护理评估 熟悉本系统的结构 功能与疾病的关系3 了解常用护理专科技术 包括胸腔穿刺 纤维支气管镜检查 闭式胸部引流等的操作配合 自主学习 呼吸系统的结构与功能 1 呼吸系统疾病病人的护理评估 2 呼吸系统疾病常用的诊疗技术与护理 3 授课内容 第一节呼吸系统的结构和功能 呼吸系统的组成 鼻上呼吸道咽喉呼吸道气管下呼吸道支气管肺内分支 结构 环状软骨 上呼吸道 加温 湿化 净化 呼吸道与消化道的共同通道 甲状软骨和环状软骨够成 1 气管2 右主支气管3 左主支气管 左2右3 气管切开术 功能 气体交换作用 肺泡周围环绕毛细血管 新鲜空气抵达肺泡提供O2给毛细血管中的红细胞 而CO2则从毛细血管中排至肺泡 即气体交换 构成 肺分为左 右两肺 左肺有两叶 右肺有三叶 叶分为段 段再分为小叶 与末梢支气管相连的是肺泡 肺 主支气管 左 右主支气管 肺叶支气管 左2 右3 肺段支气管细支气管终末细支气管呼吸细支气管肺泡 肺实质 肺泡通过气体交换把静脉血转变成动脉血 肺泡 肺泡上皮细胞有 型细胞 型细胞 其中 型细胞占肺泡表面积的95 是气体交换的主要场所 型细胞分泌表面活性物质而降低肺泡表面张力 以防止肺萎缩 肺 1 降低表面张力 减少吸气阻力 2 调节表面张力 稳定肺泡内压 3 减少肺泡液生成 防止肺水肿 负压 抽吸作用 肺泡表面活性物质的生理作用 肺 重点 肺间质 即肺内结缔组织及其中的血管 淋巴管和神经肺间质在肺内起着十分重要的支撑作用 某些疾病可因累及肺间质而导致永久性肺纤维化 肺的血液供应包括肺循环和支气管循环 胸膜腔简称胸腔 是由脏 壁层胸膜形成的密闭的潜在腔隙 在生理状况下维持负压 二 呼吸系统的功能 二 呼吸系统的功能 一 肺的呼吸功能 1 肺通气 2 肺换气 二 呼吸系统的功能 三 呼吸的调节 一 中枢性调节 1 基本节律中枢 延髓2 呼吸调整中枢 脑桥3 呼吸随意控制 二 呼吸系统的功能 二 反射性调节 1 肺牵张反射 黑 伯反射 吸气 肺扩张 肺牵张感受器 迷走神经 呼吸中枢 吸气转为呼气 3 防御性呼吸反射如 咳嗽反射 喷嚏反射 2 呼吸肌本体感受性反射肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主动收缩时 感受器受刺激 反射性地引起肌肉收缩 使呼吸道阻力加 呼吸运动加强 二 呼吸系统的功能 三 化学性调节 1 中枢性化学感受器 延髓的腹外侧浅表部位2 周围性化学感受器 颈动脉体和主动脉体 二 呼吸系统的功能 C02对呼吸的刺激作用 PaC02 刺激外周和中枢的化学感受器 呼吸加深加快 严重时可引起肌肉强直 甚至惊厥 引起C02麻醉导致呼吸停止 维持呼吸兴奋最主要的生理因素 重点 难点 Pa02对呼吸的刺激作用 Pa02 刺激外周化学感受器 反射性地引起呼吸加强 Pa02过低 抑制呼吸 呼吸减弱甚至停止 H 对呼吸的作用 H 呼吸增强 练习题 1 下列关于左 右主支气管的描述中错误的是A 气管在隆凸处分为左 右主支气管B 右主支气管较左主支气管粗 短 直C 进行气管插管时 若插人过深时易误插人右主支气管D 异物易吸入左主支气管E 支气管扩张好发于左下肺 与左主支气管的结构特点有关 D 2 调节呼吸运动 主要依赖血液中哪种化学物质的变化A 一氧化碳B 碳酸氢根离子C 氢离子D 二氧化碳E 氧气 D 3 下列关于肺血管的描述错误的是A 肺有双重血流供应 即肺循环和支气管循环B 肺循环的起点是左心室C 支气管 肺和胸膜的营养主要由支气管循环供应D 肺循环的主要功能是进行气体交换E 肺动脉携带静脉血 肺静脉输送动脉血 D 4 关于呼吸系统功能的描述中错误的是A 肺的主要功能是进行肺通气和肺换气B 肺内气体交换主要在肺泡内通过气 血屏障进行C 呼气运动是主动运动D 呼吸膜面积是影响肺换气的重要因素之一E 肺通气血流比例是影响肺换气的重要因素之一 D 第一节概述 组成 呼吸系统由鼻 咽 喉 气管 支气管 肺泡 胸膜 胸廓及膈 功能 进行气体交换 并具有防御 免疫 神经内分泌及代谢功能 病因 以感染最常见 其它致病因素有大气污染 吸烟 变态反应 创伤及肿瘤等 常见症状 咳嗽与咳痰 咯血 胸痛和呼吸困难 第二节呼吸系统疾病常见症状的评估 一 咳嗽与咳痰 概念咳嗽是一种反射性防御动作 借以清除呼吸道分泌物及气道内异物 咳痰是借助咳嗽将气管 支气管内分泌物从口腔排出体外的动作 护理评估 一 健康史 详细询问 有无支气管炎 支气管哮喘 支气管肺癌 肺炎及肺结核等病史 有无吸烟 过敏因素 异物 刺激性气体 过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 有无胸膜炎及自发性气胸等 有无风湿性心瓣膜病 高血压性心脏病 冠心病等 有无食管反流性疾病 脑炎 脑膜炎 精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等 护理评估 二 身体状况 1 咳嗽的性质干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量很少 多见于急性咽喉炎 急性支气管炎 胸膜炎及肺结核初期 湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液 常见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿及空洞性肺结核等 护理评估 二 身体状况 2 咳嗽的时间突然发作的咳嗽 多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管 支气管异物 长期反复发作的慢性咳嗽 多见于慢性呼吸系统疾病 如慢性支气管炎 慢性肺脓肿等 夜间或晨起时咳嗽加剧 多见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核 左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽 护理评估 二 身体状况 3 咳嗽的音色金属音的咳嗽 见于支气管腔狭窄或受压的情况 如支气管肺癌 纵隔肿瘤 咳嗽声音嘶哑 见于喉炎 喉癌等 犬吠样咳嗽 见于喉部疾病或气管受压 护理评估 二 身体状况 4 痰的性状痰的性状可分为黏液性 浆液性 脓性 黏液脓性及血性等 白色黏痰 见于慢性支气管炎 脓性痰 提示呼吸道化脓性感染 如支扩 肺脓肿 分层痰 血丝痰或血痰 见于肺结核 支气管肺癌 肺梗死等 铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎 红棕色胶冻样痰见于克雷伯杆菌 肺炎杆菌肺炎 粉红色泡沫状痰 见于肺水肿 恶臭痰 提示肺部厌氧菌感染 果酱样痰 烂桃样 肺的坏死组织分解所引起 肺吸虫病可见到咖啡色痰 棕褐色 见于阿米巴肺脓肿 肺淤血时黑色痰 由于吸入大量尘埃或长期吸烟所致 护理评估 二 身体状况5 伴随症状咳嗽伴呼吸困难 喉水肿 慢性阻塞性肺病 重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液及气胸等 咳嗽伴发热 呼吸道感染 肺炎及胸膜炎等 咳嗽伴咯血 支扩 肺结核 肺癌及二狭等 咳嗽伴大量脓性痰 常见于肺脓肿 支扩等 咳嗽伴胸痛 肺炎 肺结核 胸膜炎及气胸等 护理评估 三 心理 社会状况 频繁 剧烈的咳嗽 尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者 常出现烦躁不安 失眠 注意力不集中 焦虑及抑郁等 影响生活和工作 痰中带血时病人可出现紧张 甚至恐惧 护理评估 四 辅助检查 血常规 痰液检查 胸部X线检查 血气分析及肺功能等各项检查 有助于病因诊断及病情判断 血常规检查 呼吸系统感染时 白细胞总数 中性粒细胞增加 嗜酸性粒细胞增多提示存在过敏因素 慢性缺氧可使红细胞总数增加 护理评估 四 辅助检查 痰液检查 是简单而有效的检查方法 可协助明确病因 观察疗效及预后 其检查内容包括痰的一般性状检査 显微镜检查 痰菌培养等 护理评估 四 辅助检查 肺功能测定 通过测定肺活量 VC 残气量 RV 肺总量 TLC 第一秒用力呼气量 FEVi 用力肺活量 FVC 等可了解肺疾病对呼吸功能损害的程度 对疾病的诊断 治疗和预后均有价值 护理评估 四 辅助检查 影像学检查 主要包括胸部X线检查 CT检查 MRI及介入放射诊断 X线检查可显示病变的性质 部位和范围 为临床诊断提供重要依据 CT检查可进一步明确病变的部位和性质及气道的畅通程度 护理评估 四 辅助检查 动脉血气分析 抽取动脉血检查动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压等指标 用以判断是否存在缺氧和二氧化碳潴留并评价其程度 以明确急性或慢性呼吸衰竭的诊断 分型并指导治疗 护理评估 四 辅助检查 纤维支气管镜检查 是明确诊断肺疾病并进行治疗的重要手段 通过纤维支气管镜 可以取出气管 支气管内异物 观察气道黏膜病变 明确咯血部位 原因并予以治疗 夹取活体组织进行病理检查以确诊肿瘤并分期 护理评估 四 辅助检查 胸腔积液检查 用于区别胸腔积液的性质 对疾病的诊断 治疗提供重要参考 护理评估 四 辅助检查 护理诊断 清理呼吸道无效与痰液黏稠 胸痛 意识障碍导致咳嗽无效等有关 睡眠形态紊乱潜在并发症 护理措施 一般护理 1 环境保持室内空气新鲜 流通 安静 温度在18 22 湿度在50 60 2 体位尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位 保证病人充分休息 2 饮食护理高蛋白 高维生素 足够热量饮食 避免油腻 辛辣食物 保证每日饮水量不少于1500ml 以利于痰液的排出 护理措施 对症护理 促进排痰的护理 1 指导病人有效咳嗽 适用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位 先行5 6次深而慢的呼吸 然后在1次深吸气后屏住呼吸3 5s并保持张口状 先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近 再迅速用力咳嗽将痰咳出 3 促进排痰的护理 2 湿化气道 适用于痰液黏稠和排痰困难者 有超声雾化吸入法和蒸气吸入法 临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂 抗生素及平喘药等 达到祛痰 抗炎 止咳及平喘作用 护理措施 对症护理 超声雾化吸入湿化温度 35 37湿化时间 10 20分钟定期消毒 3 促进排痰的护理 3 胸部叩击 适用于长期卧床 久病无力咳嗽者 病人取侧卧位 护士将手的五指并拢 向掌心微弯呈空心掌状 自下而上 由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁 震动气道 每一肺叶叩击1至3分钟 每分钟120至180次 同时鼓励病人咳嗽 每次叩击时间以5 15min为宜 餐后2h至餐前30min进行 以免诱发呕吐 护理措施 对症护理 排痰振动器 3 促进排痰的护理 4 体位引流 适用于痰液量较多 呼吸功能尚好者 如支气管扩张 肺脓肿病人 5 机械排痰 适用于痰液黏稠而无力咳出 意识不清或排痰困难者 可用吸痰器吸痰 护理措施 对症护理 体位引流 轻度咳嗽痰量较少无需用药严重咳嗽痰量较多禁用强镇咳药老年人慎用强镇咳药 护理措施 用药护理 镇咳药 右美沙芬 喷托维林祛痰药 溴己新 氨溴索 护理措施 病情观察 密切观察咳嗽 咳痰的特点 详细记录痰液的颜色 量 性质 注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等 正确收集痰液标本 及时送检 护理措施 心理护理 帮助病人了解咳嗽 咳痰的相关知识 增强病人战胜疾病的信心 指导病人家属理解和满足病人的心理需求 给予心理支持 护理评价 病人能否进行有效咳嗽 痰量是否逐渐减少 二 咯血 咯血 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出 护理评估 一 健康史详细询问 病人有无肺结核 支气管扩张 支气管肺癌及肺炎等病史 有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 肺梗死 急性肺水肿等病史 有无血小板减少性紫癜 急性白血病 流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史 在我国 肺结核是引起咯血的最常见原因 护理评估 二 身体状况1 咯血程度小量咯血 24h咯血量在100ml以内 中等量咯血 24h咯血量100 500ml 大咯血 24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上 或不论咯血量多少 只要出现窒息者 护理评估 二 身体状况2 伴随症状伴发热 脓痰 肺结核 肺炎 肺脓肿及支扩等 伴呼吸困难 胸痛 肺炎 肺结核 肺癌 肺梗死及二狭等 伴皮肤黏膜出血 钩体病 流行性出血热及血液病等 伴杵状指 支扩 肺脓肿及肺癌等 护理评估 二 身体状况3 窒息表现大咯血时 病人出现情绪紧张 面色灰暗 胸闷及咯血不畅为窒息的先兆 应予警惕 一旦出现表情恐怖 张口瞪目 双手乱抓 大汗淋漓 唇指发绀及大小便失禁 甚至意识丧失提示窒息 应立即报告医师配合抢救 护理评估 三 心理 社会状况大量咯血常引起病人紧张 烦躁和恐慌 一旦窒息发生 病人及家属可产生极度恐惧心理 护理评估 四 辅助检查明确咯血的病因 需做X线 CT ECG检查 血常规检查可了解有无贫血 护理诊断 1 恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关 2 有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关 护理目标 病人咯血量 次数减少或咯血停止 情绪稳定 护理措施 一般护理 1 休息与体位病室内保持安静 避免不必要的交谈 以减少肺活动度 小量咯血者应静卧休息 大咯血病人需绝对卧床休息 减少翻动 协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧 有利于健侧肺通气或防止窒息 对肺结核病人可防止病灶扩散 护理措施 一般护理 2 饮食护理大咯血者暂禁食8 24小时 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食 多饮水 多食富含纤维素的饮食 避免刺激性食物 保持大便通畅 观察咯血的量 颜色 性质及出血情况检测血压 脉搏 呼吸 心率 瞳孔 意识状态等变化 密切观察窒息的发生 护理措施 病情观察 护理措施 对证护理 一 恐惧大咯血病人异常紧张 护士应守在病人床旁 安慰病人 说明情绪放松有利于止血 嘱病人大咯血时不能屏气 以免诱发喉头痉挛 血液引流不畅形成血块导致窒息 护理措施 对证护理 4 窒息的抢救配合立即置病人头低足高45 俯卧位 头偏一侧 轻拍背部以利血块排出 及时清除口腔 鼻腔内血块 或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸 以清除呼吸道内的积血 必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块 血块清除后病人呼吸仍未恢复者 应行人工呼吸 给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 密切观察病情变化 监测血气分析 警惕再窒息的发生 首要 清理呼吸道血块 保持呼吸道通畅 护理措施 用药护理 使用垂体后叶素 垂体加压素 时要控制滴数 高血压 冠心病 心衰和妊娠者禁用 观察有无恶心 排便感 面色苍白 心悸 腹痛及腹泻等不良反应 烦躁不安者 适当选用镇静剂如地西泮5 10mg肌注 禁用吗啡 哌替啶 以免抑制呼吸 剧烈咳嗽者 遵医嘱予以小剂量止咳剂 年老体弱 肺功能不全者慎用 以免抑制咳嗽反射 使血块不能咯出而发生窒息 护理评价 病人咯血是否逐渐减少或消失 情绪是否稳定 三 胸痛 胸痛指胸部的感觉神经纤维受到某些因素 如炎症 缺血 缺氧 物理和化学因子等 刺激后 冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛 护理评估 一 健康史询问 有无带状疱疹 肋间神经炎 肋骨骨折等病史 有无胸膜炎 支气管炎及支气管肺癌等病史 有无心绞痛 心肌病及肺梗死等病史 有无痛风 膈下脓肿及肝脓肿等病史 护理评估 二 身体状况1 胸痛的特点胸壁病变 疼痛固定于病变部位 且局部有压痛 带状疱疹 成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛 呈刀割样 触电样或灼痛 心绞痛 AMI 胸骨后或心前区痛 可向左肩和左臂内侧放射 呈压榨样疼痛 有窒息感或濒死感 胸膜炎 呈尖锐刺痛 咳嗽或深呼吸时加重 自发性气胸 屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛 食管病变 胸痛多在胸骨后 呈烧灼样疼痛 护理评估 二 身体状况2 伴随症状胸痛伴咳嗽 咯血者提示肺部疾病 如肺炎 肺结核 支气管肺癌等 胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变 如肺梗死 气胸及渗出性胸膜炎等 护理评估 三 心理 社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安 焦虑 甚至恐惧心理 四 辅助检查X线检查 心电图 心脏彩超及CT等检查 可协助胸痛的病因诊断 护理诊断 疼痛 胸痛与病变累及胸膜或肋骨 胸骨及肋间神经等有关 护理目标 病人胸痛减轻或消失 护理措施 1 体位协助病人采取舒适的体位 胸膜炎 肺结核病人多采取患侧卧位 有利于健侧肺呼吸 2 病情观察严密观察胸痛发作的时间 部位 性质 程度及诱因 3 心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施 减轻其紧张不安感 取得病人及家属的信任 保证病人情绪稳定 积极配合治疗与护理 护理措施 4 采取缓解胸痛的措施 指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动 减轻疼痛 采用呼气末宽胶布 约15cm 固定患侧胸廓 减低呼吸幅度 缓解疼痛 局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法 对胸痛剧烈者 如癌症引起的胸痛 可遵医嘱应用麻醉性镇静药 观察并记录药物疗效及不良反应 放松疗法 如局部按摩 穴位按压 听音乐等 转移病人的注意力 使疼痛减轻 护理评价 病人胸痛是否减轻或缓解 能否积极配合治疗和护理 四 肺源性呼吸困难 呼吸困难指病人主观感觉空气不足 呼吸不畅 客观表现为呼吸费力 严重者鼻翼扇动 端坐呼吸 发绀 辅助呼吸肌也参与呼吸运动 并有呼吸频率 深度及节律异常 护理评估 一 健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病 COPD 支气管哮喘等病史 有无喉 气管与支气管炎症 水肿 肿瘤或异物所致狭窄或梗阻 有无肺炎 肺结核 肺不张 肺瘀血 肺梗死 气胸及大量胸腔积液等病史 护理评估 二 身体状况1 肺源性呼吸困难 1 吸气性呼吸困难特点 吸气显著费力 重者有 三凹征 可伴有干咳及高调哮鸣音 病因 喉 气管 大支气管管腔狭窄或不全性阻塞 常由炎症 水肿 痉挛 异物及肿瘤等引起 吸气性呼吸困难 三凹征 护理评估 二 身体状况1 肺源性呼吸困难 2 呼气性呼吸困难特点 呼气费力 呼气时间延长 常伴有哮鸣音 病因 肺组织弹性减退 小支气管痉挛或狭窄所致疾病 多见于支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿 喘息性慢支等 端坐呼吸 张口呼吸 护理评估 二 身体状况1 肺源性呼吸困难 3 混合性呼吸困难特点 吸气与呼气均感费力 呼吸频率增快 变浅 常伴呼吸音减弱或消失 病因 多由广泛肺部病变或肺组织受压 呼吸面积减少导致换气功能障碍 见于重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液及气胸等 护理评估 二 身体状况2 呼吸困难的分度 轻度 能与同年龄的健康人同样行走 但不能登高或上台阶 中度 能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息 不能与同年龄的健康人同样地行走 重度 说话 脱衣时也感到呼吸困难 不能外出活动 护理评估 二 身体状况3 伴随症状呼吸困难伴胸痛 常见于肺炎 急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等 呼吸困难伴发热 多见于呼吸道感染性疾病 呼吸困难伴昏迷 多见于休克型肺炎 肺性脑病等 护理评估 三 心理 社会状况呼吸困难加重时 病人可出现焦虑 紧张 烦躁不安 失眠 甚至恐惧等心理 随着生活和工作能力的丧失 可产生悲观 沮丧等心理 护理评估 四 辅助检查动脉血气分析 判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度 肺功能测定 了解肺功能障碍程度和类型 胸部X线 CT检查 病因诊断 护理诊断 1 气体交换受损与呼吸道痉挛 呼吸面积减少及换气功能障碍有关 2 活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关 护理目标 病人呼吸困难减轻或消失 活动耐力逐渐提高 护理措施 一 气体交换受损1 环境与体位病房间内应避免刺激性气体或放置花草 羽毛等易引起过敏的物质 重症病人置于呼吸病监护病房 协助病人采取身体前倾坐位或半卧位 有利于病人的呼吸 护理措施 一 气体交换受损2 病情观察密切观察病人呼吸困难的特点 呼吸频率 深度 节律及动脉血气分析结果 如有异常 及时报告医师并协助处理 护理措施 一 气体交换受损3 氧疗护理缺氧严重而无二氧化碳潴留者 可用面罩给氧 缺氧伴二氧化碳潴留者 给予鼻导管或鼻塞法给氧 根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度 以缓解症状 护理措施 一 气体交换受损4 用药护理遵医嘱给予抗生素 支气管舒张剂 祛痰药及呼吸兴奋剂 注意观察药物疗效和不良反应 5 心理护理对病人进行心理安慰 增加巡视次数 以缓解其紧张情绪 病人烦躁时设法分散其注意力 指导病人作深而慢的呼吸 以缓解症状 护理措施 二 活动无耐力1 休息与活动合理安排休息与活动2 呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术 如缩唇呼吸 腹式呼吸等 改善呼吸功能 详见本章第三节 护理评价 病人呼吸困难是否减轻 活动耐力是否逐渐增加 护理评估 健康史身体状况心理 社会状况辅助检查 一 健康史的评估 健康史 1 一般资料2 主诉及现病史3 既往史4 用药史5 个人史6 家族史 病人的姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 文化程度 宗教信仰 职业以及病人对健康的态度和价值观 了解病人咳嗽 咳痰的持续时间及其程度 是否伴有呼吸困难 咳血 有无发热 头痛 食欲缺乏 面色潮红 盗汗 水肿 尿量减少等及其演变过程 治疗护理情况及其效果 是否存在呼吸道感染 环境污染 劳累等诱因 了解病人有无慢性呼吸道病变 如慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿等 有无全身慢性疾病史 了解预防接种情况 是否存在传染病 如肺结核 肝炎等 了解有无食物过敏史 胸腹部手术史 外伤史等 了解有无长期服用抗结核药 糖皮质激素 抗生素等并记录其服用方法 剂量 服用时间 效果及不良反应等 了解有无食物过敏史 了解病人的职业 接触工业毒物情况以及接触时间及工作条件 居住环境中是否长期纯在刺激性气体或其他有毒气体 了解病人饮食起居与卫生习惯 有无烟酒嗜好 吸烟量及持续时间 了解近亲中有无慢性肺疾病史 与呼吸道相关的遗传性疾病 如过敏 哮喘 肿瘤等 二 身体状况的评估 呼吸系统常见的症状包括咳嗽 咳痰 肺源性呼吸困难 胸痛 咯血等 常见的体征依据病变的性质 范围的不同 可有不同的表现 气管 支气管病变以干 湿啰音为主 肺部炎症可引起呼吸音性质 音调和强度的改变 如肺炎是出现吸水性水泡音 大片炎症呈实变体征 胸腔积液 气胸或肺不张可出现实变及充气征并有气管的移位 身体状况 咳嗽与咳痰 定义 咳嗽 cough 机体的一种保护性反射动作 通过咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物 咳痰 expectoration 通过支气管平滑肌的收缩 支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动及咳嗽反射将呼吸道分泌物排出体外的动作 病因 呼吸系统疾病感染 细菌 病毒感染最为常见 如支气管炎 肺炎 肺结核 胸膜炎等变态反应性疾病 支气管哮喘 过敏性鼻炎肿瘤 位于鼻咽部 声带 气管 支气管 肺 胸膜 纵隔等处的肿瘤其他 异物 灰尘 刺激性气体 过冷或过热的空气 呼吸道受肿瘤的牵拉或压迫等 咳嗽的性质 音色 持续时间 痰液的颜色 质 量 气味等随病因不同而异 急性上呼吸道感染的咳嗽多为干咳伴发热 肺癌咳嗽常为刺激性干咳 压迫气管或支气管时伴金属音 慢性支气管炎的咳嗽多于晨间或睡前体位改变时加重 且多见于寒冷天气 支气管扩张或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系 支气管炎 肺炎或支气管哮喘咳白色泡沫痰或黏液痰 感染加重咳黄脓痰 支气管扩张 肺脓肿时 咳大量黄色脓性痰 若伴有厌氧菌感染时 则有恶臭味 肺水肿咳粉红色泡沫痰 痰量的增减能反映肺部炎症的变化 增多者 常提示肺部感染加剧 痰量原来较多 现突然减少且全身情况较差 体温升高 则提示支气管引流不畅 肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足 呼吸费力 并伴有呼吸频率 节律 深浅度的异常 严重时出现鼻翼煽动 张口或端坐呼吸按病因分类 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 吸气性呼吸困难 发生于气管炎症或异物 喉头水肿 肿瘤等引起上段呼吸道狭窄 梗阻时 表现为吸气费力 吸气时间延长 严重者可于吸气时出现锁骨上窝 胸骨上窝及肋间隙向内凹陷 称 三凹征 呼气性呼吸困难 常见于下呼吸道梗阻或细小支气管平滑肌痉挛 如支气管哮喘 阻塞性肺气肿等 表现为呼气时间延长 呼气费力伴哮鸣音 以及由于呼气时胸腔内压增加而引起的颈静脉充盈 混合性呼吸困难 见于广泛肺疾病 大量胸腔积液 气胸等 表现为吸气 呼气均费力 呼吸浅快 常伴呼吸音变化及病理性呼吸音 依据肺源性呼吸困难发生的急缓 可分为急性呼吸困难和慢性呼吸困难 前者常见于肺炎 气胸 胸腔积液 肺梗死 后者常见的病因为慢性阻塞性肺疾病 弥漫性肺间质纤维化等 依据呼吸困难与活动的关系 可将其分为轻 中 重三度 1 轻度呼吸困难 能与同龄健康人同样行走 但不能登高或上台阶 2 中度呼吸困难 在平地不能与同龄健康人同样行走 但能以自己的速度行走或步行中需要不断休息 3 重度呼吸困难 日常活动明显受限 即使说话 脱衣也感呼吸困难 不能外出活动 咯血 三 咯血 指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出 可以从痰中带血到大量咯血常见病因 肺结核 肺癌 支扩 风心病 急性肺水肿 痰中带血 小量咯血 一次出血量 100ml 中等量咯血 一次出血量在100 300ml 大量咯血 一次出血量 300ml或24h 600ml 根据咯血量的多少可分为 咯血与呕血的鉴别 观察咯血时病人呼吸频率 节律和深度的改变 有无呼吸困难及肺部呼吸音的改变 评估面色 脉搏 心率 神志和尿量的变化 大量咯血时 病人可有极度紧张 面色苍白 胸闷气促 咯血不畅等窒息先兆的表现 应引起足够重视 并采取相应措施 若病情进一步加重 则可有表情恐怖 张口瞠目 双手乱抓 大汗淋漓 唇指发绀 大小便失禁 意识丧失等由于血块阻塞气道而引起的窒息的表现 应紧急处理 是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛 主要由胸部病变所致 常见病因 1 胸壁疾病皮肤 肌肉 肋骨及肋间神经的炎症和损伤 2 呼吸系统疾病胸膜炎 气胸 肺炎 肺癌 肺梗死等 3 心血管疾病心绞痛 心肌梗死 心包炎心神经官能症等 疼痛性质 隐痛 钝痛 刺痛 灼痛 刀割样痛或压榨性疼痛 如胸痛伴高热常见于肺炎 自发性气胸常在屏气 剧烈咳嗽时或之后突发剧烈胸痛 伴气急或发绀 肺癌侵及壁层胸膜或肋骨时 可出现隐痛并进行性加剧 胸膜炎病人常可发生患侧疼痛 多于呼吸 咳嗽时加剧 屏气时减轻 肋间神经痛常沿肋间神经呈带状分布 可出现灼痛 四 胸痛 三 心理 社会状况的评估 心理 社会状况 评估病人对所患疾病的了解程度 疾病对日常工作和生活的影响 个人及家庭的应对能力和心理适应能力 家属及所在单位 社区对疾病的认知 支持系统及家庭经济状况等 本系统疾病病人易于产生焦虑 悲观 失望的情绪反应 在缺乏家人的关怀和必要的生活照顾时 也可产生厌世心理 四 辅助检查 辅助检查 血常规检查 呼吸系统感染时 白细胞总数 中性粒细胞增加 嗜酸性粒细胞增多提示存在过敏因素 慢性缺氧可使红细胞总数增加 痰液检查 是简单而有效的检查方法 可协助明确病因 观察疗效及预后 其检查内容包括痰的一般性状检査 显微镜检查 痰菌培养等 肺功能测定 通过测定肺活量 VC 残气量 RV 肺总量 TLC 第一秒用力呼气量 FEVi 用力肺活量 FVC 等可了解肺疾病对呼吸功能损害的程度 对疾病的诊断 治疗和预后均有价值 影像学检查 主要包括胸部X线检查 CT检查 MRI及介入放射诊断 X线检查可显示病变的性质 部位和范围 为临床诊断提供重要依据 CT检查可进一步明确病变的部位和性质及气道的畅通程度 动脉血气分析 抽取动脉血检查动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压等指标 用以判断是否存在缺氧和二氧化碳潴留并评价其程度 以明确急性或慢性呼吸衰竭的诊断 分型并指导治疗 纤维支气管镜检查 是明确诊断肺疾病并进行治疗的重要手段 通过纤维支气管镜 可以取出气管 支气管内异物 观察气道黏膜病变 明确咯血部位 原因并予以治疗 夹取活体组织进行病理检查以确诊肿瘤并分期 胸腔积液检查 用于区别胸腔积液的性质 对疾病的诊断 治疗提供重要参考 1 带金属音调的咳嗽常见于A 肺结核B 支气管哮喘C 慢性支气管炎D 急性肺水肿E 原发性支气管肺癌 E 2 患者男 35岁 咳嗽 咳出大量脓痰 痰液有恶臭味 常提示A 肺吸虫病B 厌氧菌感染C 铜绿假单胞菌感染D 肺结核E 阿米巴肺脓肿 B 3 下列疾病中常表现为呼气性呼吸困难的是A 肺气肿B 肺癌C 大量胸腔积液D 大叶性肺炎E 气管异物 A 4 王先生 28岁 近2周来乏力 盗汗 低热 咳嗽 伴右侧胸痛 护士指导病人应采取的体位是A 右侧卧位B 左侧卧位C 端坐位D 平卧位E 半卧位 A 5 以下关于咯血的描述不正确的是A 血中常混有痰 泡沫B 血液呈弱碱性C 咯血不畅可导致窒息D 咯血量的多少与疾病的严重程度呈正相关E 咯血的颜色呈鲜红色 D 第三节呼吸系统疾病常用诊疗技术与护理 常用技术 胸腔穿刺术纤维支气管镜检查术胸膜腔闭式引流术 胸膜腔穿刺术 胸腔穿刺术即利用胸腔穿刺针从胸腔内抽取积液或积气以检査胸腔积液的性质 胸腔排气减压或给予胸腔内局部用药的方法 1 胸腔积液性质不明者 抽取积液检查 明确其性质 协助病因诊断 2 大量积液或气胸者 以缓解压迫症状 避免胸膜粘连增厚 3 脓胸抽脓灌洗治疗或恶性胸腔积液 需胸腔内注入药物进行治疗者 适应证 病人向病人解释穿刺目的 步骤及术中注意事项 告诉病人在操作过程中应保持穿刺体位 切勿深呼吸和咳嗽 以免损伤胸膜或肺 2 用物包括 常规消毒治疗盘一套 无菌胸腔穿刺包 内含 针栓接有橡胶管或三通的胸腔穿刺针 5ml和50ml注射器 7号针头 血管钳 洞巾 纱布等 局麻药物 1 普鲁卡因或2 利多卡因针剂 0 1 肾上腺素针剂 无菌手套 无菌试管 量杯 胶布等 需要胸腔闭式引流者需再准备胸腔闭式引流装置 操作前准备 1 病人体位 病人反坐于靠背椅上 面向椅背 两上肢平放于椅背上缘 将头伏于前臂上 或取坐位 使用床旁桌支托 也可根据病情取侧卧位 抬高床头30 举起上臂 暴露胸部 背部 操作过程与配合 2 穿刺部位抽取积液时 穿刺点为叩诊最浊音或最实音处 一般为肩胛下角线第7 9肋间或腋中线第6 7肋间 排出积气时 穿刺点选取患侧锁骨中线第2肋间或腋前线4 5肋间 3 穿刺方法 1 常规消毒皮肤 局部麻醉 2 穿刺 固定 将穿刺针后的橡胶管用血管钳夹住 在麻醉处缓缓刺入 当针锋抵抗感突然消失时 再接上注射器 松开止血钳 抽取胸腔内积液 3 抽液 抽满后再次用血管钳夹闭胶管 取下注射器 将液体注入容器中 助手协助固定穿刺针 以防穿刺过深损伤肺组织 4 拔出穿刺针 再次消毒 无菌敷料盖住伤口 压迫穿刺部位 嘱病人静卧 6 记量送检 也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜穿刺 进入胸膜腔后 转动三通活栓使其与胸腔相通 进行抽液 注射器抽满后 转动三通活栓使其与外界相通 排出液体 4 注意事项 1 穿刺部位不能太低 进针不可过深 以免损伤相应脏器 2 注射器抽满后用血管钳夹住橡胶管或关闭三通 取下注射器排出液体 将内容物推出后 先连接注射器 再松开血管钳或打开三通 3 每次抽液或抽气不可过快过多 第一次抽液不宜超过600ml 以后每次抽液量不超过1000ml 以免纵隔复位过快 引起肺水肿或循环障碍 4 穿剌过程中应密切观察病人的脉搏 呼吸 面色等变化 一旦发生头晕 面色苍白 出冷汗 心悸 胸痛 刺激性咳嗽等 应立即停止抽液并协助病人平卧 密切观察血压变化 1 嘱病人平卧或半卧位休息 观察其呼吸 脉搏 血压等情况 2 观察穿刺部位有无渗血 渗液 保持局部干燥 3 记录胸水的量 颜色 性质 及时送检标本 4 注入药物后嘱病人稍活动 以使药物在胸腔内混匀 观察病人有无发热 胸痛等注入药物的反应 操作后护理 练习题 1 胸腔穿刺抽取积液时 第一次抽液不宜超过A 200mlB 300mlC 500mlD 600mlE 800ml D 二纤维支气管镜检查技术 纤维支气管镜检查技术 纤维支气管镜检查术是利用光学纤维内镜 经口 鼻 气管插管或气管切开套管插入左 右支气管 段 亚段支气管 甚至更细的支气管 对发生于气管 支气管管腔的病变进行检查 诊断 治疗的方法 1 需明确肺部肿瘤和其他胸腔疾患病因者 2 呼吸道内存在较多黏稠分泌物 异物 息肉 出血点等需引流 去除 止血治疗者 适应证 1 呼吸功能损害严重或哮喘发作 无法耐受此项检查者 2 心功能不全 严重高血压或心律失常者 3 全身状态或其他器官极度衰竭者 4 患主动脉瘤者 5 出凝血机制严重障碍者 禁忌证 1 病人解释检査的目的 步骤及术中注意事项 取得病人配合 详细了解病史 査体和各项检查结果 术前4小时禁食 禁水以防误吸 术前半小时遵医嘱给阿托品1mg或地西泮10mg 取出活动性义齿 2 用物包括 纤维支气管镜及其附件 吸引器 注射器 药物 1 麻黄碱 2 利多卡因 阿托品 0 1 肾上腺素 50 葡萄糖 生理盐水 氧气 必要时备心电监护仪及复苏设备 操作前准备 病人常取仰卧位 肩部略塾高 头向后仰 不能平卧者可取坐位或半坐位 以2 的利多卡因施行咽喉喷雾麻醉 每2 3分钟喷药一次 共3次 固定病人头部 根据病情选择经口或鼻插管 经纤维支气管镜滴入麻醉剂行表面麻醉 在直视下依次检查各叶 段支气管 操作中观察病人的生命体征 对局部用药者 应观察有无药物的不良反应 配合医生做好吸引 活检 治疗等操作 操作过程与配合 1 一般护理病人取平卧位或半卧位休息 禁食 禁水2小时 待吞咽反射恢复后 方可进温凉流质或半流质饮食 检查后数小时避免说话 吸烟 咳嗽 使声带充分休息 若出现声音嘶哑 咽喉疼痛可给予雾化吸人 及时送检活体组织或痰标本 必要时遵医嘱常规应用抗生素以预防呼吸道感染 2 观察病情观察有无气道出血征象 鼓励病人轻轻咳出痰液和血液 观察有无胸闷 呼吸急促 吞咽困难 发热 咯血等 一旦发现应立即报告医生并协助处理 操作后护理 练习题 3 纤维支气管镜检查术后应禁食禁水A 1hB 2hC 3hD 4hE 5h B 三胸膜腔闭式引流 胸膜腔闭式引流 适应于血胸 气胸 脓胸及开胸术后胸膜腔的引流 适应证 胸膜腔闭式引流术是在胸腔内插入引流管 引流管的下方置于密闭式水封瓶中 利用水封瓶中的液体使胸膜腔与外界空气相隔离 维持单一方向的引流 以重建胸膜腔负压的引流方法 引流种类及装置 引流插管位置排除胸膜腔积气时 插管位置一般在前胸壁患侧锁骨中线第2肋间 引流血胸或胸腔积液时 插管位置一般在患侧腋中线或腋后线第6 8肋间 脓胸常选择脓液积聚的最低位置插管 分为单瓶式 双瓶式及三瓶式 2 引流装置 单瓶 由胸腔引流管和水封瓶两部分组成 标准水封瓶是一个容积为2000 3000ml的广口瓶 内装500ml无菌生理盐水 瓶塞上有两个孔洞 分别插人长 短两根管 长管一端插至水面下3 4cm 另一端与病人的胸腔引流管相连 接通后即可见长管内水柱上升并随呼吸上下波动 短管与外界空气相通 由胸腔引出的气体浮出水面后可经短管逸出 当引流液逐渐增加时 应去除水封瓶内部分液体 以免由于深入水下的管子愈来愈长而不利于胸膜腔内气体的排出 双瓶 在单瓶装置的基础上增加一个集液瓶以收集引流液 集液瓶介于病人和水封瓶之间 瓶塞上插入两根短管 其中一根与病人的胸腔引流管相连 另一根则连接到水封瓶的长管 在引流胸腔内液体时 水封下的密闭系统 无菌生理盐水 不会受到引流量的影响 较易观察引流液的量和性质 胸膜腔内的液体与空气也较易排出 三瓶 在双瓶装置的基础上增加一个负压调节瓶以迅速排出胸腔内的积液 积气 促进肺复张 负压调节瓶的瓶塞上有三个洞孔 插置三根管 两根短管分别连接水封瓶上短管和负压吸引器 长管上端与大气相通