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机械通气的基本方法及VELA呼吸机的临床应用闽东医院 机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差 形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度 增加通气量 改善换气 降低呼吸功 达到改善或纠正缺氧 CO2潴留和酸碱失衡 防治多脏器功能损害 机械通气给呼吸衰竭 呼衰 患者予以呼吸支持 维持生命 为基础疾病治疗 呼吸功能改善和康复提供条件 机械通气定义 机械通气的目的 呼吸机治疗的目的主要为 1 维持适当的通气量 使肺泡通气量满足机体需要 改善气体交换功能 维持有效的气体交换 2 减少呼吸肌的作功 3 肺内雾化吸入治疗 4 预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时 即应开始机械通气治疗 1 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1 3者 2 自主潮气量小于正常1 3者 3 生理无效腔 潮气量 60 者4 肺活量50mmHg 慢性阻塞性肺疾患除外 且有继续升高趋势 或出现精神症状者 6 PaO250mmHg FiO2 0 21 吸空气 者 8 P A a O2 300mmHg FiO2 1 0 吸纯O2 者 9 最大吸气压力15 者 其他 1 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 张力性气胸病人 4 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 分为有创通气无创通气 呼吸机类型 按由吸气转为呼气的方式分为定压型定容型定时型 常用的呼吸机 VELA Vela呼吸机是美国鸟牌第四代呼吸机 采用 伺服控制 软件驱动 具备有创及无创通气模式 常用通气模式有 容量切换 VCV 压力控制切换 PCV 压力调节容量控制 PRVC 无创通气 NPPV 双正压通气 APRV SIMV SIMV CPAP SIMV CPAP PSV SIMV PSV CPAP PSV CPAP PSV vela呼吸机连接 吸气 送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭按照设定的条件送气呼气 送气管道阀门关闭呼气管道阀门开放靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气 呼吸机与病人的连接 1 经口气管插管优点 插管迅速可以使用较粗的插管缺点 病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底 呼吸机与病人的连接 2 经鼻气管插管优点 耐受比经口插管好缺点 插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞 呼吸机与病人的连接 3 气管切开优点 耐受好 吸痰容易彻底 不易堵塞可长期使用缺点 经过一次手术 呼吸机与病人的连接 4 面 鼻罩优点 无创 安全 有效缺点 需密切监护避免延缓插管时机 开机 vela呼吸机板面按钮功能分类 治疗条件报警界限监测项目 主机 湿化器 移动支架 报警消除 报警静音 屏幕冻结 手动通气 雾化 锁定 吸气保持 呼气保持 纯氧 确认 锁定 取消 触摸屏 参数旋钮 预设模式 模式触摸按钮 对话框 呼吸机治疗基本条件的设置 1 呼吸模式A 控制呼吸 controlledmechanicalventilationCMV 呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 B 辅助呼吸 assistmechanicalventilationAMV 病人呼吸触发机器 机器提供预定的潮气量 即呼吸频率由病人决定 潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人 C 同步间断指令呼吸 synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用 D 持续气道内正压 continuouspositiveairwaypressureCPAP 呼吸频率和潮气量均由病人决定 机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用 E 压力支持通气 pressuresupportventilationPSV 呼吸频率由病人决定在吸气时给予压力 效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定 传统PCV不允许自主呼吸的存在 吸气时呼气阀关闭 此时病人若有动作或咳嗽 将使气道压力明显升高 因此 必须加用镇静药甚至肌松药 APRV允许自主呼吸既存在于呼气期也存在于强制通气过程中 解决了常见的患者的自主呼吸不能与强制的机械通气相匹配 即人机对抗的临床难题 很容易被患者接受 同时也使原来较难把握的撤机时机选择变得简单 APRVBiphasic同步气道压力释放通气 APRVBiphasic同步气道压力释放通气 当肺功能严重受损时 如ARDS 肺组织接受机械通气治疗选择余地已很少 机械通气对肺的外加干涉作用可能会进一步损害残存正常肺组织引发一连串副反映 机械通气对肺组织的剪刀力可使残存组织受到损伤 造成组织液和血流渗入肺泡产生肺不张 其结果是通气区域进一步减少 产生恶性循环 APRV通气模式允许自主呼吸存在于机械通气过程中 因而避免了人机对抗现象 减少镇静药的应用 病人呼吸未受减弱 经过一段时间辅助通气后 增加的自主呼吸可使原已闭陷的肺泡再次充盈 扩大了肺的气体交换区域 使通气压力下降 自主呼吸进一步得到恢复 产生良性循环 PRVC压力调节容量控制 PRVC时 呼吸机总是应用尽可能低的压力去获得理想的潮气量 因而如果所测得的VT较大 那么压力会下降 直到所设定的和测得的VT相等为止 PRVC为一种VT保证型控制通气 这种通气由压力控制水平的调节来完成 最大的压力控制水平允许低于设定压力上限的0 5kPa 5cmH20 为安全起见 上限压力应尽量设置在低水平 由微处理机连续测定肺胸顺应性并自动计算下一次通气要达到预定潮气量所需的吸气压力 通过连续测算和调整 使实际潮气量与预设潮气量相符 PRVC尤其是应用于缺乏稳定和可靠的呼吸驱动的患者 PRVC对肺顺应性较差的患者而言是一种有用的通气模式PRVC的优点结合了压力控制和容量控制通气的优点 患者接受通气治疗时所需压力较低 而且VT得到保证 以减速波的形式释放通气量 能促进气体在病变不均匀的肺部得到均匀分布 通气机能随着顺应性和阻力等因素的改变 通气 压力关系的变化而自动调整吸气压力 在肺顺应性迅速和突然改变的病理情况下 例如张力性气胸 通气机也能立即作出反应和企图维持稳定的肺泡通气 直到临床医师采取有效的治疗措施 总结PRVC 自主呼吸与机械通气的协调性能好 可避免应用镇静剂或肌肉松弛剂 潮气量稳定可保证呼吸驱动力不稳定的患者安全通气 避免PCV时频繁调整吸气压力来获得理想的潮气量 降低PIP 减轻肺气压伤的可能 到底什么模式最常用 原因 病种机器习惯 历史 VELA呼吸机其他监测项目 屏幕选择 LungComplianceChangesandtheP VLoop Volume mL PresetPIP VTlevels Paw cmH2O COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased PressureTargetedVentilation Pressure VolumeLoop Controlled Assisted Spontaneous Vol ml Paw cmH2O I InspirationE Expiration I E E E I I F V V F 气流阻塞AirwayObstruction 工作时间 通气机参数设定 目的 在防止机械通所气相关性肺损伤 减少对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气 适度缓解呼吸肌疲劳 防止肺顺应性减退 通气参数的关系 VT RR VE i ti VTRR 60 ttotti te I E ti te ttot e te Vte 2 潮气量 tidalvolumVT 按6 8 12ml Kg设置3 频率 frequencyf 按12 20 min设置 4 吸入氧浓度 fractureofinspiratoryoxgenFiO2 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40 以下 以免发生氧中毒在急救中如果需要在60 以上时 持续时间尽可能不要超过24小时 5 呼气末气道正压 positiveexpiratoryendpressurePEEP 作用 增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气 灌流比减少分流量有提高血氧分压的效果 使用PEEP时胸腔内压增加 回心血量减少 血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量常用范围5 19cmH2O 6吸呼时间比 I E 即吸气与呼气时间比 常用1 1 5 2 5 也可以1 1有人用1 5 1 即吸呼反比 7敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平即容易触发状态压力触发 在PEEP以下2cmH2O流量触发 3L min 8 湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在28 32 9 叹气 sigh 一定的时间给1 2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气时间和通气量由机器内定或医生设定 10 报警 气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目 多数呼吸机有气道压力报警 提示气道有无堵塞或漏气报警界限的设置 正常人一般气道峰压为20 25cmH2O左右高界设在峰压加20cmH2O 低界设在峰压减10cmH2O 呼吸机的调整 根据血气分析调整氧分压 吸入氧浓度吸呼比PEEPPCO2 潮气量呼吸频率吸呼比 通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数 提高PaO2的方法 提高吸入气氧浓度 当FiO2 40 时为首选 合理应用PEEP 对换气功能障碍者 FiO2 60 PaO2 60mmHg时选择 使用定压通气并延长吸气时间 当FiO2 60 Pplat超过压力上限或PEEP超过15 20cmH2O时 可延长至反比通气 适当应用镇静剂或肌松剂 当呼吸频率增快 辅助呼吸肌明显活动 它可降低氧耗 提高氧分压 适当增加潮气量 无过度通气且VT 10ml KG时应提高VT 但一定要在保护性肺通气的前提下进行 通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数 降低PaCO2的方法 增加通气量 以增加VT为主 适当延长呼气时间 特别是严重气道阻塞时 改用定压型通气膜式 可改善气体分布 减少无效腔 降低PEEP 特别是自主通气膜式时 脱离呼吸机的方法CMV SIMV PSVCPAP方式逐渐减少PS脱机FiO2减少到30 脱离呼吸机条件1循环稳定2潮气量 6ml Kg3呼吸频率7 35 PCO260mmHg COPD病人PCO2 55mmHg 或低于平时水平的20 拔除气管插管条件病人神志清楚可以咳痰 脱离呼吸机后应密切观察40分钟如果神志变坏呼吸频率 35次 分PO250应该再上机 小结模式CASIMVCPAPPS潮气量VTml 次6 8 12ml Kg 400 频率f次 m12 20 16 氧浓度FiO2 1 0 0 4 0 21 0 4 PEEPcmH2O0 5 19 5 人机对抗和对呼吸机依赖 人机对抗低氧 通气不足 酸中毒 增加氧 通气量 纠正酸中毒对机依赖在无缺氧和高二氧化碳的病人减少通气量即可 呼吸机相关肺损伤压力伤或容量伤亦称压力 容积伤气道峰压40cmH2O发生率增加呼吸机相关肺炎机械通气48h后发生发生率10 65 允许性高碳酸血症 permissivehypercapnia PHC 某些情况下为避免气压 容量伤 限制通气支持水平允许PC02逐渐增高 50mmHg 50 80mmHg 允许性高碳酸血症 permissivehypercapnia PHC PCO2升高的速度应该缓慢 10mmHg h 以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人 是不得已而为之的办法 肺泡复张肺泡过度扩张 气压伤 改善PaO2心输出量减少保护肺免受通气机肺损伤减少吸气功减少脑血流灌注改善肺顺应性需加强监 PEEP益处与害处 关于PEEP PEEP 10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高PEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加 内源性PEEP IntrinsicPEEPPEEi PEEPi表现为呼气末气道压力不回到0若PEEP大于85 PEEPi 加重过度通气 PEEP与PEEPi 肺泡 肺泡内压 PEEPi 肺泡内压 PEEPi PEEP 通气机报警的含义及故障排除 警分报类 一类 会立即危及生命 需立即处理 特点是重复 指示器闪亮 响亮高音 不能被消除 常见有断电 窒息 气源压力不足 气源压力过度 呼气阀和计时器失灵 二类 具有危及生命的潜在威胁 也需立即处理 特点是间断性 柔和的声光报警 可消除 常见有 备用蓄电池电压不足 管路漏气 空氧混合仪失灵 气路阻塞 湿化器温度过高或过低 湿化器失灵 PEEP过大或过小 自动切换其他预防性措施超过预设值 总体上是各种参数超出预设值 通气机报警的含义及故障排除 报警分类 三类 不会立即危及生命 仅有光报警 如中枢驱动力的变化 呼吸动力的变化 内源性PEEP大于5cmH2O 大多数通气机无此类报警 无创通气 定义 无创机械通气 noninvasiveventilation 是指不经人工气道进行的机械通气 3 呼吸机工作模式持续气道正压 ContinnousPositivepressure CPAP 压力支持 PressureSurpportVentilation PSV 双水平气道正压 Bi levelPositiveAirwayPressure BiPAP 无创正压通气的应用 适应证与禁忌证 适应证1 任何中重度呼衰无禁忌证者2 外科术后支持4 康复治疗 家庭机械通气禁忌证1 病情需要保证气道安全2 非高碳酸血症所致神志改变3 频繁呕吐 严重腹胀 近期胃部损伤4 急性面部损伤5