肛瘘诊疗规范

肛瘘诊疗规范肛瘘诊疗规范 诊断 一 临床表现 1 症状 反复发作的肛周肿痛 流脓 急性炎症期可发热 2 局部检查 视诊可见外口形态 位置和分泌物 浅部肛瘘肛门周围可触及条 索状硬结及其行径 直肠指诊可触及内口 凹陷及结节 可大体评估肛门括约 功能 3 辅助检查 1 探针检查 初步探查瘘道的情况 2 肛门直肠镜检查 与双氧水或亚甲蓝 浓度 配合使用 可初步确定内口 位置 3 瘘道造影 可采用泛影葡胺等造影剂 尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考 价值 4 直肠腔内超声 观察肛瘘瘘管的走向 内口 以及判断瘘管与括约肌的关 系 5 CT 或磁共振成像 用于复杂性肛瘘的诊断 能较好地显示瘘管与括约肌 的关系 4 肛瘘的分类 1 国内分类 A 低位肛瘘 低位单纯性肛瘘 内口在肛隐窝 仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部 与皮肤相通 低位复杂性肛瘘 有两个以上内口或外口 肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部 B 高位肛瘘 高位单纯性肛瘘 内口在肛隐窝 仅有一个瘘道 走行在外括约肌深层以上 高位复杂性肛瘘 有两个以上外口 通过瘘管与内口相连或并有支管空腔 其 主管通过外括约肌深层以上 2 Parks 分类 肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系 分为 括约肌间型 经括约肌型 括约肌上方型 括约肌外型 当瘘管穿越外括约肌的 30 50 以上 高位括约肌 间 括约肌上方 括约肌外方 女性前侧瘘管 多个瘘管 复发性瘘管 或 伴有肛门失禁 治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘 二 鉴别诊断 肛瘘需与结核性肛瘘 炎症性肠病肛瘘 化脓性汗腺炎 肛周皮下囊肿感染 会阴部尿道瘘 骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿 藏毛窦感染 直肠子宫内 膜异位症 巴氏腺囊肿感染等鉴别 另外 不常见的结核或放线菌等感染亦可 表现为特异性肛瘘 临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断 辨证 1 湿毒内蕴 肛周流脓液 脓质稠厚 肛门胀痛 局部红肿灼热 渴不欲饮 大便不爽 小 便短赤 形体困重 舌红苔黄腻 脉弦数 2 正虚邪恋 肛周间断流脓水 脓水稀薄 外口皮色暗淡 瘘口时溃时愈 肛门隐隐疼痛 可伴有神疲乏力 舌淡苔薄 脉濡 3 火毒蕴结 肛门周围突然肿痛 持续加剧 伴恶寒 发热 便秘 小便短赤 肛周红肿 触痛明显 质硬 表面灼热 舌红 苔薄黄 脉数 治疗 一 治疗原则 手术是治疗肛瘘的主要手段 基本原则是 去除病灶 通畅引流 尽可能减少 肛管括约肌损伤 保护肛门功能 由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景 肛瘘术后有一定的复发率 鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门 功能的重要性 带瘘生存 亦可作为一个原则加以选择 不应为盲目追求手 术根治而忽视其可能带来的严重并发症 中药治疗仅限于患者恢复期的调整和 暂不适合手术者 二 非手术治疗 一 中医治疗 1 分型证治 1 湿毒内蕴 治则 清热解毒 除湿消肿 例方 萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减 常用药 萆薢 苡仁各 30g 黄柏 12g 茯苓 丹皮 泽泻各 15g 滑石 30 g 包 通草 6g 金银花 9g 野菊花 紫花地丁 蒲公英各 4g 2 正虚邪恋 治则 补益气血 托里生肌 例方 十全大补汤 常用药 人参 白术 茯苓 炙甘草 当归 川芎 熟地 白芍 黄芪 肉桂 各 10g 3 火毒蕴结 治则 泻火解毒 祛瘀散结 例方 五味消毒饮合仙方活命饮加减 常用药 金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁各 10g 白芷 10g 乳香 没药各 10g 皂刺 10g 归尾 10g 2 中药外洗 清热解毒 消肿止痛 如 苦参汤 祛毒汤等 二 粘堵法 对单纯非炎症期肛瘘可行纤维蛋白胶粘堵法治疗 其优点是无括约肌损伤 不 影响肛门功能 且操作简便 但复发率较高 三 手术治疗 一 手术方式 1 肛瘘切开 除 术 适用于单纯性肛瘘 肛瘘切开术较好 肛瘘切除术创面 大 愈合时间相对较长 可发生肛门失禁 2 挂线术 合理选用切割挂线和引流挂线 一期切割挂线 适用于高位肛瘘涉 及到大部分肛门外括约肌浅部以上者 二期切割挂线 适用于部分高位肛瘘合 并有难以处理的残腔 或需二次手术及术后引流 长期引流挂线 适用于高位 经括约肌克罗恩病肛瘘患者 以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能 短期 引流挂线 尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效 完全保留了括约肌 不会导致肛门失禁 但因其复发率高 临床应用需慎重 3 黏膜瓣推移术 适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重感染的患者和女性前侧 肛瘘 临床也可采用切开 旷置 挂线 缝合等方法有机结合 减小创伤 二 术后并发症 尤其是高位复杂性肛瘘术后可能发生肛门移位 黏膜外翻 肛管缺损 肛门失 禁等并发症 手术时应尽量减小创面 必要时可行肛门括约肌修补或皮瓣整形 术 三 特殊患者的处理 1 克罗恩病肛瘘 在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主 无症状的克罗恩病肛瘘 无需手术治疗 低位克罗恩病肛瘘 采用瘘管切开术 复杂性克罗恩病肛瘘 可长期挂线引泫作 姑息性治疗 如真肠粘膜肉眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合内口