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文档简介

申请单位动火实施单位动火实施单位申请人作业负责人作业负责人作业证编号 厂车间线年月日时分厂车间线年月日时分 2015920830 动火作业级别特殊动火特殊动火 8小时小时 一级动火一级动火 10小时小时 二级动火二级动火 72小时小时 动火方式 电焊 气焊 割 等电焊 气焊 割 等 动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 动火作业负责人作业负责人动火人用火人员 动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时 分析点名称动火区域名设备名 分析数据易燃易爆气体含量 分析人 涉及的其他特殊作业吊装吊装受限空间受限空间 危害辨识当班车间主任填写 序号安全措施确认人 1动火设备内部构件清理干净 蒸汽吹扫或水洗合格 达到用火条件岗位人员清理人员岗位人员清理人员 2断开与动火设备相连接的所有管线 加盲板 块断开人员断开人员 3 动火点周围的下水井 地漏 地沟 电缆沟等已清除易燃物 并已采取覆盖 铺沙 水封 等手段进行隔离 清理人清理人 动火人动火人 4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业车间主任车间主任 5高处作业已采取防火花飞溅措施监护人监护人 动火人动火人 6动火点周围易燃物已清除监护人监护人 7电焊回路线已接在焊件上 把线未穿过下水井或其他设备搭接用火人用火人 8乙炔气瓶 直立放置 氧气瓶与火源间的距离大于 10m 二者间距 5m用火人用火人 9 现场配备消防蒸汽带 根 灭火器 台 铁锹 把 石棉布 块 监护人监护人 10其他安全措施 编制人 安环科作业负责人作业负责人 生产单位负责人当班车间主任或区域负责人当班车间主任或区域负责人监火人监护人监护人动火初审人当班车间主任当班车间主任 监火人职责监火人职责 1 1 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 2 2 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 实施安全教育人作业负责人作业负责人当班车间主任当班车间主任 申请单位意见作业负责人作业负责人 签字 年 月 日 时 分 安全管理部门意见安环科安环科 签字 年 月 日 时 分 动火审批人意见特殊动火厂长特殊动火厂长 一级动火安环科一级动火安环科 二级动火车间二级动火车间 签字 年 月 日 时 分 动火前 岗位当班班长验票当班车间主任当班车间主任 签字 年 月 日 时 分 完工验收签字 动火单位负责人及车间主任签动火单位负责人及车间主任签 年 月 日 时 分 第一联第一联 动火点所在车间 监火 动火点所在车间 监火 黑色字黑色字 动火票动火票 供参考供参考 申请单位作业实施单位作业实施单位申请人作业负责人作业负责人作业证编号 年月日时分年月日时分 2015920830 受限空间所属单位作业所在车间名称作业所在车间名称受限空间名称具体部位名称具体部位名称 作业内容焊接管道 清挖磁环等焊接管道 清挖磁环等受限空间内原有介质名称气体 冷热水 酸 硫磺等气体 冷热水 酸 硫磺等 作业时间自 年 月 日 时 分始至 年月日 时分止 24小时小时 作业单位负责人作业负责人作业负责人 监护人监护人监护人 监护人职责监护人职责 1 1 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 2 2 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 作业人参加作业人员 涉及的其他特殊作业动火动火吊装吊装 危害辨识平时 当班车间主任填写平时 当班车间主任填写 检修期间 车间区域负责人填写检修期间 车间区域负责人填写 分析项 目 有毒有害介质 可燃气 涉 及动火才填 氧含量 分析标 准 时间部位分析人 分析 序号安全措施确认人 1对进入受限空间危险性进行分析当班车间主任当班车间主任 2所有与受限空间有联系的阀门 管线加盲板隔离 列出盲板清单 落实抽堵盲板责任人抽堵盲板责任人抽堵盲板责任人 3设备经过置换 吹扫 蒸煮实施人员实施人员 4 设备打开通风孔进行自然通风 温度适宜人员作业 必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器 不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 实施人员实施人员 5 相关设备进行处理 带搅拌机的设备已切断电源 电源开关处加锁或挂 禁止合闸 标志牌 设专人监护 电工电工 生产负责人生产负责人 6检查受限空间内部已具备作业条件 清罐时 无需用 已采用 防爆工具作业负责人作业负责人 7检查受限空间进出口通道 无阻碍人员进出的障碍物作业负责人作业负责人 8分析盛装过可燃有毒液体 气体的受限空间内的可燃 有毒有害气体含量分析人分析人 9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素 如内部附件 集渣坑等作业负责人作业负责人 10作业监护措施 消防器材 救生绳 气防装备 作业负责人作业负责人 11 其他安全措施 编制人 车间主任车间主任 作业负责人作业负责人 实施安全教育人车间主任车间主任作业负责人作业负责人 申请单位意见作业施工单位负责人或作业负责人作业施工单位负责人或作业负责人 签字 年 月 日 时 分 审批单位意见车间主任车间主任 签字 年 月 日 时 分 完工验收签字 作业施工单位负责人及当班车间主任会签作业施工单位负责人及当班车间主任会签 年 月 日 时 分 第一联第一联 作业负责人作业负责人 黑色字黑色字 受限空间 受限空间 供参考供参考 申请单位车间车间申请人当班车间主任当班车间主任作业证编号 年月日时分年月日时分 2015920830 盲板实施时间作业人监护人 设备管道名称 介 质 温度压力 材质规格编号堵抽堵抽堵抽 生产单位作业指挥生产单位区域负责人或车间主任生产单位区域负责人或车间主任 作业单位负责人作业单位主管或作业负责人作业单位主管或作业负责人 监护人职责监护人职责 1 1 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 2 2 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 涉及的其他特殊作业吊装 动火等吊装 动火等 盲板位置图及编号 编制人 当班车间主任当班车间主任 年 月 日 序号安全措施确认人 1在有毒介质的管道 设备上作业时 尽可能降低系统压力 作业点应为常压车间主任车间主任 2在有毒介质的管道 设备上作业时 作业人员穿戴适合的防护用具监护人监护人 3易燃易爆场所 作业人员穿防静电工作服 工作鞋 作业时使用防爆灯具和防爆工具监护人监护人 4易燃易爆场所 距作业地点 30m 内无其他动火作业作业负责人作业负责人 5在强腐蚀性介质的管道 设备上作业时 作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施监护人监护人 6介质温度较高 可能造成烫伤的情况下 作业人员已采取防烫措施监护人监护人 7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业作业负责人作业负责人 8 其他安全措施 编制人 生产科生产科 作业负责人作业负责人 实施安全教育人当班车间主任当班车间主任作业负责人作业负责人 生产车间意见当班车间主任当班车间主任 签字 年 月 日 作业单位意见作业负责人作业负责人 签字 年 月 日 审批单位意见 生产科生产科 签字 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况作业单位现场负责人作业单位现场负责人 签字 年 月 日 生产车间 分厂 确认情况 当值主管生产的厂长当值主管生产的厂长 签字 年 月 日 第一联第一联 作业单位作业单位 黑色字黑色字 盲板抽堵 盲板抽堵 供参考供参考 申请单位 作业单位 外施工车作业单位 外施工车 间申请 间申请 申请人作业负责人作业负责人作业证编号 年月日时分年月日时分 2015920830 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 7 7 天天 作业地点车间车间 岗位岗位 设备名设备名 作业内容设备名设备名 作业内容作业内容 作业高度12米米作业类别二级二级 作业单位作业单位名称作业单位名称监护人监护人姓名监护人姓名 监护人职责监护人职责 1 1 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 2 2 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 作业人作业人员作业人员涉及的其他特殊作业吊装 动火等吊装 动火等 危害辨识设备科填写设备科填写 序号安全措施确认人 1作业人员身体条件符合要求作业负责人作业负责人 2作业人员着装符合工作要求监护人监护人 3作业人员佩戴合格的安全帽监护人监护人 4作业人员佩戴安全带 安全带高挂低用监护人监护人 5作业人员携带有工具袋及安全绳监护人监护人 6作业人员佩戴 A 过滤式防毒面具或口罩 B 空气呼吸器作业负责人作业负责人 7现场搭设的脚手架 防护网 围栏符合安全规定搭设人搭设人 8垂直分层作业中间有隔离设施监护人监护人 9梯子 绳子符合安全规定监护人监护人 10石棉瓦等轻型棚的承重梁 柱能承重负荷的要求监护人监护人 11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固监护人监护人 12采光 夜间作业照明符合作业要求 需采用并已采用 无需采用 防爆灯监护人监护人 1330m 以上高处作业配备通讯 联络工具作业负责人作业负责人 14 其他安全措施 编制人 设备科设备科 作业负责人作业负责人 实施安全教育人作业单位负责人作业单位负责人 生产单位作业负责人意 见 车间主任车间主任 签字 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见作业负责人作业负责人 签字 年 月 日 时 分 审核部门意见 一 二 三级车间审核一 二 三级车间审核 签字 年 月 日 时 分 特殊安环科审核特殊安环科审核 审批部门意见 一 二 三级设备科审批一 二 三级设备科审批 签字 年 月 日 时 分 特殊厂长审批特殊厂长审批 第一联第一联 作业人员作业人员 黑色字黑色字 高处作业 高处作业 供参考供参考 完工验收 签字 作业施工单位负责人 当班车间主任及设备科会签作业施工单位负责人 当班车间主任及设备科会签 年 月 日 时 分 吊装地点 吊装地点 具体地点具体地点吊装工具名称汽车起重机等汽车起重机等作业证编 号 年月日时分 年月日时分 2015920830 吊装人员及特殊工种作业 证号 吊装人员 工种 吊装人员 工种 监护人监护人监护人 监护人职责监护人职责 1 1 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 检查安全措施是否全部落实到位 并做好安全监护 严禁脱岗 2 2 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 发现违章 有权且必须立即制止 纠正 上报 吊装指挥及特殊工种作业 证号 吊装指挥 工种 吊装指挥 工种 起吊重物质量 t 起吊物重量起吊物重量级别 一 级作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 一个吊装周期一个吊装周期 吊装内容吊装的具体内容吊装的具体内容 危害辨识设备科填写设备科填写 序 号 安全措施确认人 1 吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构 吊装物体虽不足 40t 但形状复杂 刚度小 长径比大 精密贵重 作业条件特殊 已编制吊装作业方案 且经作业主管部门和安全管理部门 审查 报主管 副总经理 总工程师批准 设备科设备科 2指派专人监护 并监守岗位 非作业人员禁止入内作业负责人作业负责人 3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品监护人监护人 4已与分厂 车间 负责人取得联系 建立联系信号作业负责人作业负责人 5已在吊装现场设置安全警戒标志 无关人员不许进入作业现场监护人监护人 6夜间作业采用足够的照明作业负责人作业负责人 7室外作业遇到 大雪 暴雨 大雾 六级以上大风 已停止作业吊装工吊装工 8检查起重吊装设备 钢丝绳 缆风绳 链条 吊钩等各种机具 保证安全可靠吊装工吊装工 9明确分工 坚守岗位 并按规定的联络信号 统一指挥作业负责人作业负责人 10将建筑物 构筑物作为锚点 需经工程处审查核算并批准设备科设备科 11吊装绳索 缆风绳 拖拉绳等避免同带电线路接触 并保持安全距离吊装工吊装工 12人员随同吊装重物或吊装机械升降 应采取可靠的安全措施 并经过现场指挥人员批准现场指挥现场指挥 13利用管道 管架 电杆 机电设备等作吊装锚点 不准吊装吊装工吊装工 14悬吊重物下方站人 通行和工作 不准吊装吊装工吊装工 15超负荷或重物质量不明 不准吊装作业负责人作业负责人 16斜拉重物 重物埋在地下或重物坚固不牢 绳打结 绳不齐 不准吊装作业负责人作业负责人 17棱角重物没有衬垫措施 不准吊装吊装工吊装工 18安全装置失灵 不准吊装吊装工吊装工 19用定型起重吊装机械 履带吊车 轮胎吊车 矫式吊车等 进行吊装作业 遵守该定型机械的操作规 程 吊装工吊装工 20作业过程中应先用低高度 短行程试吊吊装工人吊装工人 21作业现场出现危险品泄漏 立即停止作业 撤离人员监护人监护人 22作业完成后现场杂物已清理监护人监护人 23吊装作业人员持有法定的有效的证件安环科安环科 24地下通讯电 光 缆 局域网络电 光 缆 排水沟的盖板 承重吊装机械的负重量已确认 保护措施 已落实 作业负责人作业负责人 25起吊物的质量 t 经确认 在吊装机械的承重范围吊装工吊装工 26在吊装高度的管线 电缆桥架已做好防护措施作业负责人作业负责人 27作业现场围栏 警戒线 警告牌 夜间警示灯已按要求设置监护人监护人 28作业高度和转臂范围内 无架空线路作业负责人作业负责人 29人员出入口和撤离安全措施已落实 A 指示牌 B 指示灯监护人监护人 30在爆炸危险生产区域内作业 机动车排气管已装火星熄灭器监护人监护人 31现场夜间有充足照明 36V 24V 12V 防水型灯 36V 24V 12V 防爆型灯监护人监护人 32作业人员已佩戴防护器具监护人监护人 33其他安全措施 编制人 设备科设备科作业负责人作业负责人 实施安全教育人车间主任车间主任作业负责人作业负责人设备科设备科 生产单位安全部门负责人 签字 安环科安环科生产单位负责人 签字 车间主任车间主任 作业单位安全部门负责人 签字 作业单位负责人作业单位负责人作业单位负责人 签字 作业负责人作业负责人 第一联第一联 吊装指挥吊装指挥 黑色字黑色字 吊装作业 吊装作业 供参考供参考 审批部门意见 一级厂长审批一级厂长审批 二 三级设备科审批二 三级设备科审批 签字 年 月 日 时 分 申请单位用电单位用电单位申请人用电人用电人作业证编号年月日时分 年月日时分 2015920830 作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 有配电箱有配电箱1个月 无配电箱个月 无配电箱1个星期个星期 作业地点具体作业地点具体作业地点 电源接入点具体接线位置具体接线位置工作电压工作电压工作电压v 用电设备及功率用电设备用电设备KW 作业人接线电工签名接线电工签名电工证号电工证号电工证号 危害辨识电仪主任电仪主任 序号安全措施确认人 1安装临时线路人员持有电工作业操作证安环科安环科 2在防爆场所使用的临时电源 元器件和线路达到相应的防爆等级要求电工电工 3临时用电的单项和混用线路采用五线制电工电工 4临时用电线路在装置内不低于 2 5m 道路不低于 5m电工电工 5临时用电线路架空进线未采用裸线 未在树或脚手架上架设电工电工 6暗管埋设及地下电缆线路设有 走向标志 和 安全标志 电缆埋深大于 0 7m电工电工 7现场临时用配电盘 箱有防雨措施电工电工 8临时用电设施有漏电保护器 移动工具 手持工具 一机一闸一保护 电工电工 9用电设备 线路容量 负荷符合要求电工电工 10 其他安全措施 编制人 车间主任车间主任 作业负责人作业负责人 实施安全教育人作业负责人作业负责人电仪主任电仪主任车间主任车间主任 作业单位意见 施工方主管施工方主管 签字 年 月 日 时 分 配送电单位意见 电仪主任电仪主任 签字 年 月 日 时 分 审批部门意见 设备科设备科 签字 年 月 日 时 分 第一联第一联 作业单位 作业时 作业单位 作业时 配送电执行人 作业结束后注销 配送电执行人 作业结束后注销 黑色字黑色字 临时用电作业 临时用电作业 供参考供参考 完工验收 作业负责人 车间主任及电仪主任会签作业负责人 车间主任及电仪主任会签 签字 年 月 日 时 分 申请单位车间车间申请人当班车间主任当班车间主任作业证编号 年月日时分年月日时分 2015920830 监护人监护人监护人 作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 一个周期一个周期 作业地点具体地点具体地点 作业单位作业单位名称作业单位名称 涉及的其他特殊作 业 临时用电 动火等临时用电 动火等 作业范围 内容 方式 包括深度 面积 并附件图 签字 当班车间主任当班车间主任 年 月 日 时 分 危害辨识设备科填写设备科填写 序号安全措施确认人 1作业人员作业前已进行了安全教育作业负责人作业负责人 2作业地点处于易燃易爆场所 需要动火时已办理了动火证作业负责人作业负责人 3地下电力电缆已确认保护措施已落实车间主管车间主管 4地下通讯电 光 缆 局域网络电 光 缆已确认保护措施已落实车间主管车间主管 5地下供排水 消防管线 工艺管线已确认保护措施已落实车间主管车间主管 6已按作业方案图规划线和立桩作业负责人作业负责人 7 动土地点有电线 管道等地下设施 已向作业单位交待并派人监护 作业时轻挖 未使用铁 棒 铁镐或抓斗等机械工具 设备科设备科 8作业现场围栏 警戒线 警告牌夜间警示灯已按要求设置作业负责人作业负责人 9已进行放坡处理和固壁支撑作业负责人作业负责人 10人员出入口和撤离安全措施已落实 A 梯子 B 修坡道监护人监护人 11道路施工作业已报 交通 消防 安全监督部门 应急中心公司后勤公司后勤 12备有可燃气体检测仪 有毒介质检测仪作业负责人作业负责人 13现场夜间有充足照明 A 36V 24V 12V 防水型灯 B 36V 24V 12V 防爆型灯作业负责人作业负责人 14作业人员已佩戴防护器具监护人监护人 15动土范围内无障碍物 并已在总图上做标记作业负责人作业负责人 16 其他安全措施 编制人 设备科设备科 作业负责人作业负责人 实施安全教育人车间主任车间主任设备科设备科作业负责人作业负责人 申请单位意见 车间主任车间主任 签字 年 月 日 时 分 作业单位意见 施工方主管施工方主管 签字 年 月 日 时 分 有关水 电 汽 工艺 设备 消防 安全等部门会签意见 签字 年 月 日 时 分 审批部门意见 设备科设备科 签字 年 月 日 时 分 第一联第一联 现场作业人员现场作业人员 黑色字黑色字 动土作业 动土作业 供参考供参考 完工验收 施工方主管 车间 设备科会签施工方主管 车间 设备科会签 签字 年 月 日 时 分 申请单位车间车间申请人当班车间主任当班车间主任作业证编号 年月日时分年月日时分 2015920830 作业单位作业单位名称作业单位名称 涉及相关单位 部 门 涉及的消防设备等部门涉及的消防设备等部门 断路原因断路作业的原因断路作业的原因 断路时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 一个周期一个周期 断路地段示意图及相关说明 签字 当班车间主任当班车间主任 年 月 日 时 分 危害辨识设备科填写设备科填写 序号安全措施确认人 1作业前 制定交通组织方案 附后 并已通知相关部门或单位区域负责人 2 作业前 在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志 在作业区附近设置路栏 道 路作业警示灯 导向标等交通警示设施 作业负责人 3夜间作业设置警示灯作业负责人 4 其他安全措施 编制人 车间主任车间主任 作业负责人 实施安全教育人作业负责人作业负责人车间主任车间主任 申请单位意见 车间主任车间主任 签字 年 月 日 时 分 作业单位意见 施工方主管施工方主管 签字 年 月 日 时 分 有关水 电 汽 工艺 设备 消防 安全等部门会签意见 签字 年 月 日 时 分 审批部门意见 设备科设备科 签字 年 月 日 时 分 第一联第一联 作业单位作业单位 黑色字黑色字 断路作业 断路作业 供参考供参考 完工验收 作业负责人 车间 设备科会签作业负责人 车间 设备科会签 签字 年 月 日 时 分 检修票 申请单位作业人员作业人员 申请人作业负责人作业负责人 监护人监护人监护人 作业地点 具体地点具体地点作业人作业人员作

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