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重症急性胰腺炎 SevereAcutePancreatitis SAP 概述 急性胰腺炎 AcutePancreatitis AP 指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎性反应 解剖与生理 胰管与胰腺长轴平行 主胰管引流胰液 开口于十二指肠 约85 的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路 这种共同通路是胰腺疾病与胆道疾病互相关联的解剖学基础 解剖与生理 生理功能 内分泌功能 产生胰液 胰液中有多种消化酶 均以无活性的酶原形式存在外分泌功能 胰岛内细胞分泌胰岛素 胰高血糖素 生长抑素 促胃液素等 病因 胆石症与胆道疾病 国内AP主因 又称胆源性胰腺炎胰管阻塞 胰管结石酗酒和暴饮暴食手术与创伤内分泌与代谢障碍感染药物 胰管内压力失调 胰腺胰酶激活 共同通道 自身消化 AP 继发细菌感染 白细胞过度活化 SIRS 发热 休克 肝功不全 ARDS 低血容量 急性肾功不全 DIC 发病机制 胆道疾病 酒精 高脂 高钙血症 感染 外伤 微循环障碍 分类 病理分类 1 急性水肿型胰腺炎 可见胰腺肿大 分叶模糊 间质水肿 充血和炎性细胞浸润等改变 2 急性坏死型胰腺炎 可见明显出血 分叶结构消失 胰实质有较大范围的脂肪坏死 坏死灶周围有炎性细胞浸润 病程长者可并发脓肿 假性囊肿或瘘管形成 临床分类 1 轻型急性胰腺炎 MAP 以胰腺水肿为主 临床多见 病情程自限性 预后良好 2 重型急性胰腺炎 SAP 常并发感染 腹膜炎 休克等多种并发症 病死率高 病程分期 早期 急性期 发病至2周 此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现 构成第一个死亡高峰 治疗的重点是加强重症监护 稳定内环境及器官功能保护 中期 演进期 发病2 4周 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现 此期坏死灶多为无菌性 也可能合并感染 此期治疗的重点是感染的综合防治 后期 感染期 发病4周以后 可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染 全身细菌感染 深部真菌感染等 继而可引起感染性出血 消化道瘘等并发症 此期构成重症患者的第二个死亡高峰 治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理 病程分期 死亡率 临床表现 症状 腹痛 为主要表现和首发症状 常在暴饮暴食或酗酒后突发 特点为突发上中腹部持续性剧烈疼痛 并多向肩背部放射 病人自觉上腹及腰背部有 束带感 取弯腰抱膝位可减轻疼痛 进食可加剧 恶心 呕吐及腹胀 常于腹痛后不久发生 呕吐为胃内容物甚至混有胆汁 呕吐后腹痛不缓解 多伴有腹胀 发热 多为中度以上发热 高热往往提示病情危重低血压或休克 有效循环血容量不足 胰腺坏死释放心肌抑制因子导致心肌收缩不良 并发感染和消化道出血水 电解质及酸碱平衡紊乱 临床表现 体征 轻症急性胰腺炎 腹部体征较轻 多有上腹压痛 无腹肌紧张及反跳痛重症急性胰腺炎 腹肌紧张 全腹明显压痛和反跳痛 伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀 肠鸣音减弱或消失 少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗入到腹壁下 致两侧腰部皮肤呈灰蓝色 称Crey Turner症 或出现脐周皮肤青紫 称Cullen症 临床表现 并发症 局部并发症 胰腺囊肿和假性囊肿 前者因胰腺及周围坏死组织继发细菌感染而成 后者因胰液和液化的坏死组织在胰腺内包裹所致 多位于胰体尾部 全身并发症 重症急性胰腺炎起病数日后可出现严重并发症 如SIRS ARDS 急性肾功能衰竭 急性心功能衰竭 DIC 腹腔间隔室综合征 ACS 及多器官功能衰竭 MOF 等 后者是重症胰腺炎死亡的主因 实验室及其他检查 淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病6 12h开始升高 48h后开始下降 持续3 5d 血清淀粉酶超过正常值3倍 500U dl 即可诊断本病 尿淀粉酶升高较晚 下降较慢 持续1 2周 超过1000U dl具有诊断意义 但淀粉酶的升高不一定反应病情轻重白细胞计数 多有白细胞增多及中性粒细胞核左移血清脂肪酶测定 血清脂肪酶明显升高 正常23 300U L 是诊断急性胰腺炎较客观指标 但多在发病数日后增高 对就诊较晚的患者有诊断价值 C反应蛋白 CRP 在胰腺坏死时明显升高影像学检查 腹部X线平片可显示肠麻痹 B超可显示胰腺肿大 脓肿或假性囊肿 CT对胰腺炎的严重程度有较大价值 增强CT扫描常作为胰腺炎诊断的金标准 诊断 急性胰腺炎 急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征血清淀粉酶和 或 尿淀粉酶显著升高达到实验室标准影像学或手术发现炎症 坏死等间接或直接的改变具有上述第1项在内的2项以上标准 并排除其他急腹症后诊断即可成立 重症急性胰腺炎 上腹疼痛 血清淀粉酶水平升高3倍以上 X线断层成像 CT 或磁共振 MR 有急性胰腺炎的变化 同时有胰周广泛渗出和 或 胰腺坏死 和 或 胰腺脓肿等改变 器官功能衰竭诊断至少应该满足以上3项中的2项 治疗 病因治疗非手术治疗手术治疗 病因治疗 胆源性急性胰腺炎 凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻 治疗方式包括经内镜或手术治疗 有胆囊结石的MAP患者 应在病情控制后尽早行胆囊切除术 而坏死型胰腺炎患者可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理 高脂血症性急性胰腺炎 AP合并静脉乳糜状血或血甘油三酯 11 3mmol L可明确诊断 需要短时间降低甘油三酯水平 尽量降至5 65mmol L以下 这类患者要限用脂肪乳剂 避免应用可能升高血脂的药物 治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素 或血脂吸附和血浆置换快速降脂 非非手术治疗 一般治疗 包括禁食 胃肠减压 药物治疗包括解痉 镇痛 蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗 如生长抑素及其类似物 液体复苏及重症监护治疗 液体复苏 维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点 复苏液首选乳酸林格液 对于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂 扩容治疗需避免液体复苏不足或过度 可通过动态监测中心静脉压 CVP 或肺毛细血管楔压 PWCP 心率 血压 尿量 红细胞比容 HCT 及混合静脉血氧饱和度 SvO2 等作为指导 非手术治疗 器官功能的维护治疗 1 针对呼吸衰竭的治疗 给予鼻导管或面罩吸氧 必要时应用机械通气 维持氧饱和度在95 以上 动态监测血气分析结果 2 针对急性肾功能衰竭的治疗 早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗 稳定血流动力学 治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法 CRRT 3 其他器官功能的支持 如出现肝功能异常可予以保肝药物 急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 营养支持 肠功能恢复前 可酌情选用肠外营养 一旦肠功能恢复 就要尽早进行肠内营养 采用鼻空肠管或鼻胃管输注法 注意营养制剂的配方 温度 浓度和输注速度 并依据耐受情况进行调整 非手术治疗 抗生素应用 AP患者不推荐静脉使用抗生素预防感染 针对部分易感人群 如胆道梗阻 高龄 免疫低下等 可能发生的肠源性细菌移位 可选择喹诺酮类 头孢菌素 碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染 中药治疗 可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收 包括理气攻下的中药内服 外敷或灌肠等 ACS的治疗 SAP患者可合并腹腔间隔室综合症 ACS 当腹内压 IAP 20mmhg时常伴有新发器官功能衰竭 因而成为SAP死亡的重要原因之一 测定IAP简便 实用的方法是经导尿管膀胱测压法ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解IAP 包括胃肠道减压及导泻 镇痛镇静 使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿 B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力 不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征 手术治疗 外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状 如消化道梗阻 胆道梗阻等 以及胰瘘 消化道瘘 假性动脉瘤破裂出血等其他并发症 胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗 护理措施 镇痛与镇静 我科采用盐酸右美托咪定结合酒石酸布托啡诺静脉微量泵入方式予以镇痛镇静 禁用吗啡RASS镇静程度评估表 RichmondAgitation SedationScale 护理措施 循环监测 中心静脉压 CVP 监测结合有创动脉压 ABP 及尿流率监测 为补液提供实时的可靠依据 有利于患者的血流动力学稳定CVP ABP与补液的关系 护理措施 导泻与胃肠减压我科对于SAP患者给予经鼻留置胃管与空肠营养管 分别行胃肠减压与鼻饲泵入胰腺炎一期方 胃肠减压可以减少胃液及胰液的分泌 减轻胰液对胰腺的刺激从何缓解腹痛 同时可以减轻患者腹胀 胰腺炎一期方起到消肿导泻的作用 减轻胰腺肿胀 消除胰液积聚对胰腺的刺激 促进肠蠕动 减少肠道对毒素的吸收 护理措施 管路的护理 行CRRT治疗的患者 右股静脉留置单针双腔管 予以无菌敷贴覆盖 见敷贴卷边 潮湿 穿刺点渗血渗液及时更换 每日评估导管 尽早拔管 严防导管相关性血流感染的发生 单针双腔管备用状态时每日两次检查导管通畅性 予以封管液 生理盐水500ml 肝素钠注射液2ml 12500IU 10ml封管 外套无菌正压街头 封管后以无菌纱布包裹 予以高桥式固定 严防导管脱管 护理措施 CRRT治疗过程中的监测行CRRT治疗2h后 查血糖 活化部分凝血活酶时间 APTT 后每4h检查一次 根据血糖 APTT结果调整胰岛素及抗凝剂的剂量 SAP患者处于强烈的应激状态 容易出现内环境的紊乱 其中应激性高血糖为重症急性胰腺炎的常见并发症 研究表明血糖不稳定指数 GLUGLI 与患者ICU死亡率呈正相关 SAP患者强化血糖监测及控制有助于减少血