房颤-最新-201X整理版.ppt

房颤的诊断治疗滨州医学院附属医院心内科刁树玲 NEW AF的流行病学 房颤发病率与年龄相关 40岁以下的成年人 接近1 40岁以上的成年人 为2 3 65岁以上的老年人 则高达5 以上老年人口中有三分之一的中风是由房颤引起的 房颤患病率逐年增加 Go JAMA 2001 2370 6个卒中患者中1个有房颤非瓣膜病房颤 2 7倍与普通人群5 年 Framingham 瓣膜病房颤 17倍于普通人群5倍于非瓣膜病房颤卒中率与年龄关系 Framingham 1 5 50 69岁 23 5 80 89岁 死亡率是同龄非房颤的2倍 房颤预后栓塞 心悸 心衰 生存率 卒中 房颤的危害 症状性脑栓塞 冰山一角 无脑栓塞症状的非瓣膜性房颤患者26 CT检查有梗死灶 房颤的危害 死亡率增加 Natale Circulation 2005 112 1214 Cleveland心脏中心46984CABG术后患者 心房颤动对心功能的不利影响 2 1心房心室收缩不协调正常心房收缩 左心室舒张 二尖瓣开放 血液自左房进入左室 心房颤动时 心房失去排血时辅助泵功能 心排血量下降 2 2心室率太快心动周期中 收缩期较恒定 心室率快时舒张期明显缩短 左室舒张末不能完全充盈 心排血量下降20 30 2 3二尖瓣返流由于房颤时 心室率极不规则 可致MR 心房颤动的不良结果 3 1左心房压力升高 尤其是二尖瓣狭窄时 左心室舒张末压升高 肺瘀血左心衰竭周围静脉瘀血右心衰竭3 2血压下降 心排血量下降 引起患者头晕 乏力 烦躁 有冠心病人可发生心绞痛 运动耐量下降 3 3心悸或其他症状心律极不规则 心率增快 25 患者阵发性Af多尿 3 4左心房血栓形成机会增加风心病患者25 有血栓 死于栓塞占20 25 房颤机制复杂 Pappone AmJCardiol 2005 59L 心房颤动的分类 4 1阵发性或持续性心房颤动4 2急性或慢性心房颤动 新发性或较长时间的心房颤动 4 3孤立性心房颤动 无器质性心脏病证据 2003年最新临床分类和命名 ESC NASPE a 初发性心房颤动 可复发或不复发 有症状或无症状 b 阵发性心房颤动 持续时间小于7天 能自行终止 反复发作 c 持续性心房颤动 持续时间大于7天 反复发作 d 永久性心房颤动 不能终止 转复后又复发 固定的心律 房颤治疗目的恢复窦性心律控制心室率预防卒中 房颤的治疗 维持窦性心律和控制心室率 策略的选择 6 1急性和阵发性心房颤动 心室率快 治疗目标是转复和维持窦性心律 6 2慢性持续性心房颤动 房颤稳定 不积极转复心律 主要目标是控制心室率 降低动脉栓塞的机会 包括以下几种情况 Rhythmcontrol Ratecontrol 窦性心律不再重要了 AFFIRM NEJM 2002 1825E 窦性心律降低死亡率 AFFIRMinvestigators Circulation 2004 1509 抗心律失常药物窦律维持不充分 Verma Circulation 2005 1214 房颤治疗 抗凝现状 Ximelagatran 抗凝治疗的希望 P 0 94 P 0 054 P 0 0001 Diener CerebroVasc 2006 279 Ximelagatran功败垂成 房颤治疗 ACEI ARB可使发生AF的相对危险度降低29 P 0 00002 注 AF 房颤 CHF 充血性心衰 LVD 左室功能异常 NSR 窦性心律不齐 post MI 心梗后 HTN 高血压 一项荟萃分析包括11项研究 56 308名患者 JeffS Healey etal JACC Vol 45 No 11 2005 房颤未复发患者的Kaplan Meier评估 N 154 Circulation 2002 106 331 336 随访 天 未复发患者 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 10 0 0601201802403003603090150210270330390 对数秩检验P0 007 胺碘酮 伊贝沙坦 N 79 胺碘酮 N 75 胺碘酮与ARB联合应用较单用胺碘酮明显降低房颤的复发 00 511 522 53 危险比 00 511 522 53 Maggionietal AmHeartJ2005 149 548 557 缬沙坦组AF发生率显著降低37 Maggionietal AmHeartJ2005 149 548 557 RobertoFogari MDUniversityofPaviaPavia ItalyAHA Wednesday November15 2006Chicago Illinois 在高血压糖尿病病人中缬沙坦联合氨氯地平预防房颤的复发 Valsartan AmlodipinevsAtenolol AmlodipinePreventionofAFibRecurrenceinHypertensiveDiabeticPatients目的 在有房颤病史的高血压合并糖尿病患者中对比缬沙坦 氨氯地平和氨氯地平 阿替洛尔在预防房颤复发中的作用 FogariR etal Circulation2006 114 SupplII 789 3695 Valsartan AmlodipinevsAtenolol AmlodipinePreventionofAFibRecurrenceinHypertensiveDiabeticPatients研究设计 高血压病人 SBP 13080 100mmHg 2型糖尿病控制良好 HbA1c 7 在过去的6个月中心电图显示至少2次以上的房颤发作 入选时为窦性心率 缬沙坦 氨氯地平160mg 2 5 10mg n 112 首要终点 评估两个治疗组在房颤高危病人中对房颤复发的预防作用 12周的剂量调整期 1年的随访观察期 阿替洛尔 氨氯地平100mg 2 5 10mg n 109 1周安慰剂洗脱1 1随机 n 250 FogariR etal Circulation2006 114 SupplII 789 3695 缬沙坦 氨氯地平vs阿替洛尔 氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发 154 96 155 95 126 76 128 78 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 SBP DBP SBP SBP mmHg 治疗前的血压 治疗后的血压 缬沙坦 氨氯地平 n 112 阿替洛尔 氨氯地平 n 109 FogariR etal Circulation2006 114 SupplII 789 3695 14 41 缬沙坦 氨氯地平 阿替洛尔 氨氯地平 房颤发作 研究时间1年P 0 01 代文显著降低房颤的复发 ACEI ARB减少AF的可能机制 RAAS系统抑制剂可改善心房的电重构和结构重构 抑制AF发生 Maggionietal AmHeartJ2005 149 548 557 ACEI ARB减少AF的可能机制 ARB降低AF发生及复发的有益作用主要与ARB改善心房电重构机制有关 即减少了心房在持续高频电激动后心肌ERP的持续缩短 保持正常的不应期频率适应机制 从而避免了心房电重构的发生 研究还证明 心房内压力增加 使心房肌AT1受体mRNA上调 大大增强了血管紧张素 在局部的作用 而血管紧张素 可增加心肌细胞内钙超负荷 ARB对心房电重构的抑制可能与预防心肌钙超负荷作用有关 RAAS系统抑制剂可以通过减少心房胶原沉积 限制和延迟心房的异常冲动 而减少AF的发生和持续 ACEI ARB减少AF的可能机制 戚文航 CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY 2004 Vol 32 No 11 P 1042 1043 病例汇报 病例一 男 50岁 主诉 陈发性心悸7 8年 持续性心悸1年余 血压 血脂 血糖以均正常 诊断为持续性房颤 应用可达龙治疗效果不明显 超声心动图 LA49mm RA60 51mm LVEF 45 术前经食管超声未见左心房血栓 进一步治疗策略 拟行射频导管消融术 外科Cox手术 抗凝治疗 抗凝治疗一定能够预防血栓 控制心室率 消融控制心室率一定能够延缓寿命 他汀药物治疗 他汀药物治疗机制 ACEI或ARB治疗 作用机制 左心耳堵术 抗凝治疗 避免中风 有效抗凝不能完全避免中风 BernhardtP JACC2005 45 1807 DenseSpontaneousEchoContrast 达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率 Cooper AmJCardiol 2004 1247 控制心室率不能改善预后 胺碘酮增加心功能III级患者死亡率SCD HeFT研究 Bardy NEJM 2005 225 A B C D 左心耳堵闭术vs抗凝 vs房颤消融 Afbeforeablation 环肺静脉消融机制 肺静脉前庭消融 环肺静脉线性消融 现阶段主要消融策略 AFafterablation 年 月 电转复和维持窦律 J一次转复为窦律 回病房抗凝及可达龙治疗 代文 mgqd 血压偏低 改为 mgqd 出院一个月后复发 抗凝 可达龙和代文治疗又一个月 仍然为持续性房颤 再次 J一次转复为窦律 随访一个月后又复发 继续抗凝 可达龙和代文治疗又五个月 转复为窦性心律 直到目前仍为窦性心律 已经停用抗凝药物和可达龙 仅继续用代文治疗 男性 72岁阵发性房颤病史3年高血压病史15年 脑梗塞病史10年03年08月03日行房颤射频消融术03年8月10日行PCI 随访两年余仍为窦律 病例二 心肌核素负荷试验 前壁及心尖部缺血 前降支植入Cypher支架一枚 男性 79岁阵发性房颤病史7年04年8月首次射频消融治疗未能成功2月后再次射频消融治疗双侧左心房向肺静脉的传导均恢复 病例三 左心房三维重建及环肺静脉线性消融 左侧肺静脉隔离后房颤未终止 右肺静