重症培训心血管疾病--病毒性心肌炎.ppt

病毒性心肌炎 ICU 病因 各种病毒都可引起心肌炎 其中柯萨奇 埃可 ECHO 脊髓灰质炎病毒为最多见 呼吸道合胞病毒 腺病毒亦可引起 发病机理 病毒直接作用免疫反应 病理 病变范围大小不一 可为弥漫性或局限性 心肌细胞变性 溶解或坏死 可侵犯心包 病变可涉及细胞及间质 亦可侵犯心脏的起搏及传导系统 临床表现 取决于病变的广泛程度与部位 重者可猝死 轻者几无症状 症状病毒感染症状心肌炎症状 胸闷 心前区隐痛 心悸 乏力 恶心 头晕 少数病人出现晕厥或阿 斯氏综合征 极少数患者出现心力衰竭与心源性休克 临床表现 体征1 心脏扩大2 心率增速与体温不相称或心率异常缓慢3 心音减弱 奔马律 4 心包摩擦音提示心包炎5 杂音心尖区收缩期杂音6 心律失常各种均可见 以房性与室性早搏多见 房室传导阻滞亦常见 实验室检查 1 白细胞升高 血沉增快 心肌酶升高 2 心电图ST T变化 心律失常以异位心律与传导阻滞常见 3 X线检查弥漫性心肌炎或合并心包积液的患者心脏扩大 严重者肺充血或肺水肿 实验室及其他检查 4 超声心动图 5 核素检查 目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像 对心肌炎的诊断有较高的敏感性 无创性 可反复检查并帮助估测预后 锝心肌扫描持续阳性者 有人报道5年内死亡 放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体 monoclonolantimyosinantibody mAM 能特异地和心肌肌凝蛋白结合 浓集于坏死的心肌细胞处 6 病毒学检查 咽试子 粪便或心肌组织分离出病毒 血清病毒中和抗体检测 电子显微镜检查 诊断 1 有发热 腹泻或流感症状 发生后不久出现心脏症状或心电图变化 2 血清病毒中和抗体测定阳性二次效价示4倍上升或其中一次 640 3 检出病毒4 心肌病理学检查 1999年成人急性心肌炎诊断参考标准 一 病史与体征 病毒感染后3周出现心脏症状二 上述感染内出现下列心律失常或EKG改变1 窦速 AVB 窦房阻滞或束支阻滞 2 多源成对室性早搏 自主性房性或交界性心动过速 阵发性或非阵发性室性心动过速 3 二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移 0 05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波 三 心肌损伤的参考指标肌钙蛋白I或T CK MB明显增高 超声心动图或核素扫描 四 病毒学依据1 检出病毒2 病毒抗体3 病毒特异性IgM 同时具有上述一 二 1 2 3中任一项 三中任何二项 在排除其他原因心肌疾病后可诊断 如具有四中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎 具有四中的第2 3项者 只能拟诊为急性病毒性心肌炎 治疗 一 抗病毒治疗干扰素或干扰素诱导剂 胸腺素 转移因子 利巴伟林 三氮唑核苷 Ribavirim 国外动物实验表明 在疾病早期 尤其是在感染期和感染4天内 开始使用利巴伟林可有效的抑制病毒复制 减轻心肌损伤 提高生存率 后期无效 国内已用于临床有口服片剂 每次一片 每日三次 肌注或静注一般用量10 15mg kg d 分二次给药 中药 板蓝根 大青叶 虎杖 黄芪 牛黄酸常用的急性期静脉点滴有黄芪40mg 每日一次 2周为一疗程 二周后黄芪15g 苦参6g煎服 每日二次 连服3 6个月 牛磺酸2gtid 丹参 升脉饮 可增加机体抵抗力 并起到干扰素的作用 降低死亡率 正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶 能及时将氧自由基清除掉 使心肌细胞免受损害 心肌炎时 自由基产生增多 有些酶活性下降 导致心肌细胞严重受损 再加上病毒在细胞内破坏心肌 产生心肌细胞溶解和坏死 因此 在心肌炎的急性期采用自由基清除剂 维生素C Vitc 辅酶Q10 VitE等治疗 特别是大量Vitc治疗疗效肯定 症状很快消退 低血压时疗效更明显 1 急性期静脉推或快点Vitc 一般用量150 200mg kg d 可加10 GS50 100ml快速静点或直接静脉推入 每日一次 四周为一疗程 对心源性休克100 200mg kg 次 静脉推 血压升的不理想0 5 2小时再推一次 血压平稳后6 8小时一次 24小时用4 6次 动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后 每日腹腔注射大量维生素C 可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤 降低死亡率 治疗 心肌炎症治疗1 卧床休息2 抗心律失常不主张早用激素3 抗心衰治疗慎用洋地黄4 促进心肌代谢的药物ATP 肌苷 辅酶A 环化腺苷酸 细胞色素C 辅酶Q10 激素治疗 病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论 地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活动 减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作用 现只用于重症心肌炎早期 常用强的松1