血流动力学监测整理最新.pptx

血流动力学监测 自贡市第一人民医院ICU陈友英 故事是这样的 休克定义 指南定义 危及生命的急性循环衰竭 伴有细胞氧利用障碍休克导致细胞氧合障碍 伴血乳酸增高 休克表现 低血容量性 心源性 梗阻性为低动力休克分布性休克为高动力型休克 低血压和休克 低血压 MAP 65mmhg 并非诊断休克必备条件 1B 机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围 但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低 此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高 休克诊断 类型 根据病史 创伤 感染 胸疼 临床评估 皮肤灌注 颈静脉充盈 但是病情复杂的患者需要其他血流动力学指标目前对以下3个器官能较为容易的进行组织灌注的评价 皮肤 表皮灌注情况 肾脏 尿量 脑 意识状态 推荐对高危患者行常规筛查 1C 血流动力学概念 是血液在循环系统中运动的物理学 通过对作用力 流量 容积三方面因素的分析 观察及研究血液在循环系统中的运动情况监测 根据物理学的定律 结合生理病理学概念 对循环系统中血液运动的规律进行定量 动态的测量和分析 并将数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗指导 目的 维持最佳氧输送 保证组织灌注 血流动力学监测 方法与工具 方法 MAP CO PAWP PAP PICCO CVP SVI CI SVRI LAC ultrasonic 基本内容 前负荷 前负荷 当休克患者常用前负荷指标处于非常低的水平 推荐立即液体复苏不单独依靠某一常用前负荷指标 CVPPAOP全心舒末容积 指导液体复苏 1B 有条件时 应用动态而非静态指标评价输液反应性 Starling曲线 COCVP 前负荷的维持 建议 CVP8 12mmhg平均动脉压 65mmhg尿量0 5ml kg hScvO2 70 或者MVO2 65 前负荷 当决定进行液体治疗的患者 推荐行液体负荷试验 除非有明确的低血容量证据即使对有输液反应性的患者 仍推荐谨慎调整液体量 尤其血管外肺水增加时 PLR 被动抬腿试验 PLR 150ml 300ml1min评估30 90s腹内压 16mmhg尽量避免髋部过屈 前负荷 CVP PAOP与容量反应性相关度差 进行容量负荷试验时 心输出量及心功能的评价有助于评价 心输出量增加10 15 提示患者对输液有反应 KumarA CritCareMed 2004 32 691 699 前负荷 多种动态监测指标如SVV 有助于鉴别前负荷对于血流动力学的影响优化液体治疗可改善患者的预后 低血容量和高血容量均有害 血流动力学监测 前负荷不足 危重病人中非常普遍临床表现缺乏特异性可能需要试验性治疗不同液体有差异 MAP 推荐起始血压目标 65mmhg 1C 对于未能控制的出血且无严重颅脑损失的患者 建议选择较低的目标 对有高血压的感染性休克患者 建议选择相对较高的MAP休克对初始治疗无反应或需要血管活性药物时 推荐留置动脉和中心静脉导管 平均动脉压应当多少 MAP没有固定数值排除低血容量时应用升压药无创血压不准确 高血压时读数低 低血压时读数高有创血压与无创血压经常不一致 循环支持治疗 指南建议 心肌功能障碍 心脏充盈压力升高及心输出量降低 时使用多巴酚丁胺不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平 CI 4 5L min m2 血流动力学监测 技巧 确认患者的平均动脉压 家属 病历资料检查患者平均动脉压的测定方式 有创vs无创确实无创血压计有创血压的差值 组织灌注不足的表现 皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒ScvO2 70 灌注指标 Lac 血乳酸 1 5mmol l 及伴随病死率显著增加 乳酸指导治疗 在8小时内 每2小时下降 20 可显著降低病死率SvO2 ScvO2 可提供氧输送和氧供需平衡的重要信息PCO2间隙 即使ScvO2 70 若PCO2间隙 6mmhg 仍提示血流量不足 组织灌注 对所有怀疑休克的患者 推荐测定血乳酸水平 1C 推荐连续监测血乳酸水平 用来指导 监测和评价休克 1C 休克时 乳酸水平通常 2mmol l对留置中心静脉导管的患者 推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差 用来协助评价休克类型 心输出量是否充分 2B 改善灌注的措施 通常需要使用血管活性药联合液体复苏维持血压当心功能异常合并心输出量降低或不足 且优化前负荷后仍组织低灌注 建议加强强心药物 2C 仅有心功能异常时 推荐不加用强心药物 1B 组织灌注 监测心功能和心输出量 床旁超声是床旁心功能评价的最佳方法心脏超声检查可以通过测量主动脉根部的VTI及相应横切面积估计每搏量肺动脉导管 PAC 可评价肺动脉压及右房压 并可测定CO 建议难治性休克或右室功能障碍患者留置PAC 2C 监测心功能和心输出量 对初始治疗有反应的休克患者 不推荐测定心输出量 1C 如对初始治疗无反应 推荐测定心输出量和每搏量 组织灌注 多种指标用于评估组织灌注各种指标间的