呼吸系统影像诊断完整版本.ppt

医学影像诊断I 呼吸系统 气管和支气管疾病 讨论 薄壁 囊状 小液平 肺囊肿 一 先天性支气管囊肿 先天性支气管囊肿是一种由胚胎发育障碍引起的先天性疾病 为呼吸系统最常见的先天性病变 囊肿为单发或多发 囊肿可位于肺内或纵隔 发生于肺内者又称肺囊肿 病理表现 支气管的发育异常囊肿位于肺门周围肺组织或两下肺 可单发或多发 呈单房或多房 含液囊肿 含气囊肿或液气囊肿 支气管囊肿无单独的血供 由相邻的肺血管供血 临床表现 临床症状与囊肿部位 大小有关 也与是否与支气管相通 是否有恶变有关 压迫邻近肺组织或纵隔 产生呼吸困难和发绀等症状 少部分病人有咯血 继发感染时则有发热 咳痰 胸痛等症状 且这些症状可反复发作 张力性囊肿如破溃 可出现胸闷 气急等自发性气胸症状 单发或多发囊状光区 含气囊肿边缘光滑锐利圆形 椭圆形或分叶状高密度肿块影 含液囊肿薄壁 液平 透光区 液气囊肿较大含气透光区 张力性囊肿周围可见斑片状浸润影 粘连带 形态不规则 并发感染 X线表现 深呼 吸气相囊肿形态大小可见改变 诊断要点 薄壁囊状这 边缘光滑锐利圆形肿块深呼 吸气相囊肿形态大小可见改变 鉴别诊断 肺大泡 壁薄 有肺气肿影像和临床特点肺隔离症 两下肺 脊柱旁 主动脉供血囊实性或囊性或实性 邻近肺野斑片状影 肺结核空洞 上叶尖后段和下叶背段 伴其它结核病灶肺包虫囊肿 囊壁钙化 内囊分离 疫区急性肺脓肿 壁厚 急性感染病史 讨论 A 吸气相 两肺透亮度增高 左肺较右肺略高B 吸气相 左肺透亮度明显增高 纵隔及心脏右移 左主支气管异物 支气管异物 间接征像 气管 支气管异物 气管 支气管异物80 90 见于5岁以下儿童 异物大致可分为三类 植物性异物 如花生米 豆籽 瓜籽等 最多见 矿物性异物 如分币 徽章 小玩具 玻璃及牙托等 较少见 动物性异物 食物中的碎骨 碎壳 鱼刺等 少见 病理表现1 机械性阻塞 双向通气 异物较小或管状异物 无阻塞性改变 呼气性活瓣阻塞 吸气时气道增宽 气体可通过 而呼气时气道变窄 异物将气道完全阻塞 气体不易呼出 逐渐发生阻塞性肺气肿 吸气性活瓣阻塞 吸气时异物随气流向下移动而阻塞气道 致气体不能进入远段气道 而呼气时异物随气流向上移动 气体呼出后则发生肺不张 完全阻塞 异物将气道完全阻塞引起所属肺不张 病理表现2 气道的损伤 机械性 为异物直接损伤气道的黏膜化学性 异物中的游离脂肪酸 如花生米 豆类 刺激气道的黏膜使气管或支气管发生一系列的病理改变 如黏膜充血 肿胀 分泌物增多 肉芽组织增生 纤维化等 气管内异物 症状显著 剧烈呛咳 哮鸣 窒息 刺激性咳嗽及呼吸困难 触诊可有气管撞击感 听诊可闻及拍击响声 支气管异物 异物较小 光滑 右主支气管多见 吸入当时都有呛咳 后则常有或短或长的无症状期 可被忽视而拖延诊治 有的虽有咳嗽 呛咳 咳痰 发热等症状 如未获明确异物吸入史 也常易误诊为气管炎或肺炎 临床表现 X线表现 气管异物 直接征象 不透X线的扁平异物 后前位上显示为纵形条状影 侧位则显示异物宽面 这一特点可与食管异物鉴别 间接征象 因呼气性活瓣阻塞 两肺含气量增多 透亮度高 吸呼气时肺野透亮度改变不明显 而且心影在呼气时反比吸气小 异物小时可无异常发现 支气管异物 1 直接征象 不透X线异物直接显示2 间接征象 1 肺不张 一侧肺 肺叶或肺段的不张 2 纵隔摆动 活动性异物在吸气时可向下移动阻塞支气管 气体难于进入或进入较少 纵隔向患侧移位 而呼气时 气流推动异物上移 气体呼出 纵隔又恢复原位 称为纵隔摆动 非活动性异物 在吸气时由于支气管扩张 气体进入 而呼气时 气体不能呼出 纵隔向健侧摆动 3 阻塞性肺气肿 为支气管异物的早期征象 常与纵隔摆动同时存在 4 肺部感染 异物存留时间较久 相应肺叶可发生肺炎 甚至肺脓肿 气管支气管异物 吸气相 呼气相 支气管异物 活瓣性作用 图 右支气管异物 右中间支气管异物 讨论 慢性支气管炎 增多 紊乱 扭曲及变形 肺气肿肺部炎症 慢性支气管炎 是指支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 为一种多病因的呼吸道常见病 多见于老年人 临床的诊断标准为慢性进行性咳嗽连续两年以上 每年连续咳嗽 咳痰至少3个月 并除外全身性或肺部其他疾病 临床常简称为 慢支 病理改变 粘膜炎性改变 充血 水肿 糜烂甚或溃疡 腺体增生 分泌亢进 分泌物淤积 不完全阻塞 较小支气管管壁软骨的变性萎缩 管壁弹性纤维的破坏 导致呼气性支气管塌陷 同时分泌物的淤积 支气管的肉芽组织及纤维组织增生 从而引起的管壁增厚及官腔狭窄 可产生支气管的不完全阻塞 肺纤维化改变 慢性炎症引起纤维结缔组织增生 支气管周围间质纤维化可引起小血管的扭曲 变形 肺泡壁纤维化可形成纤维小结 临床表现 咳 痰 喘为主要症状 咯血少见 冬季发病较多 有并发症时症状加重 并发感染时病情加重 痰量增多且呈黄色脓性 有时可带血丝 晚期因阻塞性肺气肿和 或 肺源性心脏病可出现气急 呼吸困难 心悸 甚至不能平卧等症状 X线表现 肺纹理改变 增多 紊乱 扭曲及变形 轨道征 条索状或网状阴影 其内可伴有小点状阴影 肺气肿 弥漫性肺气肿和小叶中心性肺气肿 肺透亮度不均匀 或形成肺大泡 肺部炎症 慢支常有慢性间质性炎症 也可合并肺实质性炎症 表现为两肺多发斑片状阴影 以两肺中下野内带多见 肺动脉高压征象 表现为肺血管纹理近肺门处增粗 右下肺动脉横径超过15mm 而外围分支细少 慢性支气管炎 图 CR片 两肺条索状及斑片状密度增高影 纹理紊乱 慢支 肺气肿 慢支肺心病 慢支 局限性气肿 病例分析 两下肺纹理增粗 模糊 排列紊乱蜂窝状阴影 类圆形透光区 支气管扩张症 支气管扩张症 1 先天性 支气管弹力纤维不足或软骨发育不全 2 后天性 肺炎 结核 肿瘤 淋巴结的压迫使之感染 牵引 阻塞而引起 病理特征 这三个因素可互为因果并加剧支气管扩张 发病机制 慢性感染引起支气管壁组织的破坏 支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽 引起支气管内压增高 肺不张及肺纤维化对支气管产生的外在性牵引 支气管扩张 示意图 形态学分类囊状柱状混合性 临床特征 咳嗽 咯痰 脓 分层 特臭 咯血 X线特征 1 平片正常 2 肺纹理增多 增粗 紊乱 走向异常 粗细不均 部分可有细小薄壁囊腔 呈蜂房状改变 3 肺炎或肺不张 4 支气管造影 明确部位 范围 程度 支扩 混合性支扩 柱状支扩 囊状支扩 评价 胸部平片对本病诊断有一定限度 如临床有咯血和反复肺部感染疑有本病时 应作支气管造影或CT确定诊断 讨论 圆形或类圆形阴影边缘光滑清楚新月形透亮影 肺棘球蚴病 第五节肺寄生虫病 肺棘球蚴病 又称肺包虫病 此病为细粒棘球绦虫或多房棘球绦虫之幼虫 即棘球蚴 感染人体所致 在人体寄生的棘球蚴病成为包虫囊肿 传染源多为狗 寄生于狗肠内的细粒棘球绦虫虫卵随粪便排出污染牲畜皮毛 水源及牧草等 病人多因食入污染的食物或水而感染 虫卵也可经呼吸道吸入而发生感染 病理表现 棘球蚴虫卵在十二指肠内孵化为六钩蚴 进入肠壁的毛细血管 并经门静脉至肝脏 在经肝静脉 下腔静脉 右心 肺动脉到达肺 六钩蚴逐渐长成棘球蚴的囊状体 有的可形成巨大的囊肿 包虫囊肿的壁分为两层 外层为角质层 较坚韧 起保护和营养胚层的作用 内层为胚层 或称为生发层 能分泌液体 具有繁殖作用 液体内有毛钩和头节 头节脱落则形成子囊 囊肿破裂 囊液溢出 头节可在临近形成新的囊肿 肺包虫囊肿可破入支气管及继发感染 临床表现 主要症状为咳嗽 咯血 胸痛及发热等 包虫囊肿破入胸腔引起气胸和胸腔积液 破入支气管时咳出大量囊液 X线表现 边缘光滑清楚单发或多发的圆形或类圆形囊状密度增高影新月形透亮影 外囊破裂 囊性气液平面 内外囊同时破裂 并与支气管相通 内外囊同时破裂后若内囊塌陷 漂浮有液平面上形成凹凸不平的形态 称为 上浮莲 征肺表面的囊肿破裂可形成气胸或液气胸 病例分析 同一病例 断层 右侧肺包囊虫病 图 上浮莲 征 讨论 矽肺 大结节 小结节中肺野分布多 注意结合临床病史 第六节尘肺 肺通过气道与外界相通 吸进在空气中存在的无机和有机尘粒 这些尘粒中一部分可以致病 正常情况下肺与很强的能力来清除这些尘粒 然而 过多的生产性粉尘则可引起气道和肺泡的损伤 其结果是形成肺部弥漫性纤维化 称为尘肺 概念 尘肺的种类 国家现行 职业病名单 中规定的尘肺有12种 包括 矽肺 煤工尘肺 石墨尘肺 石棉肺 滑石尘肺 水泥尘肺 云母尘肺 陶工尘肺 铝尘肺 电焊工尘肺 铸工尘肺等 尘肺的诊断原则 1 尘肺的诊断必须是由国家卫生行政部门指定的尘肺诊断小组来进行 2 影像专业的医师 应对引起尘肺的病因学 生产现场的流行病学调查及其临床病理资料有所了解 3 尘肺诊断的前提是病人必须有明确的生产性粉尘接触史 4 尘肺的检查应进行CT检查 必要时行高分辨率CT检查 尘肺的检查方法 标准后前位高千伏X线胸片为首选CT尤其是HRCT为辅助 1 类圆形小阴影 是尘肺最常见和最重要的一种影像表现 常见于矽肺 2 不规则形小阴影 表现为网状 有时呈蜂窝状 3 大阴影 是指直径超过10mm的阴影 边界清楚 周围有明显的肺气肿 4 胸膜斑 尘肺常有不同程度的胸膜肥厚 粘连及钙化等改变 局限性胸膜增厚的厚度大于3mm时称为胸膜斑 胸膜斑可发生钙化 尘肺的基本影像学表现 5 肺门改变 尘肺早期即可出现肺门阴影增大增浓 有时可见肿大淋巴结影 6 肺纹理改变 尘肺早期即可出现肺纹理增强 变粗等改变 肺间质纤维化的进一步发展使肺纹理变形 随着小阴影出现和逐渐增多 特别是不规则小阴影的增多 肺纹理则逐渐变成模糊 减少或消失 尘肺的其它影像学表现 矽肺1 矽肺3 讨论 结节病 两侧肺门对称性淋巴结肿大 讨论 男 34岁 偶尔有少量咯血乏力发热盗汗 1999年9月 2003年2月 2003年12月 1 2 3纵隔淋巴结肿大 双肺门淋巴结肿大 肺内病变 结节病 非同时出现 肺内病变出现后纵隔肺门淋巴结可逐渐缩小 甚至消失 结节病 原因不明的多系统肉芽肿性疾病 为多数器官的非干酪性肉芽肿 淋巴结受累后肿大 但相互间一般不融合 两肺门淋巴结最易受累 其次为气管旁和主动脉弓旁淋巴结 肺内病变主要沿支气管血管周围结缔组织及小叶间隔发展蔓延 因此肺内肉芽肿主要分布在间质 病因与病理 结节病临床症状与影像学表现常不相称常见的症状为咳嗽 咳少量粘痰 乏力 低热 盗汗 纳差及胸闷等 临床特征 纵隔 肺门淋巴结肿大 两侧肺门对称性淋巴结肿大为本病的典型表现肺部病变 两肺弥漫性网状结节影 其次为直径约1 0 1 5cm圆形病变 密度均匀 边缘较清楚 此外为节段性 小叶性浸润 粟粒状 肺纤维化 胸膜病变 胸膜渗液 肥厚的胸膜 影像学表现 B 沿支气管血管束分布小结节 双侧肺门增大 结节病 讨论 肺曲菌病 空腔或空洞 活动性肿块 肺曲菌病 又称肺曲状菌病 主要由烟曲菌引起 少数为黑曲菌 黄曲菌 广泛存在于自然界 常为外源性吸入致病 内源性致病少见 肺曲菌病分为三型 1 腐生型 2 过敏性支气管肺型 3 侵袭型 肺腐生型曲菌病 为曲菌寄生于肺内原有的空洞或空腔内 有结核性空洞 慢性肺脓肿空洞 肺癌空洞 支气管扩张 肺囊肿等 曲菌球由菌丝 粘液 纤维素及菌体构成 呈褐色 质地松脆 周围有包膜 临床表现较轻 有咳嗽 血痰 咯血 消瘦 X线表现 肺内空洞或空腔内见圆形或类圆形致密阴影 大小2 4cm 边缘光滑 清楚 其内可有钙化 曲菌球随体位移动 曲菌球总是位于空洞 腔 的最低位置 立位时其上缘有半月状透光裂隙称半月征 卧位时其周边呈环状透光影 曲菌球不侵犯原有空洞 腔 壁 易发生于薄壁空洞内 过敏性支气管肺型曲菌病 机体对曲菌发生过敏性反应 支气管分泌物增多 粘稠 淤积 粘液栓塞 多见于上肺 症状有支气管哮喘 发热 咳嗽 胸痛 有时咳出粘液栓子 痰检有曲菌 X线表现 沿肺段或次肺段支气管解剖分布的柱状 V 字形或 Y 字形的阴影 边缘清楚 阴影远侧可有阻塞性肺气肿 肺炎 肺不张或支气管扩张表现 粘液栓子咳出后 可见环状或蜂窝状支气管扩张影 以体层片显示明显 男764年前患膀胱癌 手术切除 两年前患粘连性肠梗阻 后手术松解 一直断断絮絮住院 5月22日胸片 4月22日 肺曲菌病 多发斑片状或大片状阴影多发性结节影 注意结合临床 肺侵袭型曲菌病 是机体抵抗力低下 曲菌引起的机遇性感染 如白血病 恶性肿瘤 肾移植术后 放射治疗等 曲菌经气道吸入肺内 病理改变为肺化脓性炎变及肉芽肿性病变 也可累及肺间质 出血性肺梗死 血行播散较多见 可引起肺脏以外其它脏器病变 临床主要有高热 咳嗽 咯血 胸痛及呼吸困难 X线表现 单发或多发斑片状或大片状阴影 发生在一侧或两侧肺野 阴影边缘模糊 有的可见空洞 中下肺野多发性结节影 结节大小不等 边缘较模糊 为肺脓肿和肉芽肿性病变 肺梗塞时见楔状阴影 血行播散时见两中下肺野粟粒结节影 肺门淋巴结增大较多见 X线表现缺乏特征性 其他影像学亦无独特之处 诊断时需结合临床和痰检 胸部外伤 胸部外伤比较常见 可由车祸 挤压伤 刀伤 火器伤和爆炸伤引起胸壁 胸膜 气管支气管 肺 纵隔和膈肌损伤 一 肋骨骨折 肋