脑梗死的分型诊断和分层治疗

脑梗死的分型诊断和分层治疗 脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍 导致脑组织缺血 缺氧性坏死 出现相应的神经功能缺损 约占全部脑血管病的 70 必须牢牢树立一个概念 脑梗死不是一种独立的疾病 而是多 种病因和发病机制构成的综合征 脑梗死处理的时间策略 1 0 3h 依据病史 临床表现识别是否为卒中 CT 判断是 否溶栓 静脉 rt PA 剂量为 0 9mg kg 最大剂量 90mg 先静脉推注 10 1min 其余剂量连续静滴 60min 滴完 溶栓后 24h 内一般不用抗凝 抗血小板药 24h 后无禁忌 证者可用阿司匹林 300mg d 共 10d 以后改为维持量 75 100mg d 2 3 9h 多模式影像学 判定有无可挽救组织 适合的病例溶 栓治疗 3 9h 以上 全面检查 充分评估 病因 发病机制判定 分 层处理 康复 二级预防 一 脑梗死的病因和发病机制分型 粥样 硬化血栓形成 心源性小 微血管其他原因不明 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 无确定病因 难分类 动脉到动脉 粥样 硬化血栓性 低灌注 栓子清除下降 混合型 粥样硬化玻璃样变 肯定很可能可能肯定很可能可能 1 1 粥样硬化血栓形成 粥样硬化血栓形成 是在血管壁病变基础上 脑动脉主干或分支 动脉管腔狭窄 闭塞或血栓形成 引起脑局部血流减少或供血中断 使脑组织缺血 缺氧性坏死 出现局灶性神经系统症状和体征 必须同时符合以下 3 项基本条件 a 与梗死病灶相对应的颅内 或颅外动脉闭塞或狭窄 50 或45 岁或女性 55 岁 高血压 脂代谢紊乱 糖尿病 正在吸烟或戒烟未满 5 年者 系统性动脉粥样硬化包括 a 与本次责任病灶不相关的其他 颅内或颅外动脉粥样硬化病变 b 动脉造影 CTA 或 DSA 证实的冠状动脉闭塞性病变 c 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病 1 粥样硬化血栓性穿支闭塞 同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区 该 穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据 包括以下几种类型 基底节区和侧脑室旁梗死 同侧大脑中动 脉有粥样硬化性狭窄 丘脑梗死 同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭 窄 桥脑或中脑梗死 基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄 图示 基底节区梗死 MCA 狭窄 2 动脉到动脉栓塞型 符合以下任一条 急性微小皮层 单发或多发 或急性多发梗 死灶 包括皮层 皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死 单发皮层 皮层下流域性梗死灶 在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓 子信号 脑结构影像学无梗死灶 在与临床症状相对应的责任动脉 侧脑血流中有微栓子信号 3 低灌注 栓子清除下降型 同时符合以下两条 梗死灶位于分水岭区 可符合以下几种情 况 有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞 多数狭窄 70 但不 是必需 相应区域血流灌注下降 如行灌注检查 应有灌注下降 的证据 但不是必需 脑血流存在微栓子信号 如行 TCD 微栓子 监测 可有微栓子信号存在 但不是必需 4 混合型 符合以下任一组合 粥样硬化血栓性穿支闭塞型 低灌注 栓子 清除下降型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型 动脉到动脉栓塞型 低灌 注 栓子清除下降型 动脉到动脉栓塞型 粥样硬化血栓性穿支闭塞 型 低灌注 栓子清除下降型 动脉到动脉栓塞型 2 2 心源性 心源性 栓子在心内膜和瓣膜产生 脱落入脑后致脑栓塞 肯定 1 心源性栓塞高危证据 双侧前循环或前后循环共存 的在时间上很接近的急性多发梗死灶 2 心源性栓塞高危证据 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 除外了穿支动 脉孤立梗死灶类型 不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分 布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 很可能 1 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的 急性多发梗死灶 不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据 2 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 除外了穿 支动脉孤立梗死灶类型 存在同期全身栓塞证据 不管是否存在 心源性栓塞的高危或者低危证据 可能 1 心源性栓塞高危证据 无论何种类型的急性梗死 除外了穿支动脉孤立梗死灶类型 尚未进行颅内外大动脉病变 的血管影像学检查 2 合并心源性脑栓塞的低危证据 55 岁不 明原因的缺血性卒中 TIA 需注意 诊断心源性脑栓塞必须排除能引起急性多发梗死灶的 其他原因 如血管炎 凝血系统疾病等 建议 有条件可行 Holter 检查 没有条件或不能短时间内行 Holter 者 可数天内多次查 ECG 平均 3 次 有助于发现阵发性 房颤 对可疑栓塞性或隐源性卒中 可延长监测时间进一步增加阵 发性房颤的检出率 心源性栓塞危险因素的定义 注 主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化 但因其发生的梗死灶的类型与心 源性栓塞相似 从操作层面考虑 将其归类到心源性栓塞 3 3 小 小 微血管病微血管病 根据不同的病理改变 分成两类 一类是穿支末端的微小动脉 玻璃样变 另一类是穿支主干的动脉粥样硬化 1 微小动脉玻璃样变 必须同时符合以下五项基本条件 与临床症状相吻合的穿支动 脉区急性孤立梗死灶 有至少一个以上卒中危险因素 无局部动脉 夹层 纤维肌营养不良 动脉炎或烟雾病等 无心源性栓塞证据 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞 50 或 50 但有易损斑块证据 肯定 同时符合以下条件 直径 0 2 1 5cm 必须符合常见原 因小血管病的影像改变之一 不存在系统性动脉粥样硬化证据 很可能 同时符合以下条件 直径 0 2 1 5cm 存在常见原因小血管 病的影像改变之一 有系统性动脉粥样硬化证据 可能 a 直径 1 5cm 无论是否 存在常见原因小血管病的影像改变之一 不存在系统性动脉粥样硬 化证据 2 穿支小动脉粥样硬化 必须同时符合以下五项基本条件 与临床症状相吻合的穿支动 脉区急性梗死灶 至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化 证据 无局部动脉夹层 纤维肌营养不良 动脉炎或烟雾病等 无 心源性栓塞证据 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭 窄或闭塞 50 或1 5cm 不存在常见原因小血 管病的影像改变之一 很可能 同时符合以下条件 直径 1 5cm 存在常见原因小血 管病的影像改变之一 可能 同时符合以下条件 直径 1 5cm 不存在常见原因小血 管病的影像改变之一 注 急性穿支动脉区孤立梗死灶定义 即发生在以下主要颅内动脉穿支供血区的单一 梗死灶 大脑中动脉主干的穿支动脉供血区基底节和侧脑室旁 大脑后动脉的穿支动脉供 血区丘脑 基底动脉的穿支动脉供血区桥脑和中脑 常见原因小血管病的影像改变包括 至少 2 个以上直径 1 5cm 穿支动脉供血区陈旧小梗死灶 弥漫脑白质损害 穿支动脉区 微小出血灶 4 其他病因 其他病因 必须有一个少见病因 以及没有卒中的其他病因 5 5 原因不明 原因不明 1 无确定病因 未发现可能的病因 除非再做更深入的检查 或 者虽有但均为不确定病因 2 难分类病因 存在一个以上肯定的发病原因 但每一病因都只 是可能的证据 难以用单一病因解释 二 脑梗死的分层治疗 在分型诊断的基础上 依据脑梗死复发的危险分层制定个体化 的治疗方案 1 抗血小板治疗的分层用药 2 他汀药物的分层用药 3 房颤患者卒中危险分层 华法令治疗目标 INR2 5 范围 2 0 3 0 不能抗凝者 推荐阿司匹林 325mg d 4 急性心梗和左室血栓 急性心梗引起的脑梗死 应行心脏超声或 其他心脏影像评价有无左心室血栓 如有 推荐华法令治疗 INR2 0 3 0 时间 3 个月 1 年 CAD 患者需同时使用阿司匹林 剂 量 162mg d 推荐肠溶剂型 扩张型心肌病 对于有扩张型心肌病的脑梗死患者 为预防卒中 复发 可以考虑抗凝治疗 也可以抗血小板治疗 二尖瓣脱垂 对于有二尖瓣脱垂的脑梗死患者 可以长期抗血小 板治疗 二尖瓣环钙化 对于有二尖瓣环钙化的脑梗死患者 如果没有证 实钙化 可以考虑抗血小板治疗 不伴房颤的二尖瓣环钙化导致二 尖瓣返流 可以抗血小板治疗 也可以抗凝治疗 主动脉瓣疾病 对于没有房颤的主动脉瓣病变的脑梗死患者 可 以考虑