抗菌药物应用与MDRO.ppt

细菌耐药与政策压力下抗菌药物临床应用与管理兼谈常见医院感染控制 马小军Drmaxiaojun 医院感染管理办公室 感染内科北京协和医院 内容介绍 细菌耐药压力新政出台带来的管理压力抵御细菌耐药的共同选择抗菌药物临床合理应用与规范管理常见医院感染与控制 NoESCAPE无处可逃 超级细菌Enterobacterobcteriaceae E Staphylococcusaureus S Clostridiumdifficile C Acinetobacterbaumannii A Pseudomonasaeruginosa P Enterococcusfaecium E RiceLB JInfectDis 2008 197 1079 1081 BoucherHW etal ClinInfectDis 2009 48 1 12 PetersonLR ClinInfectDis 2009 49 992 idsociety org badbugsnodrugs html lastaccessFeb12 2010 可供选择在减少10 x 20Initiative 细菌耐药性 情况越来越糟 TheuretzbacherU IntJAntimicrobAgents 2009 34 15 20 在研的抗菌药物及其进展 Phase1 Phase2 Phase3 NDA 卫生部办公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 方案重点内容 2011年至2013年 卫生部将在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动此次整治活动作为 医疗质量万里行 和 三好一满意 活动的重要内容 统一部署 统一安排 统一组织 统一实施全国各级各类医疗机构 重点是二级以上公立医院 医疗机构对院 科两级抗菌药物临床应用情况开展调查 抗菌药物品种 剂型 规格 使用量 金额 使用量排名前10位的抗菌药物品种 住院患者抗菌药物使用率 使用强度 I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 门诊抗菌药物处方比例 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者ABX使用率不超过60 门诊患者ABX处方比例不超过20 使用强度力争控制在40DDD 百病人日以下 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 细菌耐药的挑战治疗选择的窘境政策管理的空前压力我们究竟该做什么 强化抗菌药物管理的核心是什么 常见医院感染 n 3055 n 4473 n 10409 2006年 2007年国内84所医院33278株革兰阳性菌细菌耐药监测 1 肖永红 王进 赵彩云等 2006 2007年Mohnarin细菌耐药监测 中华医院感染学杂志2008 18 8 1051 1056 细菌敏感率 100 n 907 n 1339 n 1520 n 2313 n 3525 n 1612 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 1 汪复 朱德妹 胡付品等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志2009 9 5 321 329 细菌敏感率 葡萄球菌 肠球菌 常用抗球菌药物 VRE 院内感染G 菌占71 依次为大肠 肺克 铜绿和不动 G 71 n 31002 G 29 n 12668 大肠杆菌 克雷伯菌属 铜绿假单孢菌 不动杆菌 肠杆菌 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 13967株 5380株 431株 1733株 1623株 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 肠杆菌科细菌在各类标本中占主要地位 各科泛耐药株的检出率 ICU和外科的泛耐药株的检出率高于其他各科的检出率 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 内 外科鲍曼不动杆菌的敏感率 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 数据小结 对耐药G 球菌有效的药物品种虽少 但总体有效率尚好 针对G 杆菌的药物品种虽多 但总体有效率堪忧 已出现大量泛耐药细菌 外科和ICU较内科更多出现MDRO和泛耐药细菌 值得外科医生广泛关注 为什么外科比内科有更多的多重耐药甚至泛耐药阴性杆菌 ESBL CTX M型酶 主要分布于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 是流行最广泛的超广谱 内酰胺酶 迄今已发现64种 对头孢噻肟的水解活性高于头孢他啶 对他唑巴坦的敏感性高于克拉维酸和舒巴坦 近年已发现一些对头孢他啶高水平耐药的CTX M型酶 如CTX M 15 16 23 27和 32型等 头孢菌素酶 AmpC酶 AmpC酶是AmpC 内酰胺酶的简称 是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类 内酰胺酶 属 内酰胺酶Ambler分子结构分类法中的C类和BushJacobyMedeiros功能分类法中第一群 即作用于头孢菌素 且不被克拉维酸所抑制的 内酰胺酶 外科比内科有更多的耐药阴性杆菌 普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择 普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择 普通三代头孢菌素大量应用应该成为历史了 MDROsinICU8Hosp 医疗机构MDROs流行现状研究 入住ICU时间与MDRO定植携带的关系 在ICU停留过程中 患者ESBL肠杆菌定植率最高 耐药鲍曼不动杆菌增长速度最快 MDRO应对策略 行政支持下的管理体系培训明智地使用抗菌药物监测感染控制措施环境清洁 抗生素的合理使用 3RRightTimeRightAntibioticRightPatients 2DDoseDuration 2MMaximalclinicaloutcomeMinimalcollateraldamage 不合理抗生素使用会导致菌群失调 诱发耐药并导致治疗失败 AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011 24 suppl1 S21 S31 不动杆菌的应对策略 细菌方面患者方面环境方面治疗方面感染控制方面 选择恰当的给药时机 应加强对重症感染的判断力 应重视经验治疗的及时性而非简单的广谱性 给药前送检恰当标本至关重要 低血压发生后第1h H1 内接受有效抗生素治疗者 存活率79 9 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h 存活率平均降低7 6 早期有效的抗生素治疗 黄金6小时 CritCareMed2006 34 1589 1596 手术科室如何预防感染 SSI核心预防措施 除非紧急手术 否则应尽可能发现并治愈其它部位感染 在感染得到控制前 推迟择期手术 除非毛发影响该部位手术进行 否则 不常规备皮 如果必须备皮 也应在术前即刻进行 并选用电动剃刀而非刮刀 在留置中心静脉 脊椎管 硬膜外麻醉导管或配药 用药时应严格执行无菌操作 SSI核心预防措施 必要时可选用对手术部位最常见病原菌有效的抗菌药物作预防 首剂应静脉途径给药 保证手术开始后 进行中和结束后一段时间的血浆和组织有足够的药物浓度 择期直 结肠手术应使用灌肠或导泻的方法清洁肠道 使用肠道不吸收的抗菌药物于术前一天分次口服 对于感染风险高的剖宫产可在脐带夹闭后即刻给于一剂抗菌药物预防 外科如何正确预防用药 品种 预防什么菌 时机 何时给药 时限 术中 术后特殊情况 过敏 特殊部位 心脏 CNS 假体植入 大型专科医院的责任 特殊预防用药 手术部位感染的重要风险因素 患者因素切口情况手术时间手术损伤失血多少无菌术 手术医师手消毒效果调查 对20个手术间 10个科室的29名医务人员进行刷手后效果抽查3人不合格 合格率仅为90 MDROs ICU 8Hosp China2009 入住时用药情况 中心导管相关血流感染诊断与预防 DAmodule器械相关模块 常见的导管相关感染 导管定植静脉炎外部感染隧道感染装置感染血流感染 输液相关 导管相关 CentralLine AssociatedBloodstreamInfection CLABSI isaprimarybloodstreaminfection BSI inapatientthathadacentrallinewithinthe48 hourperiodbeforethedevelopmentoftheBSI导管相关血流感染是留置导管48小时内发生的原发性BSI 48小时以后出现的BSI 怀疑与导管相关者 必需有确凿的证据 导管相关血流感染监测定义 CLABSI NOTE ThereisnominimumtimeperiodthatthecentrallinemustbeinplaceinorderfortheBSItobeconsideredcentralline associated BSI血流感染类型 实验室证实血流感染Laboratory confirmedBloodstreamInfection LCBI canbeusedforanypatient includingpatients 1yearofage 临床脓毒症ClinicalSepsis CSEP isonlyusedforNeonates 30daysold Infants 12monthsold 小结 细菌耐药是世界性问题 我国院内感染以产ESBL菌及耐药非发酵菌的比例较高 抗菌药物的合理应用迫在眉睫 抗菌药物临床应用的科学化管理至关重要 满足政策管理的需要与保障患者的医疗质量同样重要 JAntimicrobChemother2003 52 538 542 JAntimicrobChemother2004 54 557 562 ClinPharmacokinet2000 39 185 201 AAC 2009 53 12 5122 5126 中国感染与化疗杂志2010 10 5 325 34EurJClinMicrobiolInfectDis 2005 24 443 449 JAntimicrobChemother 2011 doi 10 1093 jac dkr141 publishedApril1 2011CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011 24 suppl1 S21 S31 导管相关血流感染 CRBSI定义 留置中心静脉的患者 一次以上经外周静脉采血培养结果为菌血症或真菌血症阳性临床感染症状并非其它部位感染导致的血流感染 仅导管是例外 且满足以下任一标准 CRBSI定义 满足条件 一 半定量培养 15cfu 导管片段或定量培养 100cfu 导管片段而且 导管片段培养和外周血培养得到同一 种 菌 埃希氏菌属 该属只有大肠杆菌1种克雷伯氏菌属 有肺炎克雷伯氏杆菌 臭鼻克雷伯氏杆菌和鼻硬结克雷伯氏杆菌3种 CRBSI定义 满足条件 二 同时采取的导管血和外周血细菌定量培养浓度比 3 1 CRBSI定义 满足条件 三 自动化血培养分析发现导管血细菌阳性报警时间比外周血早2个小时 同时采血 血量相同 如何提高血培养阳性率 HourstoDays Rangel Frausta 1995JAMA273 117 23 Mortality 0 30 60 Time min Temp体温 Chills寒战 BloodCultures血培养 BACTEREMIALEVEL菌血症的水平 采血液量的影响 Overall Mayo 表皮葡萄球菌的临床意义 PositivePredictiveValue 5520985Tokars JI ClinInfectDis2004 39 333 中心导管相关血流感染预防 预防CRBSI的核心操作规范 手卫生尽可能多地保护操作区域洗必泰消毒局部皮肤锁骨下静脉作为置管常用部位 特别是无隧道者每日评估保留置管的必要性 及时拔除非必须者 CAUTI核心预防措施 CAUTI核心预防措施 尿管的正确使用对合适的病人选用尿管替代技术正确的尿管置入技术正确的尿管维护管理规范的建立感染的监测 尿管的正确使用 尽量减少尿管使用和使用时间 特别是对感染高危人群 如妇女 老人和免疫缺陷者 只在必要时给手术病人使用尿管 且 术后应尽快拔除 除非特殊情况 否则应在24小时内拔除 选用尿管替代技术 对于没有尿潴留 膀胱口梗阻的男性病人 只要可以接受尽可能采用外部导管引流尿液而非导尿管 对于脊髓损伤的病人 可以采用间断置管引流而非长期引流 特别是对于膀胱排空障碍的病人 该技术也可用于儿童脊髓膨出 神经膀胱患者 正确的尿管置入技术 接触尿管或插管处操作前后都应做好手卫生 只有接受过良好培训 掌握了正确置入并维护尿管无菌技术的人员可以进行操作 紧急情况下 应采用无菌技术和灭菌器械进行尿管置入 但没必要常规使用抗菌润滑剂 非紧急情况下 清洁操作更适合临床应用 特别是对与长期 间歇置管的病人 正确的尿管置入技术 应固定尿管 避免尿管移动 除非必须 应尽量使用最小口径导管满足引流尿液需要 以避免膀胱颈和尿道损伤 应固定周期间歇导尿 以免膀胱过度充盈 可以采用移动超声帮助评估膀胱充盈情况 减少不必要的尿管置入 尿管的正确维护 采用闭合管路引路尿液 尿管有任何渗漏 消毒技术的漏洞 都应即刻更换 避免管路打结 尿袋低于膀胱水平但不能接触地面 有规律地排空尿袋 保证每人一个专用尿液收集器 尿管的正确维护 任何接触尿管的操作都应遵循接触防护的要求 固定周期更换引流系统和尿袋的方法不可取 但如有感染 梗阻或闭合系统失效后即应更换 不推荐全身应用抗菌药物预防感染 除非有证据表明感染已经发生 尿管的正确维护 只要做好卫生工作 不必对尿管周围进行常规清洁 消毒 除非可预期发生管路梗阻 否则 不推荐膀胱冲洗 不论是否采用抗