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二甲检查中对医护人员的提问汇总 三类指标 评价指标 一 医院服务管理 一 预约诊疗服务1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务 1 专家门诊 专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务现场检查各科预约及记录要点 医院以公开形式明确承诺各科医生均可实行预约 且分时段预约 询问3位病人及3位医务人员是否知晓 评分标准 0分 未开展预约 1分 部分科室预约 2分 均开展预约 未做到分时段或部分预约但能做到分时段预约 3分 全部按要求 三 完善急诊服务 11落实首诊负责制 建立急诊 急救转接服务制度 1 医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程 4 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接 保障患者得到连贯抢救询问并检查相关资料要点 检查登记资料 并且通过现场模拟院际 院内各科重危病人转接评价连贯抢救能力 四 改进住院流程 16加强转诊 转科患者交接 提供连续医疗服务 1 有明确的转科或转院流程 相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循查制度及转科流程 并询问医务人员要点 制定转科 转院流程 进行相应培训 医务人员能遵守规定并提出完善意见 随机询问3位医务人员 0分 均不知晓 1分 2位不知晓 2分 1位不知晓 或知晓但与实际流程不一致 3分 均知晓并有改进措施 17加强出院患者健康教育和随访预约管理 3 医务人员熟知出院管理相关制度询问医务人员相关制度知晓情况 4 患者或家属能知晓和理解出院后医疗 护理和康复措施询问将出院患者或家属要点 询问3位患者 了解知晓情况 五 医保服务管理 20保障各类参加医疗保险人员的权益 1 医务人员熟悉 知晓医疗保险相关规定抽查医务人员询问相关规定要点 抽查临床医生3人询问 六 维护患者权益 21履行告知义务 尊重患者选择权 1 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者 患者有选择的权利查制度 规范 改进措施要点 制定相应制度 并且实施过程中有改进措施 询问3位医生如何保证患者选择权 评分标准 0分 均不清楚 1分 有2位不清楚 2分 1位不清楚 3分 均清楚 8 评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度抽查医护人员知悉度 22对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 3 有执行知情同意制度的流程 并由受过培训的人员执行查流程 改进措施 询问医护人员要点 询问医生知情同意的流程 内容 沟通培训记录 评分标准 0分 不清楚 1分 部分清楚 2分 清楚但流程欠缺 3分 针对流程缺陷或培训方式有改进措施 24保护患者的隐私权 尊重民族习惯和宗教信仰 1 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰询问医护人员 4 制定保护患者隐私 尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施 如饮食 生活习惯等 查规定及具体方法 改进措施要点 检查具体规定 实地查看 询问医护人员 评分标准 0分 无措施 1分 知晓规定但未实施 2分 部分实施 3分 组织实施并有改进 二 患者安全目标 一 严格执行查对制度 准确识别患者的身份29对就诊患者施行唯一标识管理 1 应对住院患者施行唯一标识管理 查看相关资料 询问护士 患者要点 抽查三个科室的医生或护士 询问住院患者的唯一标识 查看三个科室的患者 是否使用腕带 有无唯一标识的信息 评分标准 0分 未实施 全部不知 1分 有唯一标识 2分 两人及以上知道 并实施 3分 三人及以上知道 并落实 2 患者信息包括医保卡 新型农村合作医疗卡或身份证号码等 实地查看信息系统要点 抽查门诊三个诊室 问医生三人和实地查看3位病人就诊 评分标准 0分 未实施 就诊时未用 全部不知 1分 有可实施的信息系统 2分 两人及以上知道 并实施 3分 三人及以上知道 并使用 3 三级医院和有条件的医院使用条形码管理 实地查看要点 抽查三个病区 问医生或护士三人 实地查看3位病人 评分标准 0分 未使用 全部不知 1分 有条码管理系统 个别科室开展 2分 两人及以上知道并使用 部分科室开展 3分 三人及以上知道 并全院使用 30在诊疗活动中 严格执行查对制度 核对患者身份 1 在标本采集 给药 输血或血制品 发放特殊饮食时 有确定患者身份的方法和核对程序 查看查对制度 病人身份确认制度和查对程序或流程 询问护士 患者要点 抽查三个病区 查看制度和流程 实地查看3处或问病人实施情况 问护士三人确定患者身份的方法和核对程序 评分标准 0分 无制度无程序流程 全部不知 1分 有制度有流程 2分 有制度有流程 两人及以上知道 落实方法正确 3分 有制度有流程 三人以上知道 落实方法正确 有检查总结反馈 有持续改进 2 在有创诊疗活动前 让患者或其家属陈述患者姓名 实地查看 询问相关医务人员 患者要点 抽查三个部门 实地查看3处或问三位病人 并问3位医生和 或护士 评分标准 0分 无制度未实施或全部不知 1分 有制度 两人及以上知道 2分 有制度 两人及以上知道 实施方法正确 3分 有制度 三人以上知道 落实方法正确 3 至少同时使用2种患者身份识别方法 如姓名 出生年月 床号 病历号等 实地查看 询问相关医务人员 患者要点 查看制度 抽查三个部门 实地查看3处或问三位病人 并问3位医生和 或护士 评分标准 0分 无制度未实施或全部不知 1分 有制度 两人及以上知道 2分 有制度 两人及以上知道 实施方法正确 3分 有制度 三人以上知道 落实方法正确 4 各临床 医技 特检科室均必须严格执行查对制度 实地查看 查看相关资料 询问相关医务人员要点 查看各部门查对制度 抽查三个部门 实地查看三位病人 并问3位医务人员 临床1人 医技1人 特检科1人 相应的查对制度 评分标准 0分 无制度未实施或全部不知 1分 有制度 两人及以上知道 2分 有制度 两人及以上知道 实施方法正确 3分 有制度 三人及以上知道 落实方法正确 31健全患者转接登记制度 完善关键流程 1 建立关健科室间的患者转接制度 包括身份识别与登记制度 完善转接流程 查看相关资料 询问相关医务人员 与实地结合 要点 抽查护理部和相关科室 查看各种患者转接制度和流程 询问3位医务人员 1位医生 2位护士 相应的制度和流程 评分标准 0分 无制度无流程 全部不知 1分 有各种患者转接制度和流程 2分 有制度有流程 两人及以上知道 3分 有制度流程 三人以上知道 并有持续改进 2 重点检查以下科室相互转接的落实情况 急诊 产房 新生儿室 病房 手术 麻醉 ICU 实地查看 查看相关资料 询问相关医务人员要点 抽查三个科室 查看相应的患者转接制度和流程 分别查看记录单或登记本 问医护人员3人 2个护士 1个医生 评分标准 0分 无制度无流程或未落实或3人全部不知 1分 科室有制度有流程 部分落实 检查不到位 2分 有制度有流程 基本落实 有检查 两人及以上知道 3分 有制度有流程 落实到位 有检查总结反馈 有持续改进 全部人员知晓 32使用 腕带 作为识别患者身份的标识 1 使用 腕带 作为识别患者身份标识 作为实施操作 用药 输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段 实地查看要点 抽查三个病区 实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和 或护士实施方法 评分标准 0分 未使用腕带 1分 病人有腕带 2分 有腕带 并两人及以上在诊疗活动时使用或回答正确 3分 有腕带 并在诊疗活动时全部使用或全部回答正确 2 重点检查重症医学科 ICU CCU SICU RICU等 新生儿科 室 手术 意识不清 急诊抢救 输血 不同语种或语言交流障碍等患者的 腕带 使用情况 实地查看相关科室要点 抽查三个科室 各抽查3位病人 查看使用腕带情况 评分标准 0分 未使用腕带 有腕带操作时均未查看 1分 使用腕带 操作时两人及以上未查看 2分 使用腕带 操作时两人以上查看 3分 全部有腕带并操作时查看 二 严格执行医嘱 33在常规诊疗活动中 应以书面方式下达医嘱 1 制定并执行医嘱的相关规定 查看相关资料 询问相关医护人员要点 查看医嘱处理制度 病房医嘱计算机录入管理制度 医嘱查对制度 问1位医生 2位护士 评分标准 0分 无制度或有制度 医生护士3人均不知 1分 有制度并两人及以上知道 2分 有制度 两人及以上知道 并落实 3分 有制度 三人以上知道 并落实 不具执业资格人员开具或录入医嘱扣1分 34规范执行特殊情况下的口头医嘱 1 有口头医嘱的相关管理制度 查看相关资料 询问相关医护人员要点 查看执行口头医嘱的相关制度 问1位医生 2位护士 评分标准 0分 无制度或有制度医生护士3人均不知 1分 有制度并两人及以上知道 2分 有制度 两人及以上知道 并落实 3分 有制度 三人以上知道 并落实 三 严格执行手术安全核查 35手术患者 手术部位的标识 1 对标记方法 标记实施者及患者参与应有统一明确规定实地查看 查看相关资料 询问相关医护人员 2 涉及有双侧 多重结构 手指 脚趾 病灶部位 多平面部位 脊柱 的手术时 对手术侧或部位有规范统一的标记实地查看 查看相关资料 询问相关医护人员 36择期手术术前管理及评估 1 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程 实地查看 查看相关资料 询问相关医护人员 2 完成术前检查与评估工作后 方可下达择期手术医嘱实地查看 查看相关病历资料 3 手术医师均知晓 对执行情况有监督实地查看 查看资料 询问相关医护人员 37有手术安全核查 风险评估制度及可执行的工作流程 1 有切实可行的手术安全核查 风险评估制度查看相关资料 询问相关医护人员 2 严格执行 手术安全核查制度 规定 手术医师 麻醉医师 巡回护士三方共同实施麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前的 三步安全核查 正确记录并签名实地查看 查看相关资料 询问相关医护人员 3 准备切开皮肤前 手术医师 麻醉医师 巡回护士共同遵照 手术风险评估 制度规定的流程 实施再次核对手术类型与切口清洁程度 麻醉分级和手术时间等内容 并正确记录实地查看 查看相关资料 询问相关医护人员 四 严格执行手卫生规定 38制定手卫生规范 配置有效 便捷设施 1 有手卫生管理制度及实施规范查资料及现场检查要点 查医院的手卫生管理制度 抽查5个科室各1名医生 护士共10名医护人员的手卫生依从性 暗访 并注明依从率 评分标准 0分 无资料 1分 有资料 手卫生依从性30 2分 有资料 手卫生依从性50 3分 有资料 手卫生依从性70 3 对员工实施手卫生规范培训查资料及询问要点 查看手卫生培训资料 询问3位医务人员 评分标准 0分 未培训 1分 有培训 2分 有培训 2位知晓 3分 有培训 3位均知晓 4 对医务人员手卫生工作定期督查 并有体现持续改进的内容查资料及实地查看要点 查看相关PDCA资料 询问相关医务人员 评分标准 0分 未开展 1分 有督查计划 制度 已开展 但很不完善 2分 有督查计划 制度 已实施 开展检查 但无改进措施 3分 有督查计划 制度 已实施 并有总结反馈 持续改进 39 六步法 洗手的宣教与实施 2 医护人员应严格遵循手卫生 六步法 程序洗手 现场考核现场考核要点 考核医生 护士各1名六步洗手法 以及开关水龙头 擦手方法 如有不正确 可再加考各1名 以较好者为评分 评分标准 0分 1位有4步不正确或2位有3步不正确 1分 1位有3步不正确或2位有2步不正确 2分 2位有1步不正确 3分 2位正确 五 规范特殊药物的管理 41在执行处方或用药医嘱时 严格核对程序 并由执行者签名确认 1 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序 并有执行者签字查看医嘱单 询问护士1 0分 无签名 全部不知识 2 1分 2人知道3 2分 3人以上知道4 3分 医嘱上有签名 5人知道 3 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 查看相关资料 询问相关医护人员1 0分 无预案 全部不知道 2 1分 2人知道3 2分 3人以上知道4 3分 有预案 5人知道 4 建立药品安全性监测制度 发现严重 群发不良事件应及时报告并记录 查看相关资料 询问相关医护人员1 0分 无计划 制度和规范 或有计划 制度和规范但未实施 一例不符合扣0 5分 扣完为止 2 1分 有计划 制度和规范 并已开展实施 但不完善 3 2分 有计划 制度和规范 全部实施 但未开展检查反馈 4 3分 有计划 制度和规范 全部实施 检查总结反馈 并持续改进 5 临床药师为医护人员 患者提供合理用药的知识 做好药物信息及药物不良反应的咨询服务查看相关资料 询问相关医护人员1 0分 无预案 全部不知道 2 1分 2人知道3 2分 3人以上知道4 3分 有预案 5人知道 六 临床 危急值 管理 42建立并实施 危急值 管理制度 1 确定 危急值 项目及范围查看相关资料 询问医 护 技人员各1名要点 建立 危急值 项目及范围 明确处理 危急值 的具体流程 评分标准 0分 无项目范围及流程 1分 项目 范围及流程缺其中一项 2分 项目 范围及流程完整 未进行及时修订和评估 3分 按要求 43 危急值 报告管理 1 医技人员应知晓本科室有 危急值 的报告项目及其内容询问相关医技人员要点 询问3个不同科室3位临床医护人员 44 危急值 接获管理 1 接获患者 危急值 报告 必须规范 完整 准确地记录患者信息 检查 验 结果和报告者的姓名与电话 复述确认无误后方可提供相关医师使用询问相关医护人员要点 模拟考核1位医生 评分标准 0分 不清楚 1分 知道 危急值 项目和范围 但不清楚处理流程 2分 清楚处理流程但实际操作有欠缺 3分 按要求 2 接获 危急值 后 有处理情况的记录查看相关资料 询问相关医护人员 七 患者意外事件防范管理 45跌倒 坠床及其他意外事件的预防管理 2 主动告知病人及家属跌倒 坠床危险及预防措施 查看相关资料 询问护士 患者要点 抽查3个病区的宣教资料 图片 问护士和病人或家属各三人跌倒 坠床危险及预防措施 评分标准 0分 无措施 医患均不知 1分 有宣教资料 图片 护士 病人或家属各知晓1 3以上 2分 有宣教资料 图片 护士 病人或家属各知晓2 3以上 3分 有宣教资料 图片 护士 病人或家属均全部知晓 3 有预防跌倒 坠床的设施和具体措施 实地查看 查看相关资料 询问护士 患者要点 抽查3个病区的设施 问护士和病人或家属各三人跌倒 坠床具体措施 评分标准 0分 无设施 护士 病人均不知 1分 有设施 护士 病人或家属各知晓措施1 3以上 2分 有设施 护士 病人或家属各知晓措施2 3以上 3分 有设施 护士 病人或家属措施全部知晓 46跌倒 坠床及其他意外事件的报告与处理 1 制定跌倒 坠床等意外事件报告制度及处理流程 查看相关资料 询问护士要点 查看3个部门的制度和流程 各询问护士1名 评分标准 0分 无制度无流程 3名护士均不知 1分 有制度流程但不完善 二名及以上人员知晓 2分 有完善的制度流程 二名及以上人员知晓 3分 有完善的制度流程 三名护士均知晓 2 制定处理预案并有案例记录 查看相关资料 询问护士要点 查看3个部门的处理预案和案例记录 各询问护士一名 评分标准 0分 无处理预案和案例记录 护士均不知 3名护士均不知 1分 有处理预案和案例记录但不全 二名及以上人员知晓 2分 有处理预案和案例记录 二名及以上人员知晓 3分 有完善的处理预案和案例记录 三名护士均知晓 八 患者压疮防范管理 47压疮的防范措施 2 规范地实施防范压疮的护理措施 实地查看 查看相关资料 询问护士要点 抽查3个病区的压疮高危病人各1人 问护士3人 评分标准 0分 病人措施均未落实 护士均不知 1分 病人措施落实1 3以上 1名及以上护士知晓 2分 病人措施落实2 3以上 2名及以上护士知晓 3分 病人措施全部落实 护士全部知晓 因防范不当发生压疮得0分 3 针对执行情况有定期的督查和考核 查看相关资料 询问护士要点 查看3个科室的督察考核记录 问护士3名考核情况 评分标准 0分 无督察记录无考核 全部不知 1分 有1个科室的督察考核记录和1名护士知晓 2分 有2个科室的督察考核记录和2名护士知晓 3分 3个科室的督察考核全部符合 3名护士全部知晓 48压疮的报告与处理 1 压疮发生后及时报告护理部 查看相关资料 询问护士要点 查看护理部压疮上报资料和科室资料 问3名护士科室压疮发生上报情况 评分标准 0分 发生压疮未上报 护士均不知 1分 有上报资料 1个科室符合 2分 有上报资料 2个及以上科室符合 3分 上报资料与科室资料全部符合 护士均知晓 2 按照压疮诊疗与护理规范及时处理 查看护理记录 询问护士 患者要点 抽查3个病区有压疮的病历各1份 问护士3人 评分标准 0分 全部未按诊疗规范处理 护士均不知处理方法 1分 1位病人的处理符合规范 1名护士知晓处理方法 2分 2位病人的处理规范符合 2名及以上护士知晓 3分 病人处理规范全部符合 护士全部知晓处理方法 3 对发生压疮案例有分析 有压疮管理持续改进措施 查看相关资料 询问护士要点 查看护理部压疮上报与分析资料 问护士3人科室压疮发生情况 评分标准 0分 无案例分析和改进措施 护士全部不知 1分 有案例分析无改进措施 2分 有案例分析和改进措施 2名及以上护士知晓 3分 有案例分析 定期分析 有改进措施 3名护士全部知晓 九 医疗安全 不良 事件报告管理 49建立医疗安全 不良 事件与隐患缺陷的主动报告制度 1 建立医疗安全 不良 事件非惩罚性报告制度 2 建立主动报告医疗安全 不良 事件的途径 3 重大医疗事故争议必须立即报告医务 教 科 医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门 4 有医务人员主动报告医疗安全 不良 事件的教育和培训内容 5 有非处罚性不良事件报告记录 6 有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全 不良 事件 查看相关资料 询问相关医务人员要点 建立医疗安全 不良 事件与隐患缺陷的报告制度 检查着重点在主动性方面 查原始资料为主 0分 无任何措施 1分 只有总结材料而无原始记录 2分 原始记录不全 3分 登记及处理记录完整 57坚持 严格要求 严密组织 严谨态度 强化 基础理论 基本知识 基本技能 培训与考核 4 将医疗质量管理制度中的核心制度 医疗文件书写 人文交流沟通 心肺复苏技能等作为培训与考核的主要内容 考核参与率100 合格后上岗查培训 考核记录 抽查2个科室考卷要点 可以采取多种方式进行培训 关键是有实际效果 随机询问3位医生护士培训情况 0分 未培训 1分 询问培训内容差距较大 2分 培训内容不全面或参加人数不符合要求 3分 按要求完成 二 医疗质量管理与持续改进 58建立医疗风险防范 控制和追溯机制 3 按计划向全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能培训查记录 抽查医务人员2人询问要点 查全院培训记录 随机询问2位医务人员 评分标准 0分 未培训 1分 无培训内容 培训记录 2分 有培训但询问时回答不清楚 3分 按要求完成 三 医疗技术管理 65医疗技术风险管理 3 有医疗技术风险处理预案 损害处理预案 有确保患者安全的方案或措施查预案及保证措施并有执行实例 询问医护人员要点 制定相应预案 并按照预案执行 查执行记录或询问医护人员 评分标准 0分 无预案或不知情 1分 预案不具体 指导意义不强 2分 未根据实际进行修订或无实例 3分 预案具体 措施有力 可操作性强 四 临床路径管理与持续改进 67医院有组织地开展临床路径工作 标准化临床过程 2 各级人员职责明确 对部门与人员实施 目标责任制 查职责 抽查医护人员2名要点 制定各级职责 对实施科室和人员有明确规定 有考核细则 评分标准 0分 无规定 1分 职责不明确 2分 未进行考核和改进 3分 职责明确并有改进 5 对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查 并有整改措施核对调查表及整改措施 询问相关医务人员及患者要点 调查报告 对主要问题进行改进 评分标准 0分 未调查 1分 有初步调查 2分 有调查分析 但对主要问题无整改措施 3分 持续改进 70运用信息系统监控路径实施情况 分析实施效果与存在问题和变异 完善路径 5 对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查 并有整改措施核对调查表及整改措施 询问相关医务人员及患者要点 调查报告 对主要问题进行改进 评分标准 0分 未调查 1分 有初步调查 2分 有调查分析 但对主要问题无整改措施 3分 持续改进 五 单病种质量管理与持续改进 71建立单病种质量管理组织体系 明确职责 建立部门协调机制建立单病种质量管理的组织体系 3 各级人员职责明确 对部门与人员实施 目标责任制 查职责 询问相关人员 72制定单病种管理执行文本 对参与人员实施培训 3 开展单病种管理培训查培训记录 询问相关人员 六 门诊管理与持续改进 77门诊管理核心制度的建立和实施 2 出诊医生知晓并执行相关核心制度询问5个在岗医师的知晓情况要点 分别询问不同核心制度的知晓程度 要求了解主要内容 七 急诊管理与持续改进 79急诊科布局 设备设施 人员配置合理 4 急诊医护人员全能够胜任急诊工作 考核达到 急诊医师 护士技术和技能要求 有考核记录查看培训计划 实施方式 考核内容及改进措施 询问医护人员要点 必须先抽查科室的三名在岗医生 询问对培训计划及培训内容的知晓度 查看培训计划 实施方式 考核内容及改进措施评分标准 0分 全部不知道或科室没有培训计划 制度和规范 或有而没有实施 1分 一人及以上知道 科室有培训计划 部分实施 考核内容及改进措施 2分 二人及以上知道 科室有培训计划 实施方式 考核内容及改进措施 但不完善 3分 三人都知道 科室有完善的培训计划 实施方式 考核内容及改进措施 80明确急诊抢救 服务工作流程 1 有明确的急诊抢救和会诊的相关制度 职责分工与服务时限要求查制度 询问医护人员要点 询问2名医护人员对急诊抢救制度 急诊会诊制度及各级人员职责的知晓程度 检查上述制度的完善情况 检查各级人员服务时限是否合理 评分标准 0分 全部不知道或科室没有急诊抢救制度 急诊会诊制度及各级人员职责制度 1分 科室有急诊抢救制度 急诊会诊制度及各级人员职责制度 服务时限合理 2分 一人知道 科室有急诊抢救制度 急诊会诊制度及各级人员职责制度 服务时限合理 3分 二人知道 科室有急诊抢救制度 急诊会诊制度及各级人员职责制度 服务时限合理 2 有与医院功能任务相适应的急诊 抢救工作流程与规范查流程与规范 现场查看病人进入流程的情况要点 必须先抽查科室的一名医生 询问2个急诊相关危重病的抢救流程 查流程与规范 实施方式 考核内容及改进措施 现场查看病人进入流程的情况评分标准 0分 医生不知道或科室没有相适应的急诊 抢救工作流程与规范 或有流程与规范而没有实施 1分 医生部分知道 科室有相适应的急诊 抢救工作流程与规范 部分实施 考核内容及改进措施 2分 医生都知道 科室有相适应的急诊 抢救工作流程与规范 实施方式 考核内容及改进措施 但不完善 3分 医生都知道 科室有完善急诊 抢救工作流程与规范 实施方式 考核内容及改进措施 八 住院诊疗管理与持续改进 85有适宜的诊疗组织结构 3 各级人员有明确的岗位职责与技能要求查职责及规定 询问医师要点 查各级人员职责 对各级人员有明确技术能力要求 经过考核聘任 每年进行调整 评分标准 0分 无岗位职责 1分 未经过考核或技能达不到本级临床工作需要 2分 职责不明确 3分 经过考核认定技术水平 职责明确 90加强住院病历的质量监控与管理 1 每位医生应知晓卫生部 病历书写基本规范 现场检查 询问医师 二十一 医院感染管理与持续改进 163设立医院感染管理部门 健全管理制度 2 根据国家相关法律 法规和规章 健全完善规章制度 对医院感染管理的各个环节进行指导查制度及记录 询问护士长要点 查医院感染管理相关制度 对管理环节进行指导 评分标准 0分 无相关制度或未开展技术指导 1分 有制度 但不全或未及时更新 2分 制度完善 但对感染管理环节指导较少 3分 制度完善 对感染管理各个环节进行指导 164开展医院感染防控知识的培训与教育 3 工作人员应知晓医院感染预防知识现场抽查医生 护士各1人要点 抽查医务人员对医院感染管理相关知识的掌握情况 如有回答正确性 85 可再加考各1名 以较好者为评分 评分标准 0分 2人回答正确性在60 以下 1分 2人回答正确性在60 70 2分 1人回答正确性在80 3分 2人回答正确性均在85 以上 165监测重点环节 重点人群与高危险因素 并进行反馈与改进 2 制定医院感染暴发的报告和处置预案 医务人员掌握医院感染暴发的概念和报告流程查资料并咨询医护人员要点 查看医院感染暴发报告和处置预案 现场抽查医生 护士各1名 评分标准 0分 无预案或2位均不知晓 1分 有预案 1位不知晓 2分 有预案 2位回答正确性80 3分 有预案 2位回答正确性90 166规范多重耐药菌 MDR 医院感染管理 2 有细菌耐药监测及预警机制 至少每季度进行反馈 各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率查方案及反馈情况 现场询问要点 有各种形式的耐药监测 每季度反馈 重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈 评分标准 0分 无耐药监测 1分 有耐药监测 半年反馈1次 2分 有耐药监测 每季度反馈1次 但无重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈 3分 每季度反馈1次 并有重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈 168加强重点部门 重点科室的管理 2 有效落实手卫生 隔离措施 无菌操作 保洁与环境消毒的制度等现场查看要点 抽查3个科室 现场查看环境的清洁度 无菌操作 暗访医生 护士各1名 仪器的清洁程度等 评分标准 0分 3个科室均有问题 1分 2个科室均有问题 2分 1个科室均有问题 3分 均正确或1个科室有1个小问题 4 医务人员的防护符合标准预防的要求 配备有必要 合格的防护用品实地查看发热门诊 口腔科 消毒供应中心要点 现场查看医务人员的防护是否到位 评分标准 0分 2个科室防护用品不齐全 1分 防护用品齐全 但有2人需要时未使用 2分 防护用品齐全 但有1人需要时未使用 3分 防护用品齐全 需要时均使用 四 护理管理与质量持续改进 一 护理管理组织218护理管理组织体系健全 1 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中 有护理管理规划 年度计划与总结 查看相关资料 询问分管院长要点 查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设 是否有护理部近年规划和年度计划和总结 询问分管院长是否了解护理部主要工作 评分标准 0分 无规划 计划 分管院长不了解 1分 有规划 计划 分管院长不了解 2分 有规划 计划 分管院长部分了解 3分 有规划 计划 分管院长了解 2 健全护理组织管理体系 三级医院实施护理部 科护士长 护士长三级管理体系 二级医院实施二级及以上的管理体系 实行分级管理 职责明确 查看相关文件 随机询问各级护理管理人员各1名要点 查看医院文件 询问护理部主任 科护士长和护士长各1名 了解职责是否明确 评分标准 0分 未实行三级管理 1分 三级管理 2人职责不明确 2分 三级管理 两人职责明确 3分 三级管理体系明确 三人对职责明确 3 分管院长定期参与护理部工作会议 对相关问题进行指导和协调 查看相关资料 随机询问相关人员要点 抽查护理部会议记录 询问分管院长 询问护理部主任 护士长各1名 评分标准 0分 无分管院长参加会议记录 1分 有记录 两人回答不一致 2分 有记录 两人回答一致 3分 有记录 三人回答一致 4 有合理的护理管理人员配置 聘用和考核制度 查看相关资料 随机询问护士长和护士要点 查看人事科和护理部资料 随机询问护士长和护士各1名评分标准 0分 未实施或全部不知 1分 两人以上知道 2分 两人以上知道 并实施 3分 三人及以上知道 并落实 219护理工作制度 岗位职责 护理常规 操作规程完善 1 各级各类护理人员岗位职责明确 各项护理制度 规程 常规 应急预案齐全 查看相关资料 随机询问各级各类护理人员要点 抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度 职责 规程等资料 随机询问3名不同科室护理人员岗位职责 评分标准 0分 无制度 职责 规程等资料 1分 资料齐全 仅一人知晓 2分 资料齐全 两人知晓 3分 制度齐全 规范 三人均知晓 2 适时修订护理制度并有修订时间标识 查看相关资料 随机询问相关人员要点 检查护理部制度是否有时间标识 询问护理部人员评分标准 0分 制度无时间标识 1分 有时间标识 但制度陈旧 2分 部分制度有时间标识 3分 所有制度均有时间标识 制度能根据情况及时修订 3 定期开展护理管理制度的培训 有记录 查看相关资料 随机询问相关人员要点 查看护理部和科室培训记录 随机询问3名护士评分标准 0分 无任何培训记录 或有培训但护士均不知晓 1分 护理部和科室有培训记录 1名护士知晓 2分 护理部和科室有培训记录 2名护士知晓 3分 护理部和科室培训记录齐全 3名护士均知晓 4 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督 考核 评价 并有记录 查看相关资料 随机询问相关人员要点 查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录 是否有改进措施和效果评价 随机询问3名护士对制度的知晓情况评分标准 0分 无检查记录 或护士均不知晓 1分 有检查记录 2名以上护士知晓 2分 有检查记录和改进措施 2名护士知晓 3分 有检查记录和改进措施 3名护士均知晓 5 建立健全护理管理会议制度 对存在的问题有分析 反馈及处理意见 查看相关资料 随机询问相关人员要点 查看护理部会议记录 询问3名护士长评分标准 0分 无制度 或有制度 但无会议记录 护士长不知晓 1分 有制度 有会议记录 但无解决问题记录 1名护士长知晓 2分 有制度 有会议记录 对存在问题有分析 反馈和处理意见 2名护士长知晓 3分 制度健全 有会议记录 对存在问题有分析 反馈和处理意见 3名护士长均知晓 220实行护理目标管理责任制 1 护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案 2 在实施方案过程中 各级护理管理部门根据职责分工 确定完成时间与要求 3 按目标与要求进行考核与评价 4 对考核结果进行反馈并进行持续质量改进 使用合适的管理工具 查看相关资料 随机询问相关人员要点 查看护理部是否有目标管理计划或方案 并有实施记录 是否对考核结果进行改进的记录 随机询问护理部人员1名评分标准 0分 无方案 或有方案 但无实施记录 1分 有计划或方案 有实施记录 但无考核评价记录 2分 有计划或方案 有实施 考核和评价记录 3分 有计划或方案 有实施 考核评价反馈记录 并有改进措施和效果评价 或有质量改进项目 二 护理人力资源管理 221有明确的护士管理规定和岗位培训计划 1 对护士实施分级管理 查看相关资料 随机询问相关人员要点 查看护理部是否有护士分级管理的方案 并有实施记录 随机询问护士长 护士各1名对分级管理的知晓度 评分标准 0分 无方案 或有方案但未实施 护士长或护士均不知晓 1分 有方案 已实施 1人知晓 2分 有方案 已实施 但无护士评价记录 护士长 护士均知晓 3分 有方案并实施 有护士评价记录 护士长 护士均知晓 2 建立护理专业技术人员岗前培训 建立专科护士培养计划与师资培养计划 查看相关资料 随机询问相关人员要点 查看新护士岗前培训记录 查看护理部是否有专科护士培养计划 是否有人员参加专科护士培训 如为专科护士培养基地的医院必须有师资培养计划 随机询问新护士3名 护士长1名和专科护士1名 评分标准 0分 无任何相应的计划 或有计划 但无培训记录 或护士均不知晓 1分 有计划 有培训记录 1人知晓 2分 有计划 有培训记录 2人知晓 3分 有计划 有培训记录 3人以上知晓 3 有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录 每年应至少有1 3以上参加过一类学分护理及相关继续教育查看相关资料 随机询问相关人员 要点 查看护理部培训计划 是否有中级职称以上护士学习安排 查看外出学习记录 一类学分学分证 随机询问3名中级职称以上护士 评分标准 0分 有计划 但无外出学习记录 1分 有计划 一类学分获得率小于1 5 2分 有计划 一类学分获得率小于1 4 3分 有计划 一类学分获得率大于1 3 4 定期评估各级护理人员的资质 建立护理人员专业技术档案 有记录 查看相关资料 随机询问相关人员要点 查看护理人员专业技术档案是否齐全 是否有护士长对护士定期评价的记录 随机询问护士3名 评分标准 0分 无档案 护士不知晓 1分 有档案 有评价记录 护士不知晓 2分 有档案 有评价记录 2名护士知晓 3分 档案齐全 有评价记录 护士均知晓 222护理单元护士配置合理 有紧急状态下护理人力资源调整预案 2 护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案 对调配方案中的预备人员有相应的技能培训 查看相关资料 随机询问相关人员要点 查看护理部是否有预案和培训记录 随机询问预备人员3名评分标准 0分 无预案 无培训记录 或人员不知晓 1分 有预案 有培训记录 但人员不知晓 2分 有预案 有培训 2名护士知晓 3分 有预案 有培训记录 护士全部知晓 4 实行护理人员同工同酬 查看人事科相关资料 询问若干名合同护士要点 查看人事科关于非正式编制护士的工资 奖金 福利 医保 公积金 培训 晋升晋级等待遇是否与同级别的编内护士相同 随机询问3名非正式编制护士 评分标准 0分 所有待遇均与编内护士不同 1分 3项以上待遇相同 2分 5项以上待遇相同 3分 所有待遇均与编内护士相同 三 临床护理管理 223根据分级护理的原则和要求 实施护理措施 1 建立分级护理制度 查看相关资料 随机询问相关人员要点 查看护理部是否有分级护理制度 随机询问护士3名对制度的知晓度评分标准 0分 无制度或全部不知 1分 有制度 1人知道 2分 有制度 2人知道 3分 有制度 3人及以上知道 3 护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容 实地查看 询问护士要点 询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容 评分标准 0分 级别均不符 护理内容不清 1分 1人级别符合 护理内容知晓40 2分 2人级别符合 护理内容知晓60 3分 级别均符合 护理内容知晓90 以上 4 护士对各级别患者进行评估 并按要求落实相应的护理措施实地查看 随机询问相关人员要点 抽查三名患者 查看护士是否对患者进行评估 并落实相应护理措施 评分标准 0分 均无评估 护理措施不落实 1分 评估内容不全 护理措施落实40 2分 评估内容不全 护理措施落实60 3分 评估全面 护理措施落实90 以上 5 护理管理部门对分级护理工作进行指导 检查 反馈和持续改进 并有相应记录 查看相关资料 随机询问相关人员要点 抽查护理部或护士长资料 随机检查三个病区评分标准 0分 三个病区均无检查记录 1分 有检查记录 1个病区有检查记录 2分 二个病区有检查记录 对存在问题有分析 整改和评价 3分 三个病区有检查记录 对存在问题有有分析 整改和评价 体现持续改进 224有危重患者护理常规 实施安全的护理操作 记录规范 1 有危重患者护理常规 并按常规为患者实施护理 实地查看 查看相关资料 询问患者 护士要点 实地查看三个科室是否有危重患者护理常规 患者措施落实情况评分标准 0分 均无常规 措施未落实 1分 有常规 措施落实率40 2分 有常规 护理措施落实率70 3分 有常规 护理措施落实到位 2 护理人员掌握所管危重患者的病情 及时 客观填写危重患者护理记录 查看护理记录 询问患者 分管护士要点 随机抽查3份危重患者护理记录 ICU1份 病房2份 询问3名护士所管患者病情评分标准 0分 护理记录不及时 不客观3处及以上 或询问三名护士病情均不清或不符 1分 病情掌握1 3 护理记录不及时或不客观2处及以下 2分 病情掌握2 3 护理记录不及时或不客观1处 3分 病情掌握90 以上 护理记录及时 客观 3 有完善的交接制度并严格执行 实地查看 询问护士要点 查看3个科室有无交接制度及交接情况 其中实地查看早交接班1次 评分标准 0分 无制度 无交接 1分 有制度 无交接 2分 有制度 有交接但内容不完整 3分 有制度 有交接 交接内容完整 5 病情危重患者转运时有医护人员陪同 并有交接记录 实地查看 查阅护理记录 询问护士 患者要点 实地查看危重患者转运时有无医护人员陪同 有无交接记录 询问护士交接内容 评分标准 0分 无陪同及交接记录 1分 有陪同无交接记录或无陪同有出入科记录 2分 有陪同及交接记录 护士交接内容不全 3分 有陪同及交接记录 护士交接内容全面 6 有创护理操作实施风险告知 如PICC等 实地查看 查阅相关资料 询问护士 患者要点 查看3名实施有创护理操作患者有无风险告知的相关记录 询问患者或家属 护士是否知晓相应内容 评分标准 0分 无风险告知的相关记录 患者或家属不知情 1分 有相关记录 患者或家属对告知内容略有了解 2分 有相关记录 患者或家属对告知内容了解不全面 3分 有相关记录 患者或家属 护士知晓告知内容 7 对危重患者护理质量进行专项评价 查阅相关资料 询问相关人员要点 查看科室有无危重患者护理质量专项评价评分标准 0分 三个科室无危重患者护理质量专项评价内容 1分 一个科室有危重患者护理质量专项评价 2分 二个科室有危重患者护理质量专项评价 对存在问题有分析与整改 3分 三个科室均有定期对危重患者进行护理质量专项评价 对存在问题有分析 整改 评价 225遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务 2 有用药 治疗操作规程及各环节的查对制度 并认真执行 实地查看 查阅相关资料 询问护士 病人要点 查看科室有无用药 治疗操作规程及各环节的查对制度 询问相关内容并实地查看护士执行情况 询问3名病人相关情况评分标准 0分 无规程 无查对制度 1分 有规程及查对制度 护士知晓及执行率30 2分 有规程及查对制度 护士知晓及执行率60 3分 有规程及查对制度 护士知晓及执行率90 以上 3 护士遵医嘱正确给药 掌握观察要点 不良反应及意外情况的处理 实地查看 查阅相关资料 询问护士 病人要点 查看护士是否按医嘱正确给药 询问3名护士本专科重点药物观察要点 不良反应及意外情况的处理 询问3名病人相关情况 评分标准 0分 未实施正确给药 1分 按医嘱正确给药 护士对药物观察要点 不良反应及意外情况的处理知晓率30 2分 按医嘱正确给药 有重点药物观察制度 护士对药物观察要点 不良反应及意外情况的处理知晓60 3分 按医嘱正确给药 有重点药物观察制度 护士对药物观察要点 不良反应及意外情况的处理知晓90 以上 4 知晓输血操作规程 并严格执行 实地查看 查阅相关资料 询问护士要点 查看护士是否按输血操作规程执行 科室有无输血操作规程 询问3名护士是否知晓 询问近日输血病人3名了解护士执行情况评分标准 0分 科室无输血操作规程 未按输血操作规程执行 1分 有输血操作规程 未按规程执行 询问护士1人知晓 2分 有输血操作规程 部分按规程执行 询问护士2名知晓 3分 有输血操作规程 并严格按规程执行 询问护士均知晓 5 按照规范进行输血过程的观察 制定输血反应的处理预案 实地查看 查阅相关资料及护理记录 询问护士要点 查看护士是否按规范进行输血过程的观察及护理记录 科室有无输血反应的处理预案 询问3名护士是否知晓评分标准 0分 未按规范进行输血过程的观察 输血反应无护理记录 科室无输血反应的处理预案 1分 未按规范进行输血过程的观察 输血反应无护理记录 有输血反应的处理预案 2分 有输血过程的观察 输血反应有护理记录 有输血反应的处理预案 询问护士2名知晓 3分 按规范进行输血过程观察 输血反应有护理记录 有输血反应的处理预案 询问护士均知晓 226保障仪器 设备和抢救物品的有效使用 2 有仪器设备使用培训 护士能熟练 正确操作本科急救仪器 实地查看 查阅相关资料 考核2名护士要点 查看科室有无仪器设备使用培训及记录 考核不同科室2名护士能否熟练 正确操作本科急救仪器评分标准 0分 无仪器设备使用培训及记录 考核2名护士未能正确操作本科急救仪器 1分 有培训及考核记录 护士未能正确操作本科急救仪器 2分 有培训及考核记录 护士操作本科急救仪器不够熟练 对考核结果有分析 改进措施 护士能基本正确操作本科急救仪器 3分 有培训考核记录 并有分析 改进措施 护士能熟练正确操作本科急救仪器 4 有仪器设备 抢救物品管理规定 并认真执行 查阅相关资料 询问护士要点 查看科室有无仪器设备 抢救物品管理规定及执行情况评分标准 0分 科室无仪器设备 抢救物品管理规定 1分 科室有管理规定 但未落实 2分 有管理规定并按规定执行 有管理规定并按规定执行 227提供心理和健康指导 1 病区有健康教育相关内容资料 查阅相关资料 询问护士要点 检查病区有无健康教育相关内容资料 询问护士对健康教育内容知晓情况评分标准 0分 无相关健康教育内容资料 1分 健康教育相关内容资料不全 护士不清 2分 健康教育相关内容资料较全 护士了解 3分 健康教育相关内容资料全 护士知晓 四 护理质量与安全管理 228有护理质量 安全 管理组织 职责明确 1 成立院科两级护理质量管理组织 职责明确 查阅相关资料 询问相关人员要点 查看护理部 科室层面是否有护理质量管理组织 询问护理部人员或护士长 护士各1名 是否了解相应的职责 评分标准 0分 无管理组织 或无人知晓 1分 有管理组织 但仅1人知晓 2分 有管理组织 2人以上知晓 3分 有管理组织 均知晓职责 2 两级护理质量管理组织每年制定工作计划 实行质量目标管理 查阅相关资料 询问相关人员要点 查看两级质量管理组织是否有年度计划并实施 询问护理部人员 护士长 护士各1名 是否了解计划实施情况 评分标准 0分 无计划 或有计划 但未实施 或无人知晓 1分 有计划 部分实施 1人知晓 2分 有计划有实施 2人以上知晓 3分 有计划有实施 3人以上知晓 3 护理质量管理组织定期召开会议 针对本部门的质量现状进行分析 反馈 整改 组织落实并有记录 查阅相关资料 询问相关人员要点 查看护理部和科室质量管理组织会议记录 至少每季1次 是否对质量进行分析 反馈和整改 询问护理部人员 护士长和护士各1名评分标准 0分 无会议记录 1分 有会议记录 无分析 反馈和改进 2分 有会议记录 有分析 反馈和改进但不完善 3分 有会议记录 有分析反馈和改进 229有护理质量控制的流程 有可追溯机制 1 有基础护理 专科护理质量检查标准 查阅相关资料 询问相关人员要点 查看护理部是否有符合实际情况的基础护理和专科护理检查标准 询问护理部人员 护士长 护士各1名 是否了解相关标准评分标准 0分 无标准 无人知晓 1分 有标准 但不完善或陈旧 1人知晓 2分 有标准 符合实际 2人知晓 3分 有完善的标准 人员全部知晓 2 按照卫生部 单病种质量监控指标 的要求 制定质量控制标准 查阅相关资料 询问相关人员要点 查看单病种管理是否有护理质量控制标准 询问3名护理人员的知晓度 评分标准 0分 无标准 无人知晓 1分 有标准 1人知晓 2分 有标准 2人知道 3