脑疝护理常规

1 6 脑疝的护理常规脑疝的护理常规 概述 正常颅腔内某一分腔有占位性病变时 该分腔的压力 比邻近分腔的压力高 脑组织从高压区向低压区移位 被挤到附 近的生理孔道或非生理孔道 使部分脑组织 神经及血管受压 脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群 称为脑疝 脑疝是由于 急剧的颅内压增高造成的 在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高 的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物 以缓解病情 争取时 间 当确诊后 根据病情迅速完成开颅术前准备 尽快手术去除病 因 如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等 临床表现 1 脑疝小脑幕切迹疝 1 颅内压增高的症状 表 现为剧烈头痛及频繁呕吐 其程度较在脑疝前更形加剧 并有烦躁 不安 2 意识改变 表现为嗜睡 浅昏迷以至昏迷 对外界的刺 激反应迟钝或消失 3 瞳孔改变 两侧瞳孔不等大 初起时病侧瞳 孔略缩小 光反应稍迟钝 以后病侧瞳孔逐渐散大 略不规则 直 接及间接光反应消失 但对侧瞳孔仍可正常 这是由于患侧动眼神 经受到压迫牵拉之故 此外 患侧还可有眼睑下垂 眼球外斜等 如脑疝继续发展 则可出现双侧瞳孔散大 光反应消失 这是脑干 内动眼神经核受压致功能失常所弓起 4 运动障碍 大多发生于瞳 孔散大侧的对侧 表现为肢体的自主活动减少或消失 脑疝的继续 发展使症状波及双侧 引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰 四肢挺直 躯背过伸 呈角弓反张状 称为去大脑强直 是脑干严 重受损的特征性表现 5 生命体征的紊乱 表现为血压 脉搏 呼 吸 体温的改变 严重时血压忽高忽低 呼吸忽快忽慢 有时面色 潮红 大汗淋漓 有时转为苍白 汗闭 体温可高达 41 以上 也 可低至 35 以下而不升 最后呼吸停止 终于血压下降 心脏停搏 而死亡 2 6 2 脑疝枕骨大孔疝 病人常只有剧烈头痛 反复呕吐 生命体征紊 乱和颈项强直 疼痛 意识改变出现较晚 没有瞳孔的改变而呼吸 骤停发生较早 3 脑疝大脑镰下疝 引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化 坏死 出现对侧下肢轻瘫 排尿障碍等症状 治疗原则 1 脑室外引流术 可在短期内有效地降低颅内压 暂时缓解病情 对有脑积水的病例效果特别显著 2 减压术 小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术 枕骨大孔疝时可作 枕下减压术 这种减压术常造成脑组织的大量膨出 对脑的功能损 害较大 故非迫不得已不宜采用 3 脑脊液分流术 适用于有脑积水的病例 根据具体情况及条件可 选用 脑室脑池分流术 脑室腹腔分流术 脑室心房分流术 等 4 内减压术 在开颅术中遇到脑组织大量膨出 无法关闭脑腔时 不得不作部分脑叶切除以达到减压目的 评估要点 密切观察脑疝的前驱症状 及时早期发现颅内 压增高 脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征 颅内压过高即可引起脑疝 颅内高压的临床表现 头痛 呕吐 视 乳头水肿 一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅 内压增高症状 应警惕是脑疝前驱期 意识观察 评估 G L S意识障碍指数及反应程度 意识变化是脑疝 出现之前的重要表现 瞳孔的监测 根据脑疝的五期临床表现 一侧瞳孔散大 对光反 射消失已属于脑疝中晚期 3 6 生命体征的观察 血压进行性升高 脉搏慢且洪大 呼吸深而慢 提示脑 疝前驱期 若脑 疝发展迅速 呼吸可突然停止 急性后颅内凹血肿时 呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义 护理诊断 病史及临床体征 注意询问是否有颅压增高症的病 史或由慢性脑疝转为急性脑疝的诱因 颅压增高征患者神志突然昏 迷或出现瞳孔不等大 应考虑为脑疝 颅压增高病人呼吸突然停止 或腰椎穿刺后出现危象 应考虑可能为枕骨大孔疝 诊断小脑幕切迹疝的瞳孔改变应注意下列各种情况 1 病人是否应用过散瞳或缩瞳剂 是否有白内障等疾病 2 脑疝病人如两侧瞳孔均已散大 不仅检查瞳孔 尚可检查两眼提 睑肌肌张力是否有差异 肌张力降低的一侧 往往提示为动眼神经 首先受累的一侧 常为病变侧 3 脑疝病人两侧瞳孔散大 如经脱水剂治疗和改善脑缺氧后 瞳孔 改变为一侧缩小 一侧仍散大 则散大侧常为动眼神经受损侧 可 提示为病变侧 4 脑疝病人 如瞳孔不等大 假使瞳孔较大侧光反应灵敏 眼外肌 无麻痹现象 而瞳孔较小侧提睑肌张力低 这种情况往往提示瞳孔 较小侧为病侧 这是由于病侧动眼神经的副交感神经纤维受刺激而 引起的改变 5 腰椎穿刺 脑疝病人一般禁止腰椎穿刺 即使有时腰椎穿刺所测 椎管内压力不高 也并不能代表颅内压力 由于小脑扁桃体疝可以 梗阻颅内及椎管内的脑脊液循环 6 CT 小脑幕切迹疝时可见基底池 鞍上池 环池 四叠体池变 形或消失 下疝时可见中线明显不对称和移位 4 6 7 MRI 可观察脑疝时脑池的变形 消失情况 直接观察到脑内结 构如钩回 海马旁回 间脑 脑干及小脑扁桃体 护理措施 急救护理 立即建立静脉通路 同时快速静脉 滴注脱水药 并配以激素应用 有时可合用速尿以加强 脱水作用 协助做好手术准备 根据医嘱立即备皮 备血 行药物过敏试验 准备术前和术中用药等 消除引起颅内压增高的附加因素 迅速清除呕吐物及呼吸道分 泌物 保持呼吸道通畅 保证氧气供给 防止窒息及吸人性肺炎等 加重缺氧 保持正常稳定的血压 从而保证颅内血液的灌注 保持良好的抢救环境 解除紧张 使之配合抢救 同时采取适当的 安全措施 以保证抢救措施的落实 高体温 水电解质紊乱和酸 碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高 应予以重视 昏迷患者要保持呼吸道通畅 及时清除分泌物 必要时行气管切 开 防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高 对呼吸骤停者 在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救 呼吸支持 气管插管或气管切开 加压给氧 予呼吸气囊或呼吸机 支持呼吸 循环支持 如心跳停止立即行胸外心脏按压 保持心脏 泵血功能 药物支持 遵医嘱给呼吸兴奋剂 升压药 肾上腺皮质 激素等综合对症处理 严格记录出人液量 注意电解质平衡的情况 术后护理 与手术室护士进行认真交接 检查意识 瞳孔及生 命体征变化 查看皮肤情况 查看手术记录 了解手术经过 体位 术后 6h 内去枕平卧 头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高 15 30 每更换体位 1 次 术后 72 h内 取头高位半坡卧位 头 5 6 部保持中位 避免前屈 过伸 侧转 以免影响脑部静脉回流 尽 量避免过度刺激和连续性护理操作 准确执行脱水治疗 记录 24h 出入量 保持水电解质平衡 呼吸道管理 保持呼吸道通畅 定时更换体位 拍背协助排痰 及时清除口 鼻腔及气道内异 昏迷患者头偏向一侧 以免舌根后 坠及呕吐时误吸 鼻饲者注射前抬高床头 15 以防食物返流入 气管引起肺部感染 常规氧气吸入 3 5 天 氧流量 2 4 L min 人工气道管理 气管插管 气管切开护理 2 次 日 口 鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开 防止感染 气道湿化与 促进排痰 给予雾化吸入 气管内滴药等 加强营养 提高机 体抵抗力 减少探试 避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染 引流管的护理 保持引流管通畅 留置脑室引流管的患者严格掌 握引流管的高度和流量 引流管低于穿刺点 15cm 为宜 密切观察 引流物的颜色 性 质 每日引流量以不超过 500ml 为宜 并做好记录 骨窗护理 减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术 成为骨窗或 游离骨瓣 骨瓣去除后脑组织只有头皮保护 易受压 应加金属保 护 通过骨窗可观察到颅内压的变化情况 高热护理 遵医嘱给予物理降温 药物降温或亚低温治疗 轻中 度低温 30 35 能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍 减轻 脑组织损害程度 用亚低温治疗 应注意监测体温 加强皮肤 护理 饮食护理 清醒患者术后第 2 天鼓励进食 吞咽困难和昏 迷者术后第 3 天给予留置胃管 行胃肠外与胃肠内联合营养 保证 患者营养的需要 做好基础护理 病室定期通风换气 进行空气消毒 口腔护理2 次 d 按 时翻身叩背 及时吸痰 留置导尿管尿管常规护理 康复期协助指导患 者进行功能锻炼