心电图诊断2015

心电图诊断学,福建省立医院心内科 王晓虎,心电图检查,定义,心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图,临床应用,1.各种心律失常的诊断2. 冠心病及各种心肌病的诊断3.药物和电解质对心脏传导系统的影响,心电图形成原理,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,1.心肌细胞的极化排列,心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾粒子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,2.心肌细胞的除极过程,当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,去极化状态,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波,心电图检查,二.心脏的传导系统,1、激动起源和传导,窦房结,结间束,房室结,房室束,右束支,左束支,心电图检查,二.心脏的传导系统,2、心肌细胞电生理特性1）自律性（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞），其自律性的高低依次为窦房结（60-100次/分）、房室结（50-60次/分）、浦氏纤维（30-40次/分）2）兴奋性：兴奋性的高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞3）传导性：传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结（需0.12s，故又称生理性延迟）,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左手连接正极，右手连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，左手连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极,淘花/百度专用,16,心电图的导联系统：肢体导联,II,I,III,aVR,aVL,aVF,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接3、胸前导联：V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V3、V4连线中点V4:左锁骨中线与第5 肋间交界处V5:V5与腋前线交界处V6:V5与腋中线交界处,V1,V2,V3,V4,V5,V6,P,Q,R,S,T,U,P-R间期,Q-S间期,Q-T间期,P-R段,S-T段,心电图检查,四.正常心电图波形及命名,P波： 代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波： 代表心室复极波U波： 后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）,R,Q,S,P,T,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,心电图检查,五.心电向量与心电向量环,1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；,心电图检查,五.心电向量与心电向量环,1、心室除极过程模式图,心电图检查,五.心电向量与心电向量环,QRS向量环,心电图检查,七.T波与QRS波的关系,T波与QRS主波方向一致，其原因有二1、温度差：2、压力差：,R,Q,S,P,T,外膜内膜,内膜外膜,心电图检查,七.T波与QRS波的关系,若T波与QRS主波方向不一致，即提示外膜心肌缺血,R,Q,S,P,T,心电图检查,八.心电轴,左偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,右偏,额面电轴的判断,180,-90,0,60,90,主要看导联和aVF导联,aVF,-30,正向、aVF正向，则电轴在0-90度之间负向、 aVF正向，则电轴右偏 正向，则在0-30度正向、aVF负向 负向，则在30-90度,额面电轴的判断,180,-90,0,60,90,主要看导联和aVF导联,aVF,-30,心电图检查,钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V5V6,V3V4,V1V2,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,0.1mV,0.04s,1、心电图纸的记录单位,2、心电图波的测量方法,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,2、心率的计算,60,R-R间期(S),=心率 如：,60,0.80S,=75次/min,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,2、心率的计算,当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种：每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘以6心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（一）P波1、形态： 、aVF，aVR2、振幅：0.25mv3、时限：0.11s（二）P-R间期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV51.05mv。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S ；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：0.06-0.10s（四）ST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mvV30.5mv,其余导联均0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅同导联R波的1/10,三、心电图分析步骤,步骤一:分析节律（心室与心房）比较数个周期的P-P间段和R-R间段是否规则。如果P-P（R-R）间段都是一致，代表心室（心房）节律是规则。如果P-P（R-R）间段都是不一致，代表心室（心房）节律是不规则。,心电图分析基本步骤,步骤二：计算心率（心室率与心房率）在心电图上，心跳速率的测量从R波到R波（R-R间期）来决定心室速率，从P波到P波（P-P间期）来决定心房速率。在正常节律下，心房和心室率是相同的。计算方法有几种，有适合用于节律规则下或不规则下：,节律规则算出R-R（P-P）间期距离多少个小格1500除以小格的数目或算出R-R（P-P）间期距离多少个大格300除以大格的数目节律不规则算出一条六秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以10或算出一条三秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以20。,步骤三：分析P波有没有P波？P波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）？是否所有P波的大小和型态都是一样？P波和QRS波群是否一比一关系？,步骤四：分析P-R间段，评估心房至心室间的传导速度P-R间段是否正常？P-R间段是否固定？,步骤五：分析QRS波群QRS波群的时间是否正常？是否所有的QRS波群的大小型态都是一样？是否每一个P波后，都有一个QRS波群？,步骤六：分析S-T段和T波S-T段是否正常？T波的时间和电压是否正常？T波的波形是否向上？,异常心电图,一、房室肥大、低电压,二、心肌缺血与心肌梗死,六、心律失常,五、期外收缩与预激综合征,四、室内传导阻滞,三、窦房结与房室结传导障碍,七、电解质紊乱,概述： 1.超声心动图已成为评价房室大小和室壁厚度的金标准； 2.总体来说，房室肥大心电图诊断标准的敏感性一般（约50），但特异性很高（90%),异常心电图,一、心房、心室肥大,（一）右房肥大,异常心电图,一、心房、心室肥大,II、III 或 aVF导联P波 0.25mvV1 P波 直立，0.15mv 正负双向，振幅的算术和0.20mv,（二）左房肥大,异常心电图,一、心房、心室肥大,1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s,0.12s,3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mm.s;如0.041.5mm=0.06mm.s（有意义）0.040.5mm=0.02mm.s（正常）多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”,3岁限制性心肌病患者心电图表现为严重的右房和左房扩大，II导联可见高而宽大的P波（2.5 mm）、V1导联P波双向,异常心电图,一、心房、心室肥大,（三）左室肥大1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S 2.5mv2)RavL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,（三）左室肥大3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病,异常心电图,一、心房、心室肥大,（四）右室肥大1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1 +SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,低电压,定义： 1.没有一个胸导联的QRS波群电压的绝对值1mV； 2.或者没有一个肢导联的QRS波群电压的绝对值0.5mV。形成原因： 1.心肌自身的原因导致低电压： 限制性心肌病（如淀粉样变性、肉瘤） 甲状腺功能减退 2.形成电压的组织（心肌）和心电图导联之间的阻抗增加 脂肪（肥胖） 空气（慢性阻塞性肺疾病、张力性气胸） 水（心包或胸腔积液、腹水）,异常心电图,二、心肌缺血与心肌梗死,六、心律失常,五、期外收缩与预激综合征,四、室内传导阻滞,三、窦房结与房室结传导障碍,七、电解质紊乱,一、房室肥大、低电压,心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。 。,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,缺血区,（一）T波的变化2、心外膜下心肌缺血：由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,缺血区,（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,（二）ST段的变化（意义更大）2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,（三）病理性Q波： 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,Q1/4 R,Q0.04sec,（一）基本图形1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）,异常心电图,三、心肌梗塞,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,部分除极-损伤电流,（二）心肌梗塞图形演变及分期,异常心电图,三、心肌梗塞,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,心肌梗死心电图的演变过程,心肌梗死,（三）心肌梗塞的定位诊断前间壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4（V5）前侧壁： （ V4）、V5、 V6下壁：II、III、avF后壁：V7、V8、V9（V1、V2的R波增高及T波高耸）高侧壁：I、avL广泛前壁：V1-6或伴I、avL侧壁：V5-6、I、avL右室：V3R、V4R、V5R,异常心电图,三、心肌梗塞,V1,V2,V3,V4,V5,avR,avL,avF,异常心电图,三、心肌梗塞冠状动脉与心电图导联,超急期的T波,心肌梗死,超急性下壁心肌梗塞,前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波）,心肌梗死,前间壁心肌梗塞,广泛前壁心肌梗塞,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死,亚急性下壁心肌梗塞,V5和V6导联的ST段抬高（不适当的改变）V2、V3和V4导联ST显著抬高( 5mm)；III和aVF 导联也存在显著的ST段下移,急性心肌梗死和左束支阻滞,（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常,异常心电图,心律失常,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症,异位性心律,被动性,逸搏逸搏性心律,主动性,早搏阵发性心律失常扑动与颤动,干扰与脱节预激症候群传导阻滞,窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,异常心电图,二、心肌缺血与心肌梗死,六、心律失常,五、期外收缩与预激综合征,四、室内传导阻滞,三、窦房结与房室结传导障碍,七、电解质紊乱,一、房室肥大、低电压,窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s,异常心电图,三、窦房结与房室结传导障碍,1、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）,异常心电图,2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）,三、窦房结与房室结传导障碍,3、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s,异常心电图,三、窦房结与房室结传导障碍,异常心电图,4、窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系,三、窦房结与房室结传导障碍,5、病态窦房结综合症,异常心电图,非药物所致的持续而显著的心动过缓（50此/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,三、窦房结与房室结传导障碍,5、病态窦房结综合症,异常心电图,Sick sinus syndrome with bradycardia-tachycardia.,三、窦房结与房室结传导障碍,（六）心脏传导阻滞一.窦房传导阻滞 1.一度、二度II型、三度窦房传导阻滞在体表心电图中均无法确切诊断； 2.二度I 型窦房传导阻滞的心电图表现为QRS波群成组出现，P波形态一致，PR间期不变。,异常心电图,a,b,b=2a,三、窦房结与房室结传导障碍,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性,异常心电图,三、窦房结与房室结传导障碍,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞度型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。,异常心电图,三、窦房结与房室结传导障碍,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。,异常心电图,0,三、窦房结与房室结传导障碍,（六）心脏传导阻滞 P-R间期各不相等1、房室传导阻滞 P-P与R-R间期各有其固定的频3)度房室传导阻滞 率 心房率大于心室率 QRS波的形态与起搏点的位置 有关,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,三、窦房结与房室结传导障碍,QRS波群成组出现的诊断思路图,是,P波形态相同吗？,房性早搏,否,PR间期逐渐延长？,是,二度I型AVB,否,二度I型窦房阻滞,异常心电图,二、心肌缺血与心肌梗死,六、心律失常,五、期外收缩与预激综合征,四、室内传导阻滞,三、窦房结与房室结传导障碍,七、电解质紊乱,一、房室肥大、低电压,束支传导阻滞,心脏传导阻滞 束枝传导阻滞1)右束枝传导阻滞（RBBB) V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,R、aVF导联呈rS图形；SS,电轴左偏-30 ；,异常心电图,四、心律失常,=,avR,avL,avF,0,四、室内传导阻滞,心脏传导阻滞 束枝传导阻滞4)左后分支传导阻滞 、aVL导联呈rS 图形，、aVF导联呈qR图形，RR电轴右偏 +110QRS间期0.12s,异常心电图,四、心律失常,=,avR,avL,avF,0,四、室内传导阻滞,异常心电图,二、心肌缺血与心肌梗死,六、心律失常,五、期外收缩与预激综合征,四、室内传导阻滞,三、窦房结与房室结传导障碍,七、电解质紊乱,一、房室肥大、低电压,早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；,异常心电图,五、期外收缩与预激综合征,早搏1、房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,五、期外收缩与预激综合征,早搏2、交界区性早搏提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间隙完全；,异常心电图,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,=,=,五、期外收缩与预激综合征,早搏3、室性早搏提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；,异常心电图,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,五、期外收缩与预激综合征,4.逸搏与逸搏性心律 在一个长间隙后出现一个QRS波群此QRS波群与其它QRS波群相同P-R间期0.10s，或无P波，或在QRS波前后有逆行P波,异常心电图,五、期外收缩与预激综合征,预激症候群 1、L-G-L综合症（P-R综合征） P-R间期0.12sQRS间期正常QRS波群起始部无预激波,异常心电图,房结旁道(James),五、期外收缩与预激综合征,预激症候群 2、WPW综合症 P-R间期0.11sQRS波起始部有预激波依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下,异常心电图,房室旁道 (Kent),五、期外收缩与预激综合征,预激症候群 3、mahaim预激综合症 P-R间期正常QRS间期延长QRS波起始部有预激波有继发性ST-T改变,异常心电图,结室、束旁道 (Mahaim),五、期外收缩与预激综合征,异常心电图,二、心肌缺血与心肌梗死,六、心律失常,五、期外收缩与预激综合征,四、室内传导阻滞,三、窦房结与房室结传导障碍,七、电解质紊乱,一、房室肥大、低电压,异常心电图,六、心律失常,心律失常的机制 折返：折返是激动传导的异常 异位激动：异位激动是冲动形成的异常 触发：后除极引起,异常心电图,六、心律失常,室上性心动过速,异常心电图,六、心律失常,房内折返性心动过速 心率120-240次/分钟 P波与窦性P波完全不同,异常心电图,六、心律失常,多源性房性心动过速（MAT） 心率达到150次/分钟 在同一导联上出现3种甚至3种以上不同形态的P波 P-P间期、P-R间期及R-R间期均不等,异常心电图,六、心律失常,房室结折返性心动过速（AVNRT） 心率100-200次/分钟 在90%的患者中观察不到P波,异常心电图,六、心律失常,房室结折返性心动过速,异常心电图,六、心律失常,房室折返性心动过速（AVRT）顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,异常心电图,六、心律失常,房室折返性心动过速（AVRT）,心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,异常心电图,六、心律失常