重症哮喘病人的护理.ppt

重症哮喘患者的护理查房 1 1995年死于哮喘 42岁的邓丽君因气喘病发猝死于泰国 2 查房目的 1重症哮喘的定义2了解病理生理3了解临床表现4掌握护理要点5熟悉科室常用的解痉药的使用注意事项 不良反应6中医护理学习 3 病史介绍 患者 杨某 男性 28岁 因 突发心跳呼吸骤停2小时 心肺复苏术后1小时 入我院急诊 患者2小时前无明显诱因下出现上腹痛 疼痛剧烈 面唇发绀 汗出明显 意识模糊 送入我院急诊 入急诊时 患者意识丧失 双侧瞳孔散大固定 光反射消失 颈动脉搏动消失 心电图呈一直线 立即予持续胸外按压 气管插管 药物应用 为进一步治疗 拟 心脏呼吸骤停心肺复苏术后 予2016 04 2914 00收入我科 既往史 既往有支气管哮喘病史14余年 未规律用药 否认肝炎 结核病史 否认高血压 糖尿病 心脏病史 否认手术 外伤史 否认输血中毒史 有青霉素过敏史 预防接种史不详 家族史 否认家族遗传病史 4 重症哮喘 哮喘持续状态 概念 严重的哮喘发作持续24小时以上 经一般舒张剂治疗不缓解者 表现 极度呼吸困难 端坐呼吸 明显发绀 大汗淋漓 呼吸频率超过30次 分 严重时出现呼吸衰竭 5 诱因 吸入变应原 花粉 尘螨 动物毛屑 吸烟等呼吸道感染史饮食 鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶等食物药物 服用普萘洛尔 阿司匹林等其他 气候变化 剧烈运动 妊娠 精神因素哮喘家族史 6 重症哮喘的病理生理如下图所示 各种诱因气道炎症支气管平滑肌痉挛粘膜水肿 粘液栓塞气道阻力呼吸功气道狭窄V O失调肺泡通气氧耗量 呼吸衰竭低氧血症呼吸肌疲劳致命性心律失常低氧血症CO2潴留反应性肺动脉高压 7 一 重度哮喘发作常具有下列临床特点 1 休息状态仍有严重的喘息 呼吸困难 病人大多呈前弓位端坐呼吸 大汗 焦虑不安 2 说话不成句 只能说单个字 3 呼吸急促 30次 分 或有呼吸节律异常 有明显三凹征 两肺满布响亮哮鸣音 重度哮喘的临床表现及诊断 8 4 心率 120次 分 或伴有心律失常 常有 肺性奇脉 25mmHg 5 常规应用 2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解 6 呼吸空气时动脉血气分析结果 PaO245mmHg SaO2 90 9 二 反映病情危重的几项指标护理观察重点1 神志 多有焦虑不安 烦躁甚至恐惧 当有二氧化碳潴留时有意识模糊 嗜睡 严重者昏迷 2 语言 以单音节方式说话 危重者则不能说话 3 哮鸣音 多响亮 弥漫 当有广泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭 或气胸时 哮鸣音则减低或消失 称 沉默胸 4 胸腹矛盾运动 一旦出现 提示病情已十分严重 5 心率 多 120次 分 如心率变慢 心动徐缓为病情加重 将出现心搏停止的先兆 10 6 奇脉 奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标 但出现明显的奇脉 25mmHg 常提示病情危重 少数患者亦可无奇脉 7 紫绀 出现紫绀时 多提示患者病情相当严重 11 一 一般治疗1 氧疗 立即给予鼻导管 或鼻塞 给氧 氧浓度为35 50 流量3 6L min 使PaO2 8Kpa 60 为宜 如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧 1 2L min 亦可用面罩给氧 重症哮喘的治疗及护理措施 12 1二氧化碳正常值 2缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧 13 1二氧化碳正常值 35 45 PaCO2 6 0kPa 45mmHg 表示通气不足 有CO2潴留 为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒肺代偿 PaCO2 4 7kPa 35mmHg 表示通气过度 为呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时肺代偿 2缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧 为防止二氧化碳麻醉抑制呼吸中枢 采用持续低流量方法 临床小于1 2L min 14 2 及时充分补液 纠正脱水 稀释痰液 防治粘液痰栓形成 每日输液量2500 4000ml 每日尿量达1000ml以上 原则为先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 注意心肾功能 必要时可应用小剂量的强心剂 15 3 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 仅有呼吸性酸中毒时 当PH7 20即可 若有混合性酸中毒存在时PH 7 30可补碱 且补达PH 7 30即可 电解质要及时补充 缺什么补什么 16 4 促进排痰 1 补液纠正脱水 2 祛痰药 如氨溴索 强力稀化粘素及一些中药制剂 川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服 或服用鲜竹沥水20m1 3 机械性排痰 5 营养支持 可给予鼻饲高蛋白 高脂肪和低碳水化合物的饮食 一日8370千焦耳 2000千卡 左右 17 一沙丁胺醇舒张支气管 多在哮喘加重或哮喘急性发作时应用 常见沙丁胺醇 也称为为万托林 舒喘灵等 是最常用的 2受体激动剂 万托林常用的有两种剂型 1万托林气雾剂 哮喘患者在院外自用 可直接喷在口腔内 2万托林雾化吸入液 多在医院内使用 需要通过生理盐水稀释后雾化吸入 不良反应 偶有肌肉震颤 心动过速 头痛等二间羟叔丁肾上腺素也称为特布他林 博利康尼 间羟舒喘宁等 舒张支气管的作用较沙丁胺醇强 对支气管平滑肌上的 2受体有较强的选择性 偶可见心血管不良反应 二 解除支气管痉挛 18 2 茶碱类 静脉注射氨茶碱浓度不应过高 注射速度不宜过快 尽可能不用静脉推注 可能引起心脏兴奋 心律不齐 血压下降等 消化道症状如恶心 呕吐 食欲下降等 甚至因严重心脏反应而死亡 如静脉点滴氨茶碱时 出现兴奋 失眠或胃部不适 可用安定 胃舒平药物 反应严重时应有尽及时停药 急性心肌梗塞 低血压 休克及甲亢病人忌用氨茶碱 全身副作用包括对中枢神经的和心脏的兴奋作用 如焦虑 震颤 烦躁不安 头痛和心慌等 19 三 控制感染抗生素的选择需依病情 个体情况以及参考痰细菌培养及药敏试验结果而定 原则上应选用广谱抗生素静脉应用 并注意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响 20 四 机械通气1适应征绝对适应征 心跳和呼吸停止 意识障碍 呼吸浅慢 不规则或伴呼吸暂停 呼吸中枢受抑制迹象 即将发生心跳呼吸停止的迹象 21 2 无创机械通气优点是可减少或避免使用麻醉剂 镇静剂和肌松剂 减少VAP 鼻窦炎 中耳炎的发生率 改善病人的舒适感 缺点是气体可进入胃而发生腹胀 胃内容物返流 增加胃内容误吸的危险 面部皮肤受压 对病人通气状态的控制较差 22 3 人工气道的建立 多采用经鼻气管插管 尽量用大管径的气管导管 插管前可静推安定10mg或咪哒唑仑1 2mg 23 4 通气模式 持续气道内正压通气 CPAP PSV PEEP SIMV PEEP A C PEEP 24 1 气胸和纵隔气肿 气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式引流 纵隔气肿可用多个粗针头刺至皮下排气 颈部皮下气肿明显 胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开 六 重症哮喘并发症的治疗 25 2 粘液痰栓阻塞 治疗原则为 充分补液 纠正脱水 拍背排痰 尽早应用激素 有效抗生素控制感染 纤支镜吸炎 建立人工气道时 注意气道湿化 26 3 急性呼吸衰竭经常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气 4 其他 如上消化道大出血 低血钾 高血糖 乳酸性酸中毒 急性激素性肌病等 27 中医护理 中医认为耳压疗法对缓解哮喘的发作有一定的疗效 可取穴 肺 支气管 交感 平喘 配穴 风溪 内分泌 肾 大肠 以对压或直压手法按压 每次取一侧耳穴 哮喘重者亦可双侧耳穴同取圈 3 5日1换 5次为一个疗程 28 辨证施护 1冷哮 证见喉中哮鸣如水鸡声 胸闷如塞 呼吸急促 痰稀薄白色而有泡沫 面色晦滞 形寒怕冷 口不渴或喜热饮 舌苔白滑 脉弦紧 治法 温肺散寒 化痰平喘 选方 射干麻黄汤 护理 应注意遇寒易发的特点 避免感受风寒之邪 饮食 水药宜温眼 可选食生姜大枣糯米粥热食以散寒解表 忌生冷 寒凉 甘肥 粘腻之品 骋喘发作时 可针灸膻中 天突 定喘 气海等穴位 温法 29 2热哮 证见喉中痰鸣如吼 气息粗涌 痰粘稠或黄浊如脓 咔吐不爽 面赤口渴 或有身热 苔黄腻质红 脉滑数 治法 清肺 泄热 化痰平喘 选方 定喘汤 护理 病室应常通风 偏凉爽 身热者可针刺大椎 合谷 曲池以退热 及时监测体温 口干者 应鼓励其多饮水及食用新鲜水果 如梨 桔 蜂蜜等清润化痰降气之品 汗出及时擦干 忌当风受凉 痰多粘稠难咯者 可给予川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服 或服用鲜竹沥水20m1 以化痰易咯出 也可用清热化痰药做雾化吸入 狱食以清热 润燥 化痰为主 如香蕉 芹菜等 忌食羊肉 狗肉 牛肉 喘不得卧时 可针刺天突 曲池 足三里 用泄法 30 3虚哮 多属久病年老体弱 反复频繁发作 或持续性哮喘 喉中痰鸣如鼾 声低气怯 动则喘甚 汗出心慌 口唇指甲发紫 舌质淡紫 脉虚无力 治法 补肺益肾 选方 平喘固本汤 护理 本证危急 易发