女性盆腔病变MRI诊断

1,女性盆腔病变MRI诊断,2,MRI 诊断女性盆腔疾病重要意义,术前分期明确病变的范围估计预后治疗后复查,2,3,女性盆腔MR检查前应特别询问：,月经状况，周期，末次月经，是否怀孕？有无服用避孕药或其他激素类药物？有无手术或放疗史？有无宫内避孕器或其他异物？,3,4,MR检查技术,体位：仰卧位线圈：相控阵表面线圈扫描序列：子宫扫描，矢状位T2WI最为重要。增强扫描： 强调用3D动态增强新技术：DWI,4,5,以子宫为例：ESUR子宫内膜癌MR扫描推荐方案,5,个性化制定扫描方案,6,个性化制定扫描方案,6,子宫扫描方案,7,7,适当缩小FOV 减少层厚是关键,8,子宫扫描角度,8,9,解剖,子宫子宫位于骨盆的中央；长约78厘米，宽约45厘米，厚约23厘米，呈倒置的梨形呈前倾前屈位屈：宫体与宫颈间夹角为170度倾：宫体与阴道间夹角为90度前面借膀胱阴道隔与膀胱底相邻；后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻分为子宫底、子宫体和子宫颈三部分,9,10,10,11,解剖,子宫韧带功能： 保持子宫正常的解剖位置组成阔韧带主韧带骶韧带圆韧带,11,12,解剖,输卵管左右各一，长约12厘米受精的场所间质间峡部（36厘米）壶腹部（58厘米）伞部（有拾卵的功能 ）,12,13,解剖,卵巢功能： 分泌性激素、提供卵子大小为431厘米，呈扁椭圆形；表面灰白色，凹凸不平,13,14,14,子宫,15,正常MR表现,T2WI图像可显示子宫体四层结构子宫内膜高信号结合带低信号子宫肌层中等信号浆膜层低信号（化学位移伪影）,15,子宫,16,正常MRI表现： 子宫体,16,17,宫颈,T1WI表现为较均匀一致的稍低信号，由于宫颈粘液的缘故可呈稍高信号高分辨率T2WI可看到4层结构最内层高信号粘液粘膜层（柱状上皮）高信号，低于粘液信号纤维间质（结合带）低信号肌层中等信号,17,18,正常MR表现：阴道,阴道阴道壁由内侧的粘膜和其下的平滑肌、大量的弹性纤维构成，其内有大量的静脉丛阴道粘膜为复层鳞状上皮，无腺体，呈淡红色T1WI呈中等稍低信号 T2WI内带：高信号（上皮、粘液）外带 ：低信号（纤维结缔组织 ）,18,19,正常MR表现：卵巢和输卵管,卵巢和输卵管卵巢：轴位和冠状面显示较佳，T1WI为中等或稍低信号，T2WI可因多个卵泡结构表现为高信号，但其间质部分仍呈稍低信号输卵管：无法显示,19,20,20,21,妇科常见病变,子宫内膜癌子宫肌瘤子宫腺肌症宫颈癌卵巢癌,22,子宫内膜癌,女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一 好发年龄为60-70岁，75 -90%表现为月经间期或绝经后阴道流血,因为临床症状比较明显，75%病人能早期发现最常见的病理类型：腺癌（90%）主要诊断手段：内膜活检组织学检查,22,23,临床表现,绝经后不规则阴道出血未绝经者表现为经量增多、经期延长或月经间期出血血性异常分泌物 治疗方法取决于分期手术：经腹全子宫切成+双侧附件切除放疗化疗,23,24,预后影响预后的因素：FIGO分期，肌层浸润深度，组织学分级,淋巴结等。5年生存率85.3% Stage I; 70.2% stage II;49.2% stage III ,18.7% stage IV，淋巴结转移，特别是腹主动脉旁淋巴结转移是影响预后的重要因素。Manfredi R, Gui B, Maresca G, et al. Endometrial cancer:magnetic resonance imaging. Abdom Imaging 2005;May:1e16.,24,25,25,26,为什么一定要用MR做术前分期,1.术前内膜组织活检的分级和术后标本的分级往往不一致，术前内膜组织活检的分级不准确，所以不能单独用来指导手术切除的范围和取样2.肌层50%以上受累的病人，60-70%有盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移，MRI能够明确显示肌层受累情况，帮助临床行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术3.MR能明确显示宫颈受累，帮助临床改变手术的方式或在一些病例选择放疗而不是手术4.分期比较低的肿瘤可由普通医生完成，分期比较高的，要在较大的妇科中心由妇产科专家完成，MR能够提供这方面的参考建议5.MR能明显减低不必要的淋巴结清除术,26,27,27,28,影像学检查-MRI表现,子宫腔增大，肿物呈息肉样或弥漫性生长T1WI：肿瘤信号低于或等于正常内膜T2WI：信号变化动态增强扫描：内膜癌增强弱于肌层，尤其在动脉期，其与子宫肌层信号差异最大的时相为150s,28,29,MR分期诊断要点,矢状位T2WI显示低信号结合带是否完整动态增强扫描内膜下强化带是否完整,29,30,Stage IA,31,Stage IB,31,32,32,CASE 1,33,33,34,Stage I C,34,35,35,36,Stage IIB,36,37,37,38,38,39,Stage IIIA,39,40,IIIB,40,41,Stage IVA,41,42,子宫肌瘤,最常见的妇科良性肿瘤病因不明，可能和性激素水平有关发病率 2025临床表现月经异常腹部包块压迫症状疼痛不孕,超声是最基本的检查手段MRI作用：适用于诊断不明的病例明确诊断、大小、数量和肌瘤的部位有助于病人治疗方法的选择 子宫肌瘤治疗疗效的监测（如HIFU）非手术随访观察药物治疗HIFU治疗手术治疗,42,43,分类,子宫体部肌瘤浆膜下型粘膜下型肌壁间型宫颈部肌瘤T1WI:信号强度与肌层相同或低于肌层T2WI：较均匀的低于肌层的信号伴有变性的肌瘤信号不均匀压迫正常肌层形成假包膜增强：强化程度低于或等于肌层,43,44,肌壁间肌瘤，多发,44,45,浆膜下肌瘤,45,46,子宫内膜异位症和子宫腺肌病,定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病。子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢（巧克力囊肿），约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下段后壁浆膜等良性疾病，但由于其具有远处转移和种植生长能力，易复发,46,47,病理与临床表现,主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成临床表现痛经和持续下腹痛不孕月经异常其他特殊症状,47,48,子宫腺肌病,当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病多发生于30岁-50岁经产妇多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层，或高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内膜长入肌层继发性痛经进行性加重经量增多，经期延长,48,49,病理,子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤”,49,50,影像学检查-MRI表现,局灶性或弥漫性肌壁增厚肥大子宫内膜与肌壁连接处界限不清，结合带增厚病灶边界不清，一般无明显的肿块形态T2WI：边界不清的位于子宫肌层的低信号病灶（平滑肌的大量增殖），其内可见点状的高信号，反应了异位的子宫内膜。T1WI：可见高信号区，提示周期性的出血（20%）,50,51,子宫后壁腺肌症， F/42Y,51,52,52,53,F/36Y 子宫后壁腺肌症,53,54,54,55,宫颈癌,女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一 鳞状细胞癌是最常见的类型（85%），腺癌约占15 主要诊断手段：活检,55,56,宫颈癌,56,57,临床表现,异常阴道出血阴道排液盆腔疼痛晚期出现恶病质治疗方法取决于分期手术放疗化疗,手术治疗:AA期患者放射治疗:早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅手术及放射综合治疗:适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术化疗:宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者,57,58,58,FIGO分期,59,影像学检查-MRI检查,MRI检查的意义：并非诊断病灶，而是进行精确的分期MRI对IB期病变诊断精确度达95%以上T2WI是肿瘤描述和分期最有意义的序列动态增强扫描有助于明确临床器官的受累情况,59,60,影像学检查-MRI表现,肿瘤T1WI呈等信号，T2WI呈高信号宫颈增大，软组织肿块侵及邻近器官宫旁浸润：低信号间质环被不规则的肿瘤信号破坏阴道浸润：低信号的阴道壁被高信号肿瘤破坏膀胱、直肠浸润：正常的低信号壁被破坏轴位：确定宫颈、宫旁、盆腔壁侵犯程度矢状位：观察病变对阴道的侵犯程度,60,61,62,宫颈癌浸润宫颈全层，宫旁无浸润,63,F/46Y 接触性出血、阴道排液,63,64,术前诊断：宫颈癌，分期A术后病理：宫颈鳞状细胞癌,64,65,卵巢肿块性病变,良性囊性肿物：囊肿，成熟囊性畸胎瘤，子宫内膜异位（巧克力）囊肿，囊腺瘤。良性实性肿物：纤维瘤及泡膜细胞瘤，卵巢扭转。恶性肿物：原发卵巢癌（上皮起源），性索间质起源，生殖细胞起源，淋巴瘤，转移瘤。,65,66,功能性囊肿,包括卵泡、黄体囊肿和白体囊肿。 17%绝经后妇女至少有一个囊肿。 囊肿T2WI极高信号，T1WI低或等信号。 囊壁T2WI信号较低，增强表现各异。 黄体囊肿囊壁常较厚、不规则，容易合并出血，须与恶性肿瘤及巧克力囊肿鉴别，随访最有价值。,66,67,女性，66岁,67,68,女，32岁，黄体囊肿伴包裹积液,68,69,卵巢癌,女性生殖器三大恶性肿瘤之一2/3患者，就诊时已是晚期死亡率70%，5年生存率20-30%卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，最常见的原发性恶性卵巢肿瘤为腺癌囊腺癌：浆液性囊腺癌（最常见）、粘液性囊腺癌,69,70,组织学分类,浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤（中肾样瘤） 勃勒纳瘤混合性上皮肿瘤未分化癌,70,71,临床表现,起病隐匿，早期无症状压迫神经可有腰痛、坐骨神经痛压迫静脉可有下肢浮肿晚期出现胸腹水大部分患者发现时已失去手术治疗时机细胞减灭术（肿瘤去除）最大限度减少残余种植灶，使其小于1cm辅助化疗,71,72,影像学检查-MRI检查,MRI检查的意义：发现附件肿物描述肿物特征：良性/恶性帮助分期：局部扩散或远处转移附件区肿块影恶性征象：肿瘤以实性为主，或呈囊实性病变，囊壁/间隔厚度大于3mm，可见从囊壁/间隔向囊内外突出的结节/肿块肿瘤内见不规则坏死、出血腹、盆腔脏器及盆壁转移腹水淋巴转移,72,73,73,74,病理：双侧卵巢中分化浆液性乳头状癌,74,75,妇科盆腔炎性病变（PID）,可导致不孕、异位妊娠和慢性盆腔痛。症状与胃肠道、泌尿系疾病宜混肴。输卵管积水：附件区迂曲充液管状结构。输卵管积脓：管径扩张、壁增厚（规则），信号与积水近似，或T1稍高。输卵管卵巢脓肿：附件区边界不清肿物不规则厚壁含液腔（管）。多囊样卵巢：增大的卵巢基质中多发2-10mm囊肿。（盆腔游离液体）,75,76,女性盆腔MRI检查的新进展,DWI成像探测病变鉴别良恶性（作用有限）疗效监测（ADC值）,76,77,77,正常子宫：肌层呈等信号，内膜可呈高信号,子宫肌瘤：低信号或等信号,78,女性盆腔MRI检查的新进展,F/74Y 子宫内膜癌,78,T2WI,ADC图,T2WI-DWI融合图,79,女性盆腔MRI检查的新进展,MRI造影Cine-MRI：判断子宫收缩能力,79,80,四、产科MRI,优生优育的需要对一些器官的病变显示优于B超是产前诊断的一项重要影像学手段对B超检查疑有病变的器官予以印证,80,81,胎儿MR检查方法,MR Echo 序列快速找出胎儿的横、矢、冠位并保存按胎儿的体位用屏气FIASTA扫描需要时用FSPGR T1WI补充,81,82,82,Chiari+椎管裂,83,胼胝体发育不良,83,84,脑积水胎儿,84,85,引产后