1.骨性关节炎 2.退行性腰椎病 李春杰

2012 08 13 19 32 入院记录 姓名 李春杰 出生地 河北省唐山市 性别 女 职业 家务及待业 年龄 55 岁 入院时间 2012 08 13 18 34 民族 汉族 记录时间 2012 08 13 19 32 婚姻 已婚 病史陈述者 患者本人 家属 主诉 腰痛 10 余年 加重半年伴双膝疼痛 现病史 10 余年前患者无明显诱因开始出现腰痛症状 未行处理 近半年 患者感腰痛症 状加重并伴有双膝疼痛 呈持续性牵拉样痛 疼痛多于行走 上楼等活动后加重 休息后 可缓解 曾自行在诊所行针灸 埋线治疗 症状无缓解 今日来我院门诊就诊 门诊以 双膝骨性关节炎 退行性腰椎病 收住入院 发病以来睡眠饮食均可 二便正常 既往史 既往体健 2002 年因 子宫肌瘤 行 子宫切除术 无肝炎 结核等传染病史 及密切接触史 否认糖尿病 高血压 冠心病史 无外伤史 无输血史 无药物食物过敏 史 预防接种随当地 个人史 生于原籍 无外地久居史 无烟酒等不良嗜好 月经史 婚育史 月经规律 量适中 适龄结婚 育有 1 子 1 女 配偶及儿女均体健 家族史 否认家族中传染病及遗传病史 体 格 检 查 T 36 4 P79 次 分 R 19 次 分 Bp130 79 mmHg 老年女性 发育正常 营养中等 神志清楚 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 浅表淋巴 结无肿大 头颅正常 眼耳鼻无异常 口唇无紫绀 扁桃体无肿大 咽部无充血 胸廓对 称 双肺呼吸音清 心前区无隆起 心音有力 心率 79 次 分 律齐 未闻及病理性杂音 下腹部平软 无压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音正常 直肠肛门生殖器拒查 脊 柱生理弯曲存在 四肢无畸形 双侧巴氏征 专科情况 腰椎右侧凸 弹性差 腰椎活动可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双侧臀上皮神经投影处压痛 双侧坐骨神经投影处压痛 双侧 直腿抬高试验 80 加强 床边试验 双侧大腿滚动试验 屈颈试验 双 侧 4 字试验 双膝下蹲 130 双膝未见红肿 膝关节内侧局限性压痛 关节 无畸形 双髌骨活动度差 浮髌试验 双侧膝腱反射 跟腱反射 双足拇 背伸 蹠屈肌力 级 双下肢浅感觉正常 巴氏征 辅 助 检 查 腰椎及膝关节正侧位片 腰椎退行性改变 双膝关节退行性改变 2012 08 13 山东省立 医院 初步诊断 1 骨性关节炎 2 退行性腰椎病 医师签名 病史记录属实 患方签字 2012 08 13 19 32 首次病程记录 病例特点 1 中年女性 子宫切除 10 年 术后 2 10 余年前患者无明显诱因开始出现腰痛症状 未行处理 近半年 患者感腰痛症状加重 并伴有双膝疼痛 呈持续性牵拉样痛 疼痛多于行走 上楼等活动后加重 休息后可缓解 曾自行在诊所行针灸 埋线治疗 症状无缓解 今日来我院门诊就诊 门诊以 双膝骨性 关节炎 退行性腰椎病 收住入院 3 查体 腰椎右侧凸 弹性差 腰椎活动可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双侧直腿抬高试验 80 加强 双侧 4 字试验 双膝下蹲 130 双膝未见红肿 膝关节内侧局限性压痛 关节无畸形 双髌骨活动度差 浮髌 试验 4 腰椎及膝关节正侧位片 腰椎退行性改变 双膝关节退行性改变 2012 08 13 山东省立 医院 初步诊断 1 骨性关节炎 2 退行性腰椎病 诊断依据 1 中年女性 子宫切除术后 10 年 2 10 余年前患者无明显诱因开始出现腰痛症状 未行处理 近半年 患者感腰痛症状加重 并伴有双膝疼痛 呈持续性牵拉样痛 疼痛多于行走 上楼等活动后加重 休息后可缓解 曾自行在诊所行针灸 埋线治疗 症状无缓解 今日来我院门诊就诊 门诊以 双膝骨性 关节炎 退行性腰椎病 收住入院 3 查体 腰椎右侧凸 弹性差 腰椎活动可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双侧直腿抬高试验 80 加强 双侧 4 字试验 双膝下蹲 130 双膝未见红肿 膝关节内侧局限性压痛 关节无畸形 双髌骨活动度差 浮髌 试验 4 腰椎及膝关节正侧位片 腰椎退行性改变 双膝关节退行性改变 2012 08 13 山东省立 医院 鉴别诊断 1 脊柱及椎管内肿瘤 多见于老年人 痛点固定 呈进行性发展 夜间加重 常有脊髓及 神经根症状 脊柱叩击痛明显 CT 及 MRI 检查可显示椎体破坏或占位 该病例无上述特点 不能诊断此病 2 腰椎结核 可以产生腰痛及下肢痛 X 线片在早期表现为椎间隙狭窄 青少年较多见 常有低热 血沉增快 有时可扪及冷脓肿 病程进展后可见骨质破坏 上述特点与该病例 表现不符 可排除此病 3 梨状肌综合征 多为单侧发病 初为臀钝痛 酸胀或沉重感 有时也可表现剧烈锐痛 疼痛向大腿后方 小腿后外侧放射 但很少达跟部及足底部 而且多无明确的根性界限 可出现间歇性跛行 梨状肌下孔体表投影区有明显压痛 且向大腿后下方放射 有时可在 局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌 直腿抬高试验多不典型 腰部无阳性体征 该患者无 上述表现 可以鉴别 诊疗计划 1 完善各项辅助检查 2 给予强骨 止痛 活血化瘀药物治疗 3 如有必要 择期行微创治疗 医师签名 杨冰 2012 08 14 11 19 孙涛副主任医师查房记录 患者仍感腰及双膝疼痛 呈持续性牵拉样疼痛 活动后可加重 休息后缓解 查体 腰椎 右侧凸 弹性差 腰椎活动可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双侧直腿抬高试验 80 加强 双侧 4 字试验 双膝下蹲 130 双膝未见红 肿 膝关节内侧局限性压痛 关节无畸形 双髌骨活动度差 浮髌试验 孙涛副 主任医师今日分析病情认为 患者目前可给予静脉增强骨质及活血化瘀药物治疗 需完善 各项辅助检查 待结果回示后再行进一步治疗 医师签名 杨冰 2012 08 15 09 31 孙涛副主任医师查房记录 患者仍感腰及双膝疼痛 呈持续性牵拉样疼痛 活动后可加重 休息后缓解 查体 腰椎 右侧凸 弹性差 腰椎活动可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双膝下蹲 130 双膝未见红肿 膝关节内侧局限性压痛 关节无畸形 双髌骨活动 度差 浮髌试验 腰椎 CT 示 腰椎退行性变 L1 2 L5 S1 椎间盘突出并椎管狭窄 孙 涛副主任医师今日查房嘱 患者一般情况良好 可于明日行双膝关节痛点阻滞 O3 针刀松 解 施佩特关节腔注射 医师签名 杨冰 2012 08 16 08 33 特殊检查 治疗同意书 特殊检查 治疗名称 双膝关节痛点阻滞 O3 针刀松解 施佩特关节腔注射 特殊检查 治疗目的 缓解疼痛 可能出现的并发症及风险 1 麻醉意外 如局麻药过敏致呼吸心跳骤停 2 穿刺损伤血管引起局部出血 血肿形成 3 穿刺损伤神经引起相应支配区麻木 运动功能障碍 4 术后效果不理想或疼痛加重 需加用其它治疗方法 5 穿刺部位感染 6 手术中出现心脑血管等其它不可预测意外情况 医师签名 签署日期 2012 08 16 医师已经告知我将要进行的检查 治疗方式 此次检查 治疗及检查 治疗后可能发生的并发 症和风险 可能存在的其它检查 治疗方法 并且解答了我关于此次检查 治疗的相关问题 我同意将要进行的检查 治疗方式 并同意在检查 治疗中医师可以根据病情对预定的检查 治疗方式做出调整 患者签名 若患者无法签署 请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系 2012 08 16 11 49 操作记录 患者今日上午步行入手术室 取平卧位 屈膝 膝关节下垫薄枕 常规消毒 铺盖无菌巾 单 定位两膝关节内侧各一痛点为穿刺点 持针穿刺 分别注入消炎镇痛液 5ml 后分别 定位外膝眼为穿刺点 持 7 号穿刺针穿刺 分别关节腔内注射施佩特 2ml 无菌敷贴覆盖 穿刺点 治疗顺利 观察 20 分钟患者无不适 自行回病房 操作者 谢珺田 医师签名 杨冰 2012 08 17 09 30 谢珺田副主任医师查房记录 患者昨日上午行双膝关节痛点阻滞 施佩特关节腔注射 双膝疼痛较入院时缓解 仍感腰部 疼痛 查体 腰椎右侧凸 弹性差 腰椎活动可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双膝下蹲 130 双膝未见红肿 关节无畸形 双髌骨活动度差 浮髌 试验 谢珺田副主任医师分析病情认为 患者治疗有效 继续观察病情变化 医师签名 杨冰 2012 08 19 08 29 谢珺田副主任医师查房记录 患者双膝疼痛较入院时缓解 仍感腰部疼痛 VAS 40mm 查体 腰椎右侧凸 弹性差 腰椎活动可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双膝下蹲 130 双膝未见红肿 关节无畸形 双髌骨活动度差 浮髌试验 谢珺田副主任医师分析病 情认为 患者病情稳定 可择期再行双膝施佩特关节腔注射 双膝关节痛点阻滞 医师签名 杨冰 2012 08 21 10 36 特殊检查 治疗同意书 特殊检查 治疗名称 双膝关节痛点阻滞 特殊检查 治疗目的 缓解疼痛 可能出现的并发症及风险 1 麻醉意外 如局麻药过敏致呼吸心跳骤停 2 穿刺损伤血管引起局部出血 血肿形成 3 穿刺损伤神经引起相应支配区麻木 运动功能障碍 4 术后效果不理想或疼痛加重 需加用其它治疗方法 5 穿刺部位感染 6 手术中出现心脑血管等其它不可预测意外情况 医师签名 签署日期 2012 08 21 医师已经告知我将要进行的检查 治疗方式 此次检查 治疗及检查 治疗后可能发生的并发 症和风险 可能存在的其它检查 治疗方法 并且解答了我关于此次检查 治疗的相关问题 我同意将要进行的检查 治疗方式 并同意在检查 治疗中医师可以根据病情对预定的检查 治疗方式做出调整 患者签名 若患者无法签署 请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系 2012 08 21 11 44 操作记录 患者今日上午步行入手术室 取平卧位 屈膝 膝关节下垫薄枕 常规消毒 铺盖无菌巾 单 定位两膝关节共 6 痛点为穿刺点 持针穿刺 分别注入消炎镇痛液 2 5ml 无菌敷贴覆 盖穿刺点 治疗顺利 观察 20 分钟患者无不适 自行回病房 操作者 谢珺田 医师签名 杨冰 2012 08 22 09 06 谢珺田副主任医师查房记录 患者双膝疼痛较入院时明显缓解 仍感腰部疼痛 VAS 30mm 查体 腰椎右侧凸 弹性 差 腰椎活动可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双膝下蹲 130 双膝未见红肿 关节无畸形 双髌骨活动度差 浮髌试验 谢珺田副主任医师 分析病情认为 患者双膝疼痛缓解 可明日行双膝施佩特关节腔注射 腰部痛点阻滞 医师签名 杨冰 2012 08 23 08 21 特殊检查 治疗同意书 特殊检查 治疗名称 双膝关节痛点阻滞 O3 针刀松解 施佩特关节腔注射 特殊检查 治疗目的 缓解疼痛 可能出现的并发症及风险 1 麻醉意外 如局麻药过敏致呼吸心跳骤停 2 穿刺损伤血管引起局部出血 血肿形成 3 穿刺损伤神经引起相应支配区麻木 运动功能障碍 4 术后效果不理想或疼痛加重 需加用其它治疗方法 5 穿刺部位感染 6 手术中出现心脑血管等其它不可预测意外情况 医师签名 签署日期 2012 8 23 医师已经告知我将要进行的检查 治疗方式 此次检查 治疗及检查 治疗后可能发生的并发 症和风险 可能存在的其它检查 治疗方法 并且解答了我关于此次检查 治疗的相关问题 我同意将要进行的检查 治疗方式 并同意在检查 治疗中医师可以根据病情对预定的检查 治疗方式做出调整 患者签名 若患者无法签署 请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系 2012 08 23 11 45 操作记录 患者今日上午步行入手术室 取平卧位 屈膝 膝关节下垫薄枕 常规消毒 铺盖无菌巾 单 定位两膝关节外膝眼为穿刺点 持针穿刺 进针至关节腔后分别注入施佩特 2ml 无 菌敷贴覆盖穿刺点 患者取俯卧位 腹下垫薄枕 定位骶裂孔为穿刺点 常规消毒 铺盖 无菌巾单 持穿刺针与皮肤成 45 角进针 抵至骨质后调整穿刺针方向 与皮肤成约 15 角继续进针约 2cm 回抽无血及脑脊液 注入空气无阻力且周围皮肤无隆起 证实穿刺针 进入骶腔 注入消炎镇痛液 20ml 退针 定位 L5 S1 棘间为穿刺点 持针穿刺 进针至棘 间韧带后注入消炎镇痛液约 3ml 无菌敷帖覆盖各穿刺点 治疗顺利 观察 20 分钟患者无 不适 自行回病房 操作者 谢珺田 医师签名 杨冰 2012 08 24 08 49 谢珺田副主任医师查房记录 患者双膝疼痛及腰部疼痛明显缓解 VAS 10mm 查体 腰椎右侧凸 弹性差 腰椎活动 可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双膝下蹲 130 双膝未 见红肿 关节无畸形 双髌骨活动度差 浮髌试验 谢珺田副主任医师分析病情认为 患者病情明显好转 可于今日出院 医师签名 杨冰 2012 08 24 08 51 出院记录 姓名 李春杰 入院日期 2012 08 13 性别 女 出院日期 2012 08 24 年龄 55 岁 住院天数 11 入院情况 患者因腰痛 10 余年 加重半年伴双膝疼痛入院 入院查体 腰椎右侧凸 弹性 差 腰椎活动可 腰椎掌压痛 双侧 L3 横突压痛 L4 5 棘间压痛 双侧臀上 皮神经投影处压痛 双侧坐骨神经投影处压痛 双侧直腿抬高试验 80 加强 床边试验 双侧大腿滚动试验 屈颈试验 双侧 4 字试验 双膝下 蹲 130 双膝未见红肿 膝关节内侧局限性压痛 关节无畸