急性呼吸窘迫综合征.ppt

急性呼吸窘迫综合征 概念的变化 第一次世界大战Pasteur创伤相关大片肺不张第二次世界大战Brewer创伤性湿肺Mallory病理发现越南战争休克肺1964AshbaughAdultRespiratoryDistressSyndrom1976美国NIH 包括左心衰90年代AcuteRespiratoryDistressSyndrom1992欧美ARDS会议AcuteLungInjury ALI ARDS 严重的ALI 1992年欧美ARDS联席会议 ARDS并非仅发生于成人 儿童也可发生 A 由 adult 改为 Acute ALI是创伤感染后出现的以肺部炎症和通透性增加为主要表现的临床综合症强调包括从轻到重的 较宽广的连续的病理生理过程 定义 由于炎症反应所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤 血管通透性增加引起的临床综合症 其一系列临床 影像和生理学的异常表现不能用左房压获肺毛细血管压力升高解释多病因急性起病非静水压引起的肺水肿以顽固低氧血症为特征 流行病学 美国1972年15万 年美国1983年25万 年美国为75 10万英国则为4 5 10万 相差16倍以上我国没有确切的统计资料 死亡率 近十年的死亡率45 92 各种病因的死亡率10 90 其中Sepsis引起ARDS90 2001年上海地区ICU50 30年的进步总体死亡率下降死于低氧血症的比例越来越低 诊断标准的变化 Shoemaker标准 1985 Fio2 40 时 Pao224小时除外慢性肺疾病 心源性肺水肿及液体过量X ay 肺透亮度 诊断标准的变化 Brandstetter标准 1986 有致病病因Fio2 60 时 Pao2 50mmHg总呼吸顺应性 50ml cmH2O mv 时肺嵌压 12mmHgX ray两肺弥散性阴影 诊断标准的变化 Cryer标准 1989 需建立MVX ray 突然出现两肺广泛浸润阴影肺嵌压200mmHgPaO2 FiO2 150无慢性心肺疾病 诊断标准的变化 欧美ARDS讨论会病程 急性起病低氧血症 PaO2 FiO2 200mmHg 不考虑PEEP水平X ray 双肺弥漫性浸润肺嵌压 18mmHg 或没有左心房高压的证据ALI诊断标准PaO2 FiO2 300mmHg 其余同ARDS 欧美ARDS联席会议诊断标准的特点 ALI和ARDS既有联系 又有区别 体现了一个从轻到重的连续病理过程氧合指数 PaO2 FiO2 较动脉氧分压 PaO2 更能反映吸氧时呼吸功能的障碍 而且与肺内分流量有良好的相关性 计算简便 排除PEEP水平作为诊断条件不强调肺毛细血管楔压 PCWP 的测定 直接从临床角度即可将ARDS与左心衰肺水肿相鉴别 既避免了患者有创检查的痛苦 又减少了血源性感染的危险 国内ARDS诊断标准的变化 1981 ARDS第一次会议标准1988 ARDS第二次会议标准 广洲 呼吸f 30 分吸空气PaO2 60mmHgPaO2 FiO2 300mmHg 1997 ARDS第三次会议标准 沈阳 呼吸窘迫 急性起病氧合指数 200mmHgX ray 间质性浸润 点片状阴影肺嵌压 18mmHg或排除左心衰1999年 中华医学会呼吸病学会推荐标准增加 应具有发病的高危因素 欧美新标准的研究 Moss1995年经236例前瞻性研究发现 1992年新标准优于以往标准 用于有高危因素的患者 准确率高达97 对于无高危因素者 准确率下降Garber等1996年分析了83篇临床研究文献 发现 最常引起ARDS的原发病或诱因是 Sepsis 多发伤 大量输液 胃内容物吸入 肺挫伤 重症肺炎和淹溺 ARDS的早期发现 应强调严密监测有常见ARDS高危因素的患者 多主张收进ICU重点监护24 48h应警觉的症状体征 呼吸困难 频率36次 分以上 伴轻度紫绀 吸氧后无明显改善动态监测动脉血气 计算氧合指数 仍是较早发现ARDS的有效方法新的实验室指标 如C5b 9 呼气乙烷等脂质过氧化代谢产物 因子相关抗原和乳酸脱氢酶 3等 尚需解决敏感性和特异性的问题 三种肺水肿的鉴别 类别ARDS心源性稀释性特点高渗透性高静水压低渗透性发病史创伤感染等心脏疾病大量液体复苏PCWP正常升高正常水肿液 血浆蛋白 0 7 0 7 0 7对MV的反应差较好较好 发病机理新进展 ARDS是SIRS在肺部的一个较突出的表现 ARDS已有MODS的倾向 或者是MODS的首发器官补体系统激活肺泡表面活性物质 活力 肺泡稳定性 气体分布不均肺内外压力不易引主持 肺泡陷闭顺应性 发病机理新进展 凝血 纤溶系统失衡感染 创伤 纤溶系统受抑制 高凝状态血中纤维蛋白降解产物 D片段 毛细血管通透性 炎症介质细胞因子的作用粘附分子的作用氧自由基的作用PAF的作用花生四烯酸类介质 AA ARDS病理改变分期 渗出期大量PMN附壁 并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤 大量血浆渗出肺泡 肺间质水肿 肺淤血 肺泡不张肺小动脉内微血栓这一时期肺功能 与肺含水量成正比增生期 型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生 肺纤维化 ARDS的病理变化 肺含水量增加 可达80 重量显著增加显著充血 水肿 肝样变肺不张 间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变的特点 不均一性 ARDS的病理生理 肺容积减少 肺顺应性下降肺间质水肿肺泡陷闭肺泡内渗出弥散功能 通气 血流比例失调肺循环改变肺毛细血管通透性 肺动脉高压氧动力学障碍DO2 VO2O2R 氧耗的病理性氧供依赖 ARDS的临床分期 期 创伤早期 低氧血症 过渡通气 呼吸快 期 表面的 稳定期 循环稳定 呼吸困难加重 CO PaO2 到60 75mmHg 期 进行心肺功能不全期 三高 高潮气量 高气道压 高PaCO2二低 低肺顺应性 低氧血症一困难 呼吸困难 期 终未期 低血压 高碳酸血症 心脏停博 ARDS的预防 强调积极防治感染 严重感染是ARDS的首位高危因素 也是其高病死率的主要原因 预防院内感染 尤其呼吸道的感染严格无菌操作 尽可能减少留置导管 必要时可预防性口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素避免长时间 15h 高浓度氧吸入过量输血 液 尤其是库存已久的血尽快纠正休克 使骨折复位 固定防止误吸 原发病的治疗 特别强调感染的控制休克的纠正骨折的复位和伤口的清创等尽早去除导致ARDS的原发病或诱因 是ARDS治疗的首要措施 ARDS的治疗策略 perret 1991 增加氧输送量 DO2 CIX 1 39XHbXSaO2 0 003XPaO2 X10通气支持FIO2 PEEP增加CO 阻滞剂 增加血红蛋白改进氧摄取 O2Ext 避免硷中毒纠正磷缺乏增加PaCO2降低代谢率抗发热剂抗炎药物抗感染药物轻度低体温 液体治疗 多数病人存在有效容量的相对不足多个研究表明 液体复苏 增加CO 增加氧输送 改善病人的预后PAWP 14 18mmHg 较理想液体复苏后 氧输送不理想可加正性肌力药物超正常的氧输送的作用尚有争议 液体治疗 同时多项研究表明 减少血管外肺水有效改善ARDS病人预后Mitchell和Schuller的回顾分析提示液体负平衡是生存的唯一独立影响因子36小时内 及液体净入 1L者 死亡率74 1L者死亡率50 液体治疗 目标让ARDS病人的肺毛细血管压尽可能低的同时 获得尽可能理想的循环容量 CO和氧输送手段多参数的监测未来研究方向最佳液体管理策略最佳监测策略 液体治疗的监测 有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标 如尿量 动脉血pH和精神状态 来评估补液量在血液动力学状态稳定的情况下 可酌用利尿剂以减轻肺水肿为了更好地对ARDS患者实施液体管理 必要时可放置Swan Ganz导管 动态监测PCWP 体外生命支持 ECLS 肺休息有利于恢复 并最终存活利用动 静脉或静 静脉短路 体外膜氧合NHLBI 1979的多中心研究表明ECLS与常规机械通气无显著差异 生存率10 1994年随机对照研究 表明ECLS与常规机械通气无显著差异 生存率38 1987 1999年 10研究报告ECLS用于严重ARDS使生存率从46 提高到66 液体通气 是完全不同于传统机械通气的治疗手段 向气管内滴入全氟碳液 perfluorocarbon PFC 3ml kg 使之完全或部分代替空气进行呼吸 其机理可能是 PFC有较高的携氧和二氧化碳能力 是较理想的肺内气体交换媒介 改善V Q比值 一些临床实验表明 治疗后患者的平均肺泡 动脉氧分压差下降 肺顺应性上升 存活率 11 19 58 改善 液体通气 多中心前瞻随机对照临床研究一组 潘氟隆做部分液体通气 n 65 二组 常规机械通气 n 25 死亡率42 vs36 其他通气参数无差别低氧血症 呼吸性酸中毒 心动过缓增加结论 部分液体通气治疗ARDS无益处 目的保证足够的通气量和氧供 改善PaO2使萎陷肺泡复张 调整 气血比例减少呼吸运动能量消耗和氧耗负作用呼吸机肺损伤 剪切力 加重炎症反应机械通气指征FiO2 0 50 PaO2 8 0kPa 动脉血氧饱和度 90 时 应予机械通气 ARDS的机械通气 小潮气量策略 大潮气量 16 20ml kg中潮气量 8 15ml kg小潮气量 6 8ml kg大潮气量的优点防肺不张获得较大的压力有利氧交换大潮气的缺点ARDS 顺应性 气道压增高 呼吸机相关肺损伤 容积伤 进一步恶化通气 血流比过度通气 容积伤机理 过渡充气 上皮损害 通透性 肺泡破裂 纵膈气肿表面活性物质丢失细胞间牵拉 炎性反应策略低潮气量 6 8ml kg 潮气量限制性通气 4 7ml kg 允许性碳酸血症 肺保护通气策略 最佳PEEP 优点能纠正进行性肺泡不张能用较低FiO2 获得较理想的PaO2肺泡液体均匀分布在泡壁上 形成薄膜增加静水压 减少渗出 最佳PEEP 静态曲线 低位拐点加2cmH2O动态曲线 低位拐点加4cmH2O策略 一般用5 10cmH2O 尽量不超过15cmH2O 最佳PEEP 缺点使肺嵌压 阻碍肺毛细血管的通畅对体循环影响 CO 回心血量 BP 支气管 冠脉血流 有时出现肺内分流增加肺顺应性 继发于过渡膨胀未期 肺泡内积液肺气压伤对肾的水钠储留 上腔V回流 吸 呼比的调整 反比呼吸 PC IRV 优点 Ti 气体分布更均匀 充分混合Ti 气体交换时间延长Te 产生PEEPi 有利于肺泡复张Ti PPlat 可以预防气压伤缺点与自主呼吸不协调 要抑制自主呼吸Ti延长 平台时间长 心肺功能影响PEEPi难以监测和调整 PC IRV对ARDS病人预后的影响 Abel等78例ARDS病人应用PC IRV 与既往41例比较死亡率从66 下降到34 Papadakos等30例ARDS病人应用PC IRV 死亡率仅为10 策略 适应延长Ti应用PC IRV 尚需进一步评价 气流模式的选择 减速气流更有益于ARDS吸气早期高气流有益于肺泡复张气道压比恒流高 有益于氧合与生理条件下的气流类似可防止气道压过高 机械通气模式选择 容量控制通气压力预设通气PCVPSVAPRV部分通气支持模式PSVSIMVBiPAP ARDS的开放策略 控制肺膨胀 SI 叹息 sigh 简易球囊法呼吸机控制法俯卧位通气 ARDS的其他治疗探索 免疫调节血管活性药物表面活性物质持续大流量CVVH 糖皮质激素 糖皮质激素的作用调节SIRS补体激活抑制磷胺酶A2抑制白细胞 血小板粘附多个多中心随机研究表明 糖皮质激素对早期ARDS 感染性休克没有益处ARDS后期应用有待ARDSnet 糖皮质激素多中心前瞻随机对照研究结果 酮康唑 血栓素A2 ThromboxaneA2 肺血管收缩 血小板和中心粒细胞聚集酮康唑是特异性血栓素合成酶抑制剂 减少血栓素A2 LTB4产生Slotman等 71例高危外科病人 酮康唑减少ARDS的发生率 6 vs31 ARDSnet 1997 多中心随机临床研究表明 酮康唑在死亡率 机械通气时间和肺功能方面并无益处不推荐用于ARDS治疗 血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 正性肌力 改善血液动力血DO2 CI CaO2 10CI CO 体表面积CaO2 1 39 Hb SaO2 0 003 PaO2血管扩张药 前列腺素PGE1 PGI2 酚妥拉明减轻肺血管痉后肺A高压 肺水肿减轻减轻体循环阻力 左右心前区负荷肺水肿减轻正性肌力作用 CO 扩张外周小A血管 一氧化氮 NO 吸入 NO的作用在多种模型中证实选择性扩张肺动脉 通气良好尤其区域 改善通气 血流比值 改善氧合NO迅速与血红蛋白结合 失活 避免全身血管扩张NO减轻肺水肿 减少中型粒细胞渗透 NO临床研究的结果 作者 年代 病例数安慰组死亡率NO组死亡率 Lun din 19972603845Dellinger 19981773030Michael 1998404555Troncey 19983033 340 NO吸入不推荐作为ARDS的标准治疗 前列环素 PGI2 由内皮细胞产生的血管调节因子扩张肺血管 降低肺动脉压降低右心后负荷 改善全身氧输送可以与NO PGE1同时吸入但尚无大宗 前瞻随机对照研究 不推荐作为ARDS的标准治疗 前列腺素E1 PGE1 PGE1的作用调节中性粒细胞和巨噬细胞的炎症反应抑制血小板聚集扩张肺血管 降低肺动脉压PGE1脂质体的作用脂质体与中心粒细胞CD11 受体结合 下调 表面受体表达可以与NO PGE1同时吸入但尚无大宗 前瞻随机对照研究 不推荐作为ARDS的标准治疗 表面活性物质 早期研究推测表面活性物质不足是ARDS的重要发病机理之一多个研究证实AR