神经内科病例讨论(完整版本).ppt

神经内科病例讨论 大连市第二人民医院神经内科 病情介绍 主诉 突发左侧肢体偏瘫加重4小时 临床表现 突然起病 谵妄状态 言语不清 左侧肢体偏瘫加重 二便失禁 既往史 高血压病史30年 自服 降压药 控制血压 具体药物不详 未按时监测 2型糖尿病病史10余年 长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖 用量不详 血糖未监测冠心病阵发性房颤病史多年 自服倍他乐克 拜阿司匹林 银杏叶 具体用量不详 否认抗凝药物应用史2010年1月 5月脑梗死病史 遗留左侧肢体活动不灵 言语不清 有人搀扶情况下可行走 无二便失禁 体格检查 T36 3 P80次 分R22次 分BP148 87mmHg皮肤黏膜 无黄染 皮疹 蜘蛛痣 出血点等头颅 睑结膜未见苍白 巩膜无黄染 球结膜无充血水肿 口唇无绀 咽部无充血 颈部 颈静脉未见怒张 气管居中 甲状腺不肿 颈部淋巴结未扪及肿大 颈部未闻及明显血管杂音 体格检查 胸部 胸廓对称 未见隆起或塌陷 语颤传导对称 无增强或减弱 双肺叩诊清音 肺肝界位于右锁骨中线第6肋间 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿啰音 心前区未见异常隆起或搏动 心前区未触及震颤心界叩诊略大心率80次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 体格检查 腹部 腹部膨隆 未见肠形及蠕动波腹部质软 无压痛及反跳痛表现 肝脾肋下未及肝区 脾区无叩痛表现 肠鸣音5次 分 脊柱及四肢 脊柱无疼痛表现 四肢不肿 神经系统查体 谵妄状态 不完全性运动及感觉性失语 双眼向左侧凝视 双侧瞳孔等大正圆 D3 0mm 对光反射存在 额纹对称 压眶时左侧鼻唇沟略浅 伸舌不配合 左侧肢体肌力3级 右侧肢体肌力5级 四肢肌张力增强 双侧肱二 三头肌腱反射对称 双膝腱反射略减弱 双Babinskisign 颈软 keringsign 共济试验及深浅感觉检查不能配合 入院诊断 中医诊断 中风中经络风痰入络证西医诊断 1 脑梗死2 冠心病心房纤颤 阵发性 3 高血压病3级极高危险组4 2型糖尿病5 脑梗死恢复期 辅助检查 血常规 WBC8 59 10 9 LN 91 41 L 6 22 RBC4 64 10 12 LHGB137g LHCT39 7 PLT183 10 9 L尿常规 尿蛋白 葡萄糖 2肾功能 尿素氮8 29mmol L肌酐132 5umol L尿酸411umol L电解质 钾 3 62mmol L钠 140mmol L氯 104mmol L血气分析 PH7 40PCO233mmHgPO281mmHgHCO3 20 4mmol LBE B 3 6mmol L凝血象常规 国际标准化比值1 1纤维蛋白原2 524g L血脂 甘油三脂1 34mmol L胆固醇4 67mmol LLDL3 33mmol L 辅助检查 心电图 窦性心律 提示 ST T段改变头颅CT 2010 11 30发病2小时大医附属二院 双侧基底节及额叶深部脑软化灶 脑白质脱髓鞘改变 2010 12 01本院 脑干 左侧顶叶 双侧额叶及基底节区脑梗塞 部分软化灶 辅助检查 胸部CT 右肺下叶感染 主动脉及冠状动脉硬化 彩超 心脏 心功能 左房增大 左房内径40mm 二 三尖瓣轻度反流 主动瓣退行性变 FS24 EF48 颈部血管 双侧颈动脉粥样硬化斑块形成 双侧颈内 椎动脉血流速度减慢 双下肢血管 双侧股 腘动脉硬化 双侧股 腘动脉粥样硬化斑块形成 治疗 急性期治疗 1 一般治疗 卧床休息 注意对皮肤 口腔 尿道护理 按时翻身 避免出现褥疮及尿路感染等 保持呼吸道通畅 调控血压 收缩压大于220mmHg 舒张压大于120mmHg以上 给予缓慢降压治疗 合并梗死后出血 高血压脑病 夹层动脉瘤 心肾功能衰竭 需考虑降压治疗溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg 应及时降压治疗 控制血糖 血糖超过11 1mmol L普通胰岛素控制血糖 血糖波动于5 3 12 1mmol L 治疗 肺炎的治疗 抗生素应用 结合化痰治疗 维持水电解质及酸碱平衡 预防消化道出血 H2受体拮抗剂 扩血管 控制心率 预防心肌损伤 2 绛纤治疗 3 抗血小板聚集治疗 4 调脂 稳定斑块治疗 5 脑保护治疗 6 降颅压治疗 7 镇静治疗 8 中药治疗 病例特点 63岁男性 阵发性房颤 高血压 2型糖尿病 既往脑卒中病史 卒中样起病 发病无明显诱因 无明显前驱症状 进展迅速 临床表现 意识障碍 谵妄状态 左侧肢体偏瘫加重 双眼向左侧凝视 头CT 左侧顶叶 双侧额叶及基底节区脑梗塞 部分软化灶 专科诊断 定位 颈内动脉系统定性 脑梗死病因 心源性脑栓塞发病机制 心源性栓子随血流进入脑动脉阻塞血管 引起供血区脑组织缺血性坏死危险因素 房颤 阵发性 高血压病 2型糖尿病周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成 病程简介 心电图检查 2010 12 1 心率128次 分异位心律不纯型心房纤颤 快速型 ST T改变 2010 12 6 心率88次 分心房纤颤 T波轻度改变 2010 12 8 心率67次 分电轴轻度左偏大致正常 2010 12 10 心率103次 分异位心律房颤 2010 12 22 心率96次 分异位心律房颤ST段轻改变 病程简介 抗凝治疗 低分子肝素钙针2050u每12小时皮下注射 2010 12 1 2010 12 8 控制心室率 强心 利尿治疗 病程简介 血常规 2010 12 01 WBC13 13 10 9 LN 89 21 2010 12 02 WBC15 03 10 9 LN 86 61 2010 12 03 WBC13 55 10 9 LN 82 21 2010 12 06 WBC12 58 10 9 LN 80 21 2010 12 08 WBC14 37 10 9 LN 81 64 2010 12 10 WBC12 23 10 9 LN 80 01 2010 12 11 WBC14 52 10 9 LN 83 24 2010 12 15 WBC13 28 10 9 LN 84 91 2010 12 18 WBC14 59 10 9 LN 84 41 2010 12 20 WBC11 86 10 9 LN 80 91 2010 12 22 WBC9 22 10 9 LN 73 74 病程简介 痰细菌涂片 2010 12 1 G 球菌 G 球菌 2010 12 2 G 球菌 G 球菌 2010 12 6 G 球菌 G 球菌 2010 12 7 G 球菌 G 球菌 G 杆菌痰细菌培养及药敏 2010 12 1 正常咽喉杂菌 2010 12 2 正常咽喉杂菌 2010 12 6 正常咽喉杂菌 2010 12 7 洋葱伯克霍尔德菌 病程简介 体温 2010 11 30 2010 12 03 36 36 8 2010 12 03 2010 12 16 36 37 5 2010 12 16 2010 12 22 37 38 4 2010 12 22 2010 12 31 36 37 0 病程简介 肾功能 2010 12 1 尿素氮6 87mmol L肌酐79umol L尿酸360umol L 2010 12 2 尿素氮5 37mmol L肌酐87umol L尿酸332umol L 2010 12 216 00 尿素氮9 00mmol L肌酐83umol L尿酸322umol L 2010 12 3 尿素氮8 82mmol L肌酐88umol L尿酸340umol L 2010 12 5 尿素氮6 82mmol L肌酐82umol L尿酸226 8umol L 病程简介 2010 12 7 尿素氮7 24mmol L肌酐75umol L尿酸260umol L 2010 12 10 尿素氮5 3mmol L肌酐67 7umol L尿酸250 7umol L 2010 12 14 尿素氮11 07mmol L肌酐82 3umol L尿酸405umol L 2010 12 17 尿素氮12 94mmol L肌酐103 1umol L尿酸292umol L 2010 12 21 尿素氮8 11mmol L肌酐79 4umol L尿酸179umol L胱抑素C1 12mg L 病程简介 尿常规检查 2010 11 30 蛋白 葡萄糖 2 2010 12 08 隐血 1蛋白 1葡萄糖 2镜下 WBC0 1 HPRBC5 10 HP 2010 12 15 隐血 3蛋白 2葡萄糖 镜下 WBC0 1 HPRBC40 50 HP 2010 12 21 隐血 3蛋白 1葡萄糖 1镜下 WBC0 2 HPRBC60 70 HP 病程简介 2010 12 17 胃管中抽出咖啡色胃内容物50ml呕吐物潜血 阴性 便潜血 阴性 予保护胃粘膜 抑制胃酸分泌药物 2010 12 20 胃管中抽出咖啡色胃内容物呕吐物潜血 阴性 便潜血 阴性 予保护胃粘膜 抑制胃酸分泌药物 2010 12 21 胃管中抽出咖啡色胃内容物呕吐物潜血 阳性 予保护胃粘膜 抑制胃酸分泌药物 病程简介 2010 12 0717 00头颅CT 右侧小脑半球 双侧基底节区 额叶及左侧颞顶叶脑梗塞 部分软化灶形成 2010 12 2120 00 出现四肢抽搐 牙关紧闭 双目上视 予镇静 抗癫痫 脑保护等对症治疗 确定诊断 中医诊断 中风中经络风痰入络证西医诊断 1 定位 颈内动脉系统定性 脑梗死病因 心源性脑栓塞2 冠心病心房纤颤 阵发性 3 高血压病3级极高危险组4 2型糖尿病5 肺部感染6 消化道出血7 症状性癫痫8 氮质血症 讨论 1 急性脑梗死合并既往有阵发性房颤病史患者入院后发生房颤 是否采取转律 如何用药 若转律成功后 如何进行预防用药 若不能进行转律或转律失败 后期如何治疗 讨论 2 急性脑血管病发病后继发肺内感染 选择抗生素是否必须依据细菌学检查结果 痰涂片 痰细菌培养及药敏结果等 卧床患者若伴有意识障碍 痰液引流不畅者怎样把握气管插管时机 讨论 2型糖尿病病