大病历体格检查+系统回顾(精简版).doc

系统回顾呼吸系统 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗。循环系统 无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿。消化系统 无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无黑便。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无血尿，无腰痛，颜面无浮肿。造血系统 无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，无胸骨压痛。内分泌系统及代谢 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。神经精神系统 肢体无乏力、抽搐、麻木，无间歇性跛行；无头痛、意识障碍，无记忆力下降、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统 无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。体 格 检 查T: P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg一般状况 发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡。 淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及肿大。头颅及其器官头颅 无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。眼 眼睑无下垂及水肿。眼球运动无障碍，无震颤及斜视。巩膜无黄染。双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射均正常。耳 耳廓、外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛。粗测听力无下降。鼻 鼻无畸形，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，各鼻窦均无压痛。口腔 唇无苍白、紫绀、疱疹、溃疡。伸舌居中，无震颤，运动如常。颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。咽反射存在。喉发音正常。颈部 两侧对称，无强直。颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大、结节，甲状腺上下极未闻及血管杂音。胸部 胸廓对称，无畸形。呼吸 次/分，节律规则，呼吸平稳。无皮下气肿、压痛，胸骨无压痛。（男性：乳腺无增生，无触及包块，无压痛、分泌物。）（女性：两侧乳头对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。）肺脏视诊 呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙正常。触诊 胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称，无增强及减弱。叩诊 呈清音。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm 。听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对称，无增强及减弱。心脏视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5 cm处，搏动范围直径约2.0cm。心前区其他部位无异常搏动。触诊 心尖搏动位置及范围同视诊，无增强及减弱，无抬举性；无震颤、心包摩擦感。叩诊 心脏相对浊音界如表所示：右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 23 2323 3.54.534 56 79注：左锁骨中线距前中线810cm听诊 心率 次/分，节律规整，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉 脉率 次/分，搏动有力，节律规则，两侧对称。周围血管征 无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。腹部视诊 平坦，两侧对称，呼吸运动不受限，无胃肠型及蠕动波。触诊 全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下均未触及，Murphy征（-），耻骨上缘未触及充盈膀胱。叩诊 呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右季肋下缘，肝上下径约为10cm；肝区、双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。听诊 肠鸣音正常，约5次/分，无增强及减弱。未闻及振水音、气过水声。肛门指肠 （视病情需要） 无肿块、裂隙、创面。直肠指检括约肌紧张，无狭窄、肿块、触痛，指套无血染。前列腺无肿大、结节、压痛。外生殖器 男性：阴毛分布正常，阴茎、睾丸发育正常，无鞘膜积液。 女性：阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。脊柱 无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢 无畸形，无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、痛、脱臼，活动自如