病理生理学课件_凝血和抗凝血平衡紊乱.ppt

第十二章凝血和抗凝血平衡紊乱 高等教育出版社 新乡医学院病理生理学教研室高建芝 目录 DIC时机体的功能代谢变化 DIC的常见诱因 DIC的发病机制 DIC的病因学 DIC的诊断与防治原则 3P DD 正常机体凝血与抗凝血的平衡 内容介绍 掌握DIC的概念 原因 发病机制及DIC的功能代谢变化熟悉机体的凝血与抗凝功能 纤溶系统及其功能 血管内皮细胞在凝血 抗凝及纤溶过程中的作用 DIC的原因 影响DIC发生发展的因素了解DIC的分期与分型 各种因子 血细胞以及血管的异常 DIC的诊断与防治原则 一 机体凝血与抗凝血的平衡 血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 止血的过程 凝血系统 1 因子FX激活成FXa凝血酶原激活物的形成2 凝血酶原 FII 激活成凝血酶 FIIa 凝血酶的形成3 纤维蛋白原 Fbg 转变成纤维蛋白 Fbn 纤维蛋白的形成 共同凝血途径的三个阶段 外源性凝血系统 IIIXa等 VII TFVIIaCa2 IX IXaVIIIaPL Ca2 X XaVaPL Ca2 X 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 XIII Ca2 XIIIa Ca2 稳定的纤维蛋白 内源性凝血系统 XII XIIa 胶原 PK K HK XI XIa Ca2 IX PK 激肽释放酶原K 激肽释放酶PL 细胞膜磷脂 分子复合物HK 高分子激肽原 传统通路 选择通路 抗凝血系统 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 抗凝血系统 体液抗凝系统组织因子途径抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白C系统肝素细胞抗凝系统VEC的抗凝作用单核吞噬细胞系统肝脏合成抗凝物质AT III PC Plg灭活凝血因子IXa Xa XIa等 1 组织因子途径抑制物TFPIVEC合成 肝素 TFPI F a TFPI复合物 F a TFPI F a TF四合体 tissuefactorpathwayinhibitor 体液抗凝系统 2 丝氨酸蛋白酶抑制物类AT HC 抗凝血酶III antithrombinIII AT III 肝脏 VEC合成 主要作用 与凝血酶结合成复合物 使凝血酶灭活 灭活凝血因子Xa XIa XIIa和VIIa 能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应 AT HC 等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族 可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心 体液抗凝系统 3 蛋白质C proteinC PC 体液抗凝系统 肝脏合成 以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白C APC 与蛋白S 使凝血因子Va VIIIa失活 限制Xa与pt结合 促t PA u PA释放 促纤溶 血栓调节蛋白 thrombomodulin TM 使凝血酶由促凝转向抗凝 4 肝素 合成 肥大细胞和嗜碱性粒细胞 抗凝机制 肝素与AT 结合肝素可刺激VEC释放TFPI 体液抗凝系统 合成主要的抗凝物质如蛋白C AT III等以及纤溶酶原 细胞抗凝系统 吞噬 清除血液中的凝血酶 纤维蛋白原及其他促凝物质 2 单核吞噬细胞的抗凝作用 清除纤溶酶 FDP及内毒素等 3 肝细胞的抗凝作用 激活的IXa Xa XIa等也在肝灭活 1 血管内皮细胞的抗凝作用 血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程粘附 adhesion 血管内皮损伤 内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合 被胶原 凝血酶ADP TXA2 PAF激活 聚集 aggregation 血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足 同时血小板脱颗粒 血小板在凝血中的作用 释放 release 致密颗粒释放ADP 5 HT 颗粒释放纤维蛋白原 纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C TXA2等收缩 constrict 血管收缩 使血凝块硬化 止血过程更加牢固吸附 adsorption 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 血小板在凝血中的作用 Pathogenesis 胶原 凝血酶 ADP TXA2 纤溶系统 纤溶系统组成纤溶酶原 plasminogen plg 纤溶酶 plasmin pln 纤溶酶原激活物 plasminogenactivators PAs 纤溶酶原激活物抑制物 PAIs 纤维蛋白原 Fbg 纤维蛋白 Fbn FDP fibrindegradationproduct 功能 纤维蛋白凝块溶解 凝血与抗凝血平衡调节 血管内皮细胞 VEC 调节凝血 抗凝和纤溶的表现 VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF VEC可生成PGI2 NO ADP等活性物质 抑制血小板的活化 聚集VEC可生成或促进tPA uPA等纤溶酶原激活物 促进纤溶VEC的促凝作用产生吸附凝血物质 分泌粘附分子 FN ICAM 1 VEC的抗凝作用 VEC可产生TEPI VEC表面可表达TM VEC表面表达肝素样物质并与AT 结合产生抗凝作用 VEC可产生等其它抗凝物质 第二节凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型 1 血栓形成 自学 VEC损伤 血液凝固性增高 纤溶活性降低 血液流变学改变 2 止 凝血功能障碍 自学 血液凝固性降低 纤溶功能亢进 3 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 第三节弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 是指在某些致病因子作用下 大量促凝物质入血 凝血因子和血小板被激活 凝血酶增加 引起血管内微血栓形成 高凝状态 同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进 低凝状态 使机体止凝血功能障碍 从而出现出血 贫血 休克甚至多器官功能障碍的病理过程 DIC凝血与抗凝的变化过程 病因类型主要原发病或病理过程 感染性疾病 恶性肿瘤 妇产科疾病 妊娠高血压综合征 胎盘早期剥离 羊水栓塞 宫内死胎滞留 感染性流产 刮宫术 剖宫产术 葡萄胎 绒癌 卵巢癌 子宫癌 子宫内膜异位症等 病理产科位居DIC第三位原因 DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一 细菌 病毒 螺旋体 真菌 某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生 感染性疾病是DIC最重要 最常见的病因 主要见于造血系统恶性肿瘤 呼吸 消化 生殖及泌尿系统肿瘤 恶性肿瘤位居DIC第二位原因 手术及创伤 富含TF器官的外科大手术 大面积烧伤 严重冻伤 严重软组织创伤 挤压综合征等 手术及创伤位居DIC第四位原因 其它某些毒蛇或有毒动物咬伤 某些昆虫叮咬等 一 DIC的原因 二 DIC的发病机制 组织因子释放 启动外源性凝血系统 创伤 烧伤 大手术 产科意外肿瘤组织坏死 白血病细胞破坏 DIC的发病机制 损伤的VEC释放TF 启动外源性凝血系统VEC分泌TFPI AT TM减少 抗凝力量减弱 产生tPA减少 PAI 1增多 纤溶活性降低NO PGI2 ADP酶产生减少 抑制PLT粘附 聚集的功能降低胶原暴露 激活F 启动内源性凝血系统 血管内皮细胞损伤 RBC大量损伤的原因 异型输血 各种原因的溶血 1 红细胞大量破坏 RBC破坏释放ADP 血小板激活剂 促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂 局限 等 促发凝血反应 血细胞的大量破坏 血小板被激活 中性白细胞 单核细胞破坏能释放组织凝血活酶 促进DIC发展 2 白细胞破坏目前认为中性粒C 单核C 急性早幼粒C白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质 它们就是组织因子 如 内毒素 IL 1 TNF诱导中性粒C表达TF 3 血小板被激活血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性 粘附 聚集 释放 激活的血小板提供磷脂表面 与凝血因子的结合 释放颗粒内容物 加速凝血过程 原因 血管内皮细胞损伤机制 血小板激活粘附 聚集 释放 DIC的发病机制 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F F 等 促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF 损伤VEC 促凝物质释放入血 Thrombin Prothrombin DIC的发病机制示意图 三 影响DIC发生发展的因素 吞噬 清除血液中的凝血酶 纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶 FDP 内毒素等坏死组织 细菌等 封闭 其功能全身性Shwartzman反应 单核巨噬细胞系统功能受损 巨噬细胞吞噬 影响DIC发生发展的因素 蛋白C AT 纤溶酶原等合成减少凝血因子 IXa Xa Xia 的灭活障碍肝细胞坏死 释放TF 肝功能严重障碍 影响DIC发生发展的因素 孕妇3周始血小板 凝血因子增多 抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高 血小板聚集性加强 肝素抗凝活性减弱 血液的高凝状态 影响DIC发生发展的因素 休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢 出现涡流低血容量时 肝肾抗凝和纤溶功能受损 微循环障碍 三 DIC的分期和分型高凝状态微血栓低凝状态多发性出血 DIC 急性型 数小时或1 2天内发病 表现以休克和出血为主 病情迅速恶化 分期不明显 实验室检查明显异常 常见于感染 异型输血 严重创伤等 慢性型 机体有一定的代偿能力 临床表现不明显 实验室检查可异常 常见于恶性肿瘤等 亚急性型 数天内形成 介于急性与慢性之间 常见病因有恶性肿瘤转移 宫内死胎等 三 DIC的分期和分型 1 按DIC发生快慢分型 2 按DIC的代偿情况分型 DIC 失代偿型 凝血因子和血小板的消耗超过生成 常见于急性 代偿型 凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡 临床表现不明显或有轻度症状 常见于轻度DIC 过度代偿型 凝血因子和血小板的代偿超过消耗 常见于慢性DIC或恢复期DIC 三 DIC的分期和分型 四 DIC的功能代谢变化 皮肤瘀斑 紫癜呕血 黑便咯血 血尿 鼻出血和阴道出血 一 出血 四 DIC的功能代谢变化 出血的机制 Consequences Fbg 纤维蛋白原 FPA X片段 FPB D片段 Y片段 E片段 纤溶酶 纤溶酶 D片段 Fbn X Y DE 纤溶酶 统称为FDP X Y D均可妨碍纤维蛋白单体聚合 Y E有抗凝血酶作用 大部分碎片可与血小板膜结合 降低血小板的功能 纤维蛋白 D 二聚体 二 器官功能障碍 肾皮质坏死 Sheehan ssyndrome 微血栓形成 DIC 器官 细胞缺血 缺氧组织代谢 功能障碍或坏死脏器功能不全或衰竭MOF 华 佛氏综合症 三 休克 原因 1 微血管内大量微血栓形成回心血量减少 2 广泛出血血容量减少 3 心肌损伤心输出量减少 4 组织活性物质 血管活性物质及FDP平滑肌舒张外周阻力下降 回心血量减少 四 贫血 微血管病性溶血性贫血 microangiopathichemolyticanemia MAHA DIC时由于广泛的微血栓形成 流动的红细胞通过纤维网眼时 受到机械性损害引起变形破裂 出现溶血现象 所引起的贫血 四 贫血 微血管病性溶血性贫血 microangiopathichemolyticanemia MAHA 特征 外周血涂片中可见一些特殊的形态各异 变形的红细胞或不同形态的红细胞碎片 称为裂体细胞 裂体细胞产生机制 在凝血反应的早期 纤维蛋白丝在微血管内形成细网 当RBC流过细网孔时 可以粘着 滞留或挂在纤维蛋白丝上 由于血流不断冲击下 使RBC破裂 RBC悬挂在纤维蛋白索上 扫描电镜 左 2000 右 5200 诊断 1994年全国出血与血栓学术讨论会提供 自学 临床表现 有下列两项以上的临床表现1 多发性出血倾向2 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克3 多发性微血管栓塞症状 体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾 肺 脑等脏器功能不全4 抗凝治疗有效 五 DIC的诊断 3P 试验 鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与FDP结合 使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固 DIC患者 3P 试验阳性 D 二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标 凝血酶 Fbg Fbn 纤溶酶 纤维蛋白多聚体 D 二聚体 FDP在DIC诊断中的意义 3P试验 血浆鱼精蛋白副凝试验 Plasmaprotamineparacoagulationtest 检查目的 通过检测血浆中X FM的量 判断继发性纤溶的亢进程度 纤溶活性 X 片段被分解成小分子物质X FM 3P试验 3Ptest Fbg a X a A B C FDP X Y PLn 可溶性复合物 A B C PLn Fbn FM 检测原理 D 二聚体检查 DetectingD dimer 检查目的 通过血浆中D 二聚体检测 判断微血栓的存在 D 二聚体 纤溶酶分解稳定的Fbn的产物 反映继发性纤溶亢进的重要指标 检测原理 五 DIC防治的病理生理学基础 一 防治原发病二 改善微循环1 扩容2 解痉3 纠酸4 抗血小板聚集三 重建凝血 纤溶的动态平衡前期抗凝 后期补充凝血因子 血小板等 1 抗凝疗法 肝素 指征 能迅速除去病因的DIC 原则 宜早不宜晚 剂量 遵循个体化原则 无效时考虑 病因未去除 血小板因素 AT 减少 慎用范围 DIC晚期继发纤亢 肝肾功能不全 五 DIC防治的病理生理学基础 AT 在肝素治疗开始后即刻用AT 但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用 2 DIC恢复期酌情输新鲜血 或补充凝血因子 血小板 患者 女 29