管道

管道护理的相关知识,神经外科 周伊荣 2016.4,内 容,并发症,4,层级掌握知识点,N0-N1级：1.各类管道危险分级2.引流管护理常规3.神经外科常见管道并发症4.静脉炎分级,N2-N4级：1.不同引流管护理要点2.各类管道并发症，临床表现及处理要点,神经外科导管危险程度分级,神经外科引流管护理常规,神经外科引流管护理常规,神经外科不同引流管护理要点,如何预防导管相关感染CVC PICC,如何预防导管相关感染CVC PICC,导尿管,1.原则上不超过7-10天，否则应选用其他方式2.操作术前必须按无菌要求洗手3.护理导管部位或操作导尿管器械前后均应立即洗手4.应用无菌技术和无菌器材插入导尿管。5.插管时准备手套、手术孔巾、纱布，选用合适的灭菌液清洁尿道周围，使用一次性包装的利多卡因润滑凝胶和一次性无菌石蜡油,导尿管,6.根据患者年龄、尿道口大小等，在确保引流通畅基础上，选择使用外径合适的尿管以减少置入尿管导致尿道损伤。7.置入时操作应尽量轻柔，如出现导入困难不可反复强置，应立即请泌尿专科医师会诊8.置入导尿管后要适当加以固定保护，预防尿管滑动不要随意牵拉导尿管9.必须采用密闭式无菌引流10.持续维护密闭无菌引流系统，定时消毒11.不要分离导尿管和引流管，除非必须冲洗导尿管。12.如果违反了无菌操作、或出现了分离或渗漏应消毒导尿管和引流管连接处后，再用无菌技术重新放置集尿系统,导尿管-冲洗,1.对于留置尿管在72小时以内者，应尽可能避免持续膀胱冲洗。2.除非预测会发生阻塞（如前列腺或膀胱手术后可能出现出血）采用密闭式持续冲洗预防阻塞，为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用间断冲洗法（尽量使用三腔尿管）。3.尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不应做为常规预防感染的措施来执行。4.无菌冲洗器使用后应立即丢弃。冲洗时，操作者应使用严格的无菌技术操作。5.除非必要，应尽量避免使用大容量无菌注射器反复冲洗。6如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因（如凝结物的生成），那么只能更换尿管。,导尿管-标本的采集,1.如果需要少量新鲜尿液作检查，先用消毒剂消毒导尿管出口或采样口，再用无菌针或注射器吸取尿液。2.如果需要大量尿液作特殊分析应运用无菌操作从引流袋内获取尿液引流。3.维持通畅的尿液引流 。4.为达到通畅的尿液引流，导尿管和引流管均应避免扭结。5.集尿袋应定时排空在每个病人专用的收集容器内（引流管不能接触未灭菌的容器）。6.导尿管功能不良或阻塞时应予以冲洗或必要时重新更换。7.集尿袋应放置在膀胱水平以下。,导尿管-尿道口的护理,最近的研究表明： 长时间留置尿管（超过10天以上者），企图依靠每天2次用碘伏消毒或每天用肥皂和水清洁不能降低与导尿管相关的尿路感染。只有短期留置尿管定时清洁和消毒护理，有一定预防意义。,HAP医院获得性肺炎,1.尽可能避免使用气管插管及反复插管，必须机械通气，应选用无创方式，经口插管优于经鼻插管。2.及时清理呼吸道。3.尽可能避免使用麻痹性药物，并尽量减少使用镇静剂，正确尽快脱机。4.患者采用半卧位，减少误吸，对于肠内营养尤其注意。5.肠内营养优于肠外营养，肠内营养能减少中心静脉导管的相关并发症，预防小肠粘膜绒毛萎缩，减少细菌定植转移。6.预防性全身使用抗菌药。,HAP医院获得性肺炎,7.输注红细胞及其他人血制品应严格掌握指证。8.对于已经存在感染病人做好床边隔离，避免耐药菌的播散。9.诊疗器械应严格消毒，灭菌，切实执行无菌操作制度，注意手卫生。10.对于免疫力低下，应重点隔离，避免交叉感染。11.加强气道护理，翻身拍背，促进排痰。12.尽可能减少各种有创管道的留置。，同时尽量缩短留置时间。,PICC操作并发症 （一） 穿刺失败,(1)相关因素1.血管条件欠佳2.环境温度过低3.脱水4.穿刺用具及流程不熟悉5.局部麻醉、表面麻醉6.穿刺技术不熟练7.血管、肢体等的解剖结构的特异性,PICC操作并发症 （一） 穿刺失败,(2)护理措施1.评估：优先选择粗而直的上臂静脉2.选择适宜的穿刺器材与规格3.熟练掌握穿刺技术与技巧和操作程序4.纠正脱水、局部热敷增加穿刺成功率5.健康宣教，保持肢体特定位置6.辅助技术：红外线仪器、静脉超声仪,PICC操作并发症 （二） 出血,(1)相关因素1. 反复穿刺或穿刺后压迫不够2. 病人凝血机制不佳3. 穿刺点与进静脉之间距离太近4. 穿刺针及鞘型号太大5. 穿刺血管已受损6. 固定翼离穿刺点太近摩擦损伤,PICC操作并发症 （二） 出血,(2)护理措施1. 避免反复穿刺2. 置管后局部压迫510分钟3. 注意加压包扎4. 选择合适的穿刺针及鞘5. 避开已受损的血管穿刺6. 固定翼离穿刺点应 5 10mm,PICC操作并发症 （三） 导管推进困难,(1)主要表现1.可无临床表现2.置管过程中病人疼痛、不适3.导管无法前行4.导丝不易撤回或即使撤回发现有打折或弯曲5.不能抽到回血，或不能冲洗导管6.冲洗导管时发胀或发凉,PICC操作并发症 （三） 导管推进困难,(2)相关因素1. 血管与导管粗细比例不匹配2. 血管痉挛3. 静脉分支及屈曲，解剖异常4. 静脉置管史/手术史/损伤史导致斑痕或管腔缩窄5. 穿刺鞘脱出或未在静脉内6. 体位致静脉受压7. 胸腔内或血管内已存留置器材影响,PICC操作并发症 （三） 导管推进困难,(3)护理措施1.插管前了解：胸腔内有无肿瘤或肿块、血管内有无留置器材、使用器材史、并发症的发生、导管通路部位手术外伤史2.热敷穿刺部位以上3.尽量选择上臂静脉或贵要静脉4.病人：放松5.体位：导管推进困难时转动穿刺侧手臂，给予内旋内收6.边冲管边推进，动作轻柔7.固定穿刺鞘，使不脱出血管8.辅助技术：血管扩张、超声、放射显影,PICC操作并发症 （四）导管异位与位移,(1)主要表现1.上肢、手臂及局部疼痛、肿胀2. 耳部可听到水流声3. 脖子肿胀与头痛4. 导管内易见回血、堵塞5. 静滴速度降低或输液泵报警6. 三尖瓣纤维化，心律不齐7. 进入其他静脉分枝致静脉炎、静脉栓塞8. 体外导管变长/变短9. 可出现吞咽困难、神经系统症状等,PICC操作并发症 （四）导管异位与位移,(2)相关因素1.解剖因素2.操作时方向错误3.胸腔内压力增加4.冲管压力过大5.上肢活动幅度过大6.导管固定不佳7.血管穿透伤8.缺乏穿刺技术与经验9.健康宣教未落实或病人无知,PICC操作并发症 （四）导管异位与位移,(3)护理措施1.置管中、置管后定位2.了解静脉解剖、准确测量3.体位：转头至穿刺侧防止导管入颈内静脉4.上臂穿刺易固定，强化固定防导管随意移动5.健康宣教：避免上肢活动幅度过大,也不可不动而引起肢体肿胀6.送管时要23cm 一推进，不可过快、过猛、过长送入7.冲洗技术：送入困难时边送边冲管;静脉痉挛时间隙性冲管;已证实异位时快速冲洗技术8.复位：改变体位活动、请介入科医生、“喷射”注射技术9.部分撤出/更换导管10.提高置管技术11.对症护理,PICC操作并发症 （五）导管堵塞,(1)主要表现1.无法冲管、有阻力2.滴注困难：滴速减慢、滴注停止3.抽不出回血4.导管内有明显的血凝块,PICC操作并发症 （五）导管堵塞,(2)相关因素1.封管技术及操作不当：回血堵塞、药物反应、沉积2.并发症导致：导管尖端纤维蛋白形成、静脉内血栓形成3.导管打折4.过期维护,PICC操作并发症 （五）导管堵塞,(3)护理措施1.严格遵守封管原则2.输液泵应用（报警装置）3.掌握药物配伍禁忌：PH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因4.刺激性药物使用前后及每班冲管一次5.多种药物输注或推注采用SASH方式：S生理盐水、A药物、S生理盐水、H肝素,PICC操作并发症 （五）导管堵塞,(3)护理措施6.采用脉冲式冲管、封管。7.避免导管打折： 避免关节活动部位穿刺 选择直刺血管 减少在皮下行走过长的距离8.尝试把血块吸出9.改变体位或活动后再查看有无堵塞10.行X线片确定导管的位置，及时调整至上腔静脉的下1/3与右心房的入口处11.尿激酶或其他溶剂清除堵塞：使用三通管，一通接导管，一通接20ml生理盐水空针，另一通接20ml含溶剂的空针，反复充盈、回抽，必要时溶剂留置管内30分钟后回抽，成功机率较大。尿激酶的量:成人1ml内含5000u,小儿1ml内含2500u。,PICC操作并发症 （六）静脉炎,静脉炎(1)定义：静脉炎是静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎、拔管后静脉炎。,PICC操作并发症 （六）静脉炎,(2)相关因素1.液体和药物：浓度、渗透压、PH值、微粒物质2.输液装置：导管的规格、长度和材料穿刺部位、留置时间3.病人状况：年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况4.穿刺者的导管置入知识和技巧,PICC操作并发症 （六）静脉炎,(3)主要表现1.红、肿、热、痛2.滴速减慢3.沿静脉走向出现红色条纹4.静脉呈条索状5.穿刺点脓性分泌物,PICC操作并发症 （六）静脉炎,(4)护理措施1. 静脉炎严重程度评估 0级：无临床表现 1级：输液部位发红，有/不伴疼痛与肿胀 2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，“红线”样改变，可触摸 到条索状的静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，“红线”样改变，可触摸 到条索状的静脉大于2.5cm，并有脓性渗出。2.预防：充分的血液稀释、合理酸碱溶液稀释、合理选择输液工具、加 大溶液稀释量、减慢输液速度；稳定固定导管和输液管，减少移动； 提高穿刺技术，注意冲洗手套上的滑石粉，无菌操作；3.置管24h后局部热敷，3/日，30min/次,PICC操作并发症 （六）静脉炎,4.X线拍片确定导管尖端的位置。5.抬高患肢，但仍可从PICC处输入液体。6.喜疗妥外涂或金黄散外敷,用茶叶水搅拌金黄散成糊状，必 要时加地塞米松5mg外敷条索状红肿处。7.穿刺点有脓性分泌物者及时换药并局部应用抗生素，观察病 人的局部与全身反应来决定是否拔管。8.局部、导管腔内、血做细菌培养，当病人发热，不能用其他 原因解释时拔除导管，重新建立静脉管道，并给予抗生素及 对症处理。9.对于老年人拔管后应封闭伤口并每24h评估一次直至上皮形 成。,PICC操作并发症 （七）渗出与坏死,(1)主要表现1.局部肿胀、疼痛，皮肤苍白、水泡、触冷，严重者 皮肤发黑，甚至出现溃疡、坏死。2.畏寒、发热等全身症状。3.穿刺口可出现血浆样液体流出。,PICC操作并发症 （七）渗出与坏死,(2)护理措施1.渗出坏死程度评估： 0级：无临床症状； 1级：皮肤苍白，水肿范围2.5cm，触冷，有/不伴疼 痛； 2级：皮肤苍白，水肿范围2.5cm，15cm触冷，有/ 不伴 疼痛； 3级：皮肤苍白，半透明状，水肿范围15cm触冷，有/ 不伴疼痛； 4级：皮肤苍白半透明状，紧绷，渗漏，皮肤颜色改变， 瘀斑，水肿范围15cm，压陷水肿、循环系统受 阻，中到强度疼痛。,PICC操作并发症 （七）渗出与坏死,2.确定导管尖端位置，观察渗出情况，分析病人活 动、感觉、肢端血液循环情况。3.抬高患肢、制动、局部换药，必要时清创处理。4.据渗出严重程度选择治疗方案：局部封闭、抗生素 应用。5.避免使用无抗压能力的导管进行高压注射药物。6.选择合适的导管与静脉。7.加强营养、增加抵抗力。8.一旦发生外渗及时拔除导管，避免过重压迫渗出部 位。,PICC操作并发症 （八）血栓形成,(1)主要表现1.轻者可无临床症状2.局部疼痛、酸胀，沿静脉行经可扪及条索状物有压痛3.重者有发热，血培养阳性,PICC操作并发症 （八）血栓形成,(2)相关因素1.插管时静脉管壁的损伤。2.高浓度、高渗营养液、化疗药物、强酸强碱药的刺 激。3.有静脉炎的病理基础。4.血液粘滞度高。5.导管异物的刺激。6.导管在穿刺或留置过程中断裂，导致导管内栓子形 成。,PICC操作并发症 （八）血栓形成,(3)护理措施1.穿刺时避免误穿、多穿、穿透静脉；2.一旦导管堵塞切勿用力猛推，把血栓推进血管引起栓 塞；3.局部热敷；4.一旦诊断为静脉血栓或栓塞，应拔除导管并予抗凝治 疗；5.在插管的同侧臂、肩、颈肿胀及疼痛时，警惕静脉血栓 形成；6.输液后取23ml1mg/ml的肝素稀释液封闭导管，可减少 血栓的形成；7.抬高患肢，必要时使用抗生素。,PICC操作并发症 （九）导管相关性感染,(1)主要表现1.肌肉酸痛、寒战、发抖、发热。2.局部红肿、有分泌物。3.刚开始接上液体输液，病人就出现寒战、高热。4.血压过低，休克。,PICC操作并发症 （九）导管相关性感染,(2)相关因素1.在穿刺插管过程中无菌技术不严；2.营养液的配制污染；3.深静脉插管处输入全血、血浆及血制品，插管处抽 血、给药，或接管口经常衔接等均可增加污染机会；4.导管的纤维包裹鞘或形成的血栓是良好的细菌培养 基；5.血行种植、免疫缺陷；6.局部出汗过多、导管固定不牢、贴膜卷边甚至无粘 性而引起局部感染。,PICC操作并发症 （九）导管相关性感染,(3)护理措施1.选用恰当的消毒溶液：酒精和任何一种洗必泰或聚乙烯吡咯烷酮的联合应用都 是首选；2.选择恰当的消毒方法；3.使用恰当的固定或缝合技术，选用高水汽渗透性的透明敷料贴；4.保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险；5.避免输注TPN的导管腔输注其他药物；6.避免导管与接口处多次反复操作；7.如发生局部感染，首先加强换药，局部使用抗菌药物，并进行穿刺点培养，观 察23天无改善者考虑拔管；8.据医嘱送血培养：导管内、导管侧肢体、对侧肢体分别取血，血培养阳性而且 找不到其他感染源，症状仍然存在者也应拔除导管；9.一旦病人出现寒战、高热，应考虑为导管败血症，须及时拔除导管并加用抗生 素，管端剪下做培养；10.如还需深静脉输液，待治疗后应更换穿刺部位，不可在原来位置重复穿刺。,PICC操作并发症 （十）导管脱出,(1)相关因素1.肢体活动幅度过大；2.皮肤过敏、渗出，贴膜粘度不够致固定不牢；3.意外牵拉脱出；4.夏天出汗过多或烧菜做饭水蒸汽影响；,PICC操作并发症 （十）导管脱出,(2)护理措施1.健康宣教，病人学会自我保护；2.意识不清者专人看护，约束带的使用；3.避免牵拉导管；4.正确固定，使用固定翼，必要时缝合固定；5.避免局部出汗、受潮、贴膜脱落，保持干燥密闭的 固定；6.观察局部，无菌操作，防止感染；,PICC操作并发症 （十一）局部皮肤过敏,(1)相关因素1.消毒剂、贴膜、导管致敏；2.病人抵抗力低，局部皮肤抵抗力差；3.清洁、消毒皮肤过分用力；4.对清除胶冻的有机溶剂过敏，如松节油；5.贴膜通透性差；,PICC操作并发症 （十二）回抽困难,(2)护理措施1.寻找致敏原因，避免继续接触；2.使用洗必泰、生理盐水消毒换药；3.保持皮肤的呼吸，使用高潮气通透率的贴膜；4.局部使用止痒地霜或洁肤霜消炎、止痒；5.加强换药，用纱布替代皮肤，既可用药、保持通 透，又可固定导管；6.注意监控、记录与传报；,PICC操作并发症 （十一）局部皮肤过敏,(1)相关因素1.导管堵塞；2.导管打折；3.导管尖端异位；4.回抽时用力过大使导管的开口、吸附到血管壁上 或导管壁塌陷；5.导管尖端纤维蛋白鞘的形成；,PICC操作并发症 （十二）回抽困难,(2)护理措施1.检查导管体外部分有无打折、受压；2.回抽时缓慢稍用力，不可用力过猛、大；3.改变体位再回抽；4.用20ml生理盐水脉冲冲管后回抽；5.导管、连接器破损及时更换；6.X线拍片确定导管的位置与状态；7.一旦导管堵塞，参见“导管堵塞”的处理；,PICC操作并发症 （十三）导管破损、导管栓子,(1)主要表现1.回血外流；2.漏液；3.重者空气栓塞表现；4.断裂者可有导管脱出或形成导管栓子可能；,PICC操作并发症 （十三）导管破损、导管栓子,(2)相关因素1.反复夹管；2.接触了尖锐物品；3.用小注射器(10ml的注射器冲管、给药；5.如有空气栓塞者：左侧头低足高位、吸氧等；6.导管脱出者判断能否应用,能用:固定,不能用:拔 除；7.形成导管栓子者马上报告医生进行处理；,PICC操作并发症 （十四）导管拔除困难,(1)相关因素1.血管痉挛或收缩；2.静脉炎；3.血栓形成；4.感染；5.导管异位、打折；6.导管抗吸附作用差,纤维蛋白鞘形成,末端内 皮化；,PICC操作并发症 （十四）导管拔除困难,(2)主要表现 导管拔除过程中有异常阻力,PICC操作并发症 （十四）导管拔除困难,3护理措施1.导管末端应在上腔静脉可防止血栓形成及内皮化发 生；2.拔管体位:手臂外展平卧位；3.抚摸或适当按摩上肢、热敷使血管松弛；4.嘱患者开合手掌或旋转手臂改善血流；5.适当饮用热水；6.医生可考虑硝酸甘油贴剂敷于穿刺手臂；7.建议放射检查确认导管打结、血栓形成等；8.使用穿刺鞘扩张皮肤及血管；9.个别考虑手术取出；,气管切开并发症,（一）皮下气肿： 是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。,气管切开并发症,（二）气胸及纵膈气肿： 在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。 手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。,气管切开并发症,（三）出血： 术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。（四）拔管困难： 手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。,气管切开并发症,（五）气管食管瘘：少见。 在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。（六）伤口感染： 气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。,气管切开并发症,（七）管插管移位： 早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的窦道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后57天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。（八）咽障碍： 与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括：(1)喉提升能力减弱； (2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括： (1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失； (2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。 减少误吸最主要的是加强术后护理。,鼻胃管鼻饲法操作并发症 腹泻,（一）发生原因 1.鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。 2.流质内含脂肪过多引起脂肪性腹泻。 3.灌注的速度太快，营养液浓度过大， 温度过高或过低，刺激肠蠕动增加。 4.鼻饲液配制过程未严格遵循无菌原则， 食物被细菌污染，导致肠道感染。 5.对牛奶、豆浆部耐受者，使用部分营 养液如“能全力”易引起腹泻。（二）临床表现 病人大便次数增加，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进。,鼻胃管鼻饲法操作并发症 腹泻,（三）预防及处理 1.鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制 当日量，于4冰箱内保 存，食物及容器应 每日煮沸灭菌后使用。2.鼻饲液温度以38-42最为适宜。室温 较低时，有条件者可使用加温 器或把输 注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。3.注意浓度、容量及滴速。浓度由低到 高，容量由少到多，滴速一开始 4080ml/h，3-5日后增加到100-125ml/h， 直到病人能耐受的营养需要 量。4.认真询问饮食史，对饮用牛奶、豆浆 等易致腹泻，原来胃肠功能差或 从来未 饮用牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的 鼻饲液。5.菌群失调者，可口服乳酸菌制剂；有 肠道真菌感染者，给 予抗真菌 药物。严重腹泻无法控制时可 暂停喂食。6.腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干 燥，可用温水轻试后涂氧化锌软 膏，防止皮肤溃烂.,鼻胃管鼻饲法操作并发症 胃食管反流、误吸,（一）定义：胃食管反流是胃内食物经贲门、食道、 口腔流出的现象，为最危险的并发症，不 仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚 至窒息。（二)发生原因 1.体弱、年老或有意识障碍的病人反应差， 贲门括约肌松弛而造成反流。2.患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快， 胃内容物潴留过多，腹压增高引起反流。 3.吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入 气管和肺内，引起呛咳及吸入性肺炎。 (三）临床表现 在鼻饲过程中，患者出现呛咳、气喘、 心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸 出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高， 咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。 胸部平拍片有渗出性病灶或肺不张。（四）预防及处理 1.选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速 滴注。 2.昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免 胃因受机械性刺激而引起反流。 3.对危重患者，管饲前应吸净气道内痰 液，以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高 引起反流。管饲时或管饲后取半卧位， 借重力和坡床作用可防止反流。4.喂养时辅以胃肠动力药（吗丁啉、西沙必利）可解决胃反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻 饲管内注入，在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。 鼻饲过程中保持头高位(30-40度）或抬高床头 （20-30度），能有效防止反流，注意勿使胃管脱 出。 5.误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位， 吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内 吸引，然后胃管接负压瓶。有肺部感染迹象者及 时运用抗生素。,鼻胃管鼻饲法操作并发症 便秘,（一）发生原因 长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物 中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久， 水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不 畅。 （二）临床表现 大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。 （三）预防及处理 1.调整营养配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水 果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。2.老年病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便， 即用手指由直肠取出嵌顿粪便。3.必要时用开塞露20ml，肛管注入，必要 时用0.2-0.3%肥皂水200-400ml低压灌肠。,鼻胃管鼻饲法操作并发症 鼻、咽、食道黏膜损伤和出血,（一）发生原因 1.反复插管或因病人烦躁不安自行拔出 胃管损伤鼻、咽及食道黏膜。 2.长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、 鼻黏膜糜烂及食道炎。 （二）临床表现 咽部不适，疼痛，吞咽障碍，难以忍受， 鼻腔流出血性液，部分病人有感染症状， 如发热。（三）预防及处理1.对长期保留胃管者，选用硅胶喂养管，质地软，管径小，可减少插管对黏膜的损失。 对需手术的病人，可采取进手术室后，在 麻醉医师医嘱下给药镇静下插管。 2.向患者做好解释说明，取得患者的充分合 作。置管动作要轻柔。 3.长期鼻饲者，应每日用石蜡油滴鼻两次， 防止鼻黏膜干燥糜烂。4.每日行两次口腔护理，每周更换胃管一次，晚上拔出，羿晨再由另一鼻孔插入.5.鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时，可用 冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布填塞止 血；咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、 庆大霉素等，每日2次，每次20分钟，以减 轻黏膜充血水肿；食道黏膜损伤出血可给 予制酸、保护黏膜药物，如 H2受体阻滞剂 雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克等。,鼻胃管鼻饲法操作并发症 胃出血,（一）发生原因 1.鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障 碍，胃肠血管痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡致 消化道出血。 2.注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜局部充血，微 血管破裂所致。 3.患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引 起胃黏膜损伤。（二）临床表现、 轻者胃管内可抽出少量鲜血，出血量较多时呈陈旧性 咖啡色血液，严重者血压降降，脉搏细速，出现休克。（三)预防及处理 重型颅脑损伤患者 预防性使用制酸药物，鼻饲时间间隔不宜过长。 注食前抽吸力量适当。 牢固固定鼻胃管，躁动不安的病人可遵医嘱适当使用镇静 剂。 病人出血停止48h后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音， 胃空腹潴留液100ml时，方可慎重开始喂养，初量宜少， 每次15ml，每4-6h一次。 胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200u胃管内注入，3次/ 天。暂停鼻饲，做胃液潜血试验，按医嘱应用洛塞克 40mg静脉滴注，2次/日。,鼻胃管鼻饲法操作并发症 胃潴留,（一）发生原因一次喂饲的量过多或间隔时间过短，而 患者因胃肠粘膜出现缺血缺氧，影响胃 肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空 障碍，营养液潴留于胃内（重型颅脑损 伤患者多发）。 （二）临床表现 腹胀，鼻饲液输注前抽吸可见胃潴留量 150ml，严重者可引起胃食管反流。（三）预防及处理 1.每次鼻饲的量不超过200ml，间隔时间不少于2 小时。2.每次鼻饲完成后，可协助患者取高枕卧位，或 半坐卧位，以防止潴留胃内的食物返流入食管。3.在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上及床 边活动，促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用 使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。4.增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，予胃复 安60mg每6小时一次，加速胃排空。,鼻胃管鼻饲法操作并发症 呼吸、心跳骤停,（一）发生原因 1.患者既往有心脏病、高血压病等病史， 合并有慢性支气管炎的老年患者。当胃 管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射。重 者可致呼吸困难，进而诱发严重心律失 常。 2.插管时恶心呕吐较据，引起腹内压骤 升，内脏血管收缩，回心血量骤增，导 致心脏负荷过重所致。3.患者有昏迷等脑损伤症状，脑组织缺血缺氧，功能发生障碍。胃管刺激咽部，使迷 走神经兴奋，反射性引起病人屏气和呼吸 道痉挛，致通气功能障碍；同时病人出现 呛咳、躁动等，使机体耗氧量增加，进一 步加重脑缺氧。 4.处于高度应急状态的患者对插胃管这一刺 激反应增强，机体不能承受，导致功能进 一步衰竭，使病情恶化。（二）临床表现 插管困难，患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视。意 识丧失，面色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉 （颈动脉、股动脉）搏动消失，呼吸停止。 （三）预防及处理 1.对有心脏病史患者插管须谨慎小心。 2.在患者生命垂危，生命体征不平稳时，应避免插胃 管，防止意外发生。如因病情需要必须进