胸腔积液

胸 腔 积 液,西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科,教学内容 一、胸腔积液的定义 二、发病机制及分类 三、临床表现四、检查 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗,一、胸腔积液的定义,任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即可产生胸腔积液（胸水）,胸膜解剖,壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12m脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50m 胸水主要来源于壁胸膜间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔在胸膜壁层和脏层之间有一个潜在的腔隙即胸膜腔，在正常情况下含有少量液体，约15ml,二、胸腔积液的发病机制,1. 胸膜毛细血管内静水压增高 ： 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等，此时产生胸腔漏出液。2.胸膜通透性增加 ： 如胸膜炎症、胸膜肿瘤、结缔组织病等，产生渗出液。3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 ： 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等，产生漏出液。4.壁层胸膜淋巴引流障碍： 如癌性淋巴管炎等，产生渗出液。5.损伤： 主动脉瘤破裂、胸导管破裂6.医源性：药物、放射、手术、透析等,三、临床表现,症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热、心功能不全、肝区痛、脓胸等体征：少量 中量和大量,四、检查,1.诊断性胸腔穿刺2.胸水检查：外观、细胞、pH和葡萄糖、病原体、蛋白质、类脂、酶、免疫性检查、肿瘤标志物等,3.胸腔积液的分类,漏出液和渗出液一般来说明确胸腔积液的渗、漏性质是确定胸腔积液病因的基础。目前，通用的指标为测定胸腔积液中的蛋白质和LDH含量，即Light标准，其敏感性、特异性均99%。 Light标准如下1胸腔积液蛋白/血清蛋白0.52胸腔积液LDH/血清LDH0.63胸腔积液LDH正常血清LDH的2/3满足上述1个或1个以上标准的为渗出液,漏出液与渗出液的鉴别诊断 渗出液 漏出液外观 清晰或混浊 清晰凝固性 常自行凝固 不凝固比重 1.018 2.5-3.0g% 500/mm 20ug/L（20ng/ml），胸液/血浆CEA1，应怀疑恶性胸液 Milosoav分析了171例胸腔积液患者，恶性胸液108例。CEA的特异性90，敏感性低于40,良性胸腔积液,需要与结核性胸液鉴别的主要有： 肺炎 30-40% 肺栓塞 40-50%（25%是漏出液，75%是渗出液） 腹部病变、结缔组织病等,注意,50%的肺炎链球菌并发胸腔积液,但胸液细菌培养阳性的不到5%20%的成人和80%的儿童的金葡菌感染可在胸液培养找到致病菌40-50%革兰氏染色阴性需氧菌可并发胸腔积液，其中绿脓杆菌和大肠杆菌占2/3以上军团菌肺炎可发生胸腔积液真菌性胸腔积液约占1%，最常见的是曲霉感染一些自限性的胸腔积液患者可能一部分是病毒引起,结缔组织病可引起胸腔积液,类风湿性关节炎：8%的男性，2%的女性出现胸腔积液和胸膜肥厚。胸液的特点：80%是单侧，20%是双侧；多核白细胞为主，偶以淋巴细胞为主或两者都有；葡萄糖30mg%；PH7.2；胸液补体/血0.4；胸膜活检偶可发现类风湿结节。 红斑狼疮：30-40%发生胸腔积液，胸液偶尔可为首发表现，胸液中找到LE细胞是确诊的依据，胸液中的抗核抗体也助于诊断,结核性胸膜炎(Tuberculous pleuritis),结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白处于高度过敏状态时的胸膜炎症。结核菌常由肺门淋巴结到达胸膜，或从胸膜下结核病灶蔓延至胸膜，血行播散也可造成胸膜炎。其病理改变为：早期胸膜充血，表面有纤维素渗出，胸膜有时可见多个结核结节。临床类型包括干性胸膜炎和渗出性两种。,（一）.临床表现,1干性胸膜炎：起病往往较急，症状轻重不一。起病时轻、中度发热，刺激性干咳。胸痛为最主要症状,多在腋下部即胸膜扩张度最大处明显。病变侵及膈肌周边部，胸痛可放射至上腹部；侵及膈肌中心部可放射至同侧肩部。胸痛剧烈，呈针刺样，深吸气及咳嗽时加剧。患侧卧位可使疼痛减轻。,查体：胸壁可出现局限性压痛，患侧呼吸动度受限，呼吸音减低，闻及胸膜摩擦音有重要的诊断价值。,2渗出性胸膜炎：多呈急性起病，有发热、盗汗、全身不适、消瘦等结核中毒症状。随着胸液增多，胸痛渐消失，大量胸液的病人出现气急，急性大量积液渗出时可有端坐呼吸、紫绀。体征：与积液多少有关，主要为患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，语颤减弱，呼吸音消失，气管及心浊音界限向左侧移位。,(二).实验室及其他检查：,1.血象：WBC可增高或正常，急性期以中性粒细胞为主，而后WBC计数正常，淋巴细胞比例增高。ESR增快。2.胸液检查：一般呈草黄色，透明，也可呈血性，放置后可呈胶冻状凝块。,胸水化验呈渗出液改变，WBC计数5002000106/L，主要为淋巴细胞，但急性期中性粒细胞占多数。病原学检查：胸水经涂片或集菌较难查到，用PCR技术检测可提高阳性率。培养阳性率约30%。其他：胸液pH多7.30.乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶及溶菌酶均高于其他原因所致的渗出性胸腔积液。,3胸部X线检查：干性胸膜炎：病变局限或早期可无明显变化，只有当胸膜表面纤维蛋白渗出，使胸膜广泛增厚粗糙时，可见患侧透光度减低。渗出性胸膜炎：少量-患侧肋膈角变钝；中量-中下部肺野呈均匀致密阴影，上界呈外高内低的弧线状；大量-肺野大部呈均匀一致浓密影，纵隔向健侧移位。,包裹性积液，阴影不随体位而移动，阴影边缘光滑饱满。叶间裂积液，侧位片显示梭状阴影。肺底积液时宜误诊为膈肌升高，但患侧卧位时显示胸液流散于侧壁。,4超声波检查：此方法灵敏可靠，利于确立穿刺部位、深度及范围。5胸膜活检：结核性肉芽肿有助于确诊。,（三）.治疗,1一般治疗：加强营养。有中毒症状时卧床休息。胸痛明显给予镇痛。2抗结核治疗：一般采用异烟肼0.3g/d，一次顿服，连续1年。链霉素0.75g/d,肌注，1个月改为每周23次。或利福平0.45/d,空腹顿服，共3个月。以后改用乙氨丁醇0.751.0g/d,分次口服，共69个月。治疗后胸液很快吸收、体温下降，也可用短程治疗方案。切忌过早停药。,3胸腔穿刺抽液：可减轻症状，更重要的是防止纤维蛋白沉着引起的胸膜粘连肥厚，以保护肺功能。一般抽液每