余子豪

中国医学科学院肿瘤医院 余子豪,早期HD放疗,HD的治疗在20世纪内取得了突破，被誉为20世纪肿瘤学的重大成就,90%,15-20%,HD治疗取得突破关键因素,正确掌握肿瘤发展的特点：循序前进正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影、期：高剂量大面积放疗技术 斗篷野、倒Y野、TLI、STLI 照射剂量： 40-44Gy、期：MOPP化疗,I、II期HD放疗疗效,早期HD疗后生存情况,近代早期HD治疗按预后好、坏分组决定治疗方针综合治疗： 缩小放疗范围 降低放疗剂量 探索疗效好、低毒化疗方案,按预后分组进行治疗,I 、 II 期HD预后因素(EORTC）,早期HD治疗原则,预后好 PSI、II期：斗篷野照射30-36Gy CS I、II期 （1）综合治疗ABVD4化疗+累及野照射36Gy （2）单独放疗：STNI30-36Gy 预后不好： CS I、II期 综合治疗ABVD4-6化疗+累及野照射36-40Gy,化疗加累及野照射的研究,综合治疗,EORTC-GPMC H7, F, U实验结果,Noordijk EM, et al. JCO 2006, 24:3128,照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）,Extended-field Involved-field中位随访期 6.6年 12年5年累积发生率 2.7% 0%10年累积发生率 11.1% 6.9%15年累积发生率 28.7% 11.4%,Chronowski G.M. et al., Int. J. Radiat Oncol Biol Phys 55(1): 36, 2003,Involved field,Extended field,Total nodal irradiation,HD靶区STNI, TNI IF,累及野设计的原则,1. 照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结2. 累及野包括化疗前受累的所有淋巴区及部位,单侧颈部淋巴结野,颈内侧淋巴结 受侵，内界应包括全部椎体,锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无 内侧淋巴结受累的期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡,纵隔肺门区（纵隔肺门野）射野包括纵隔和双侧肺门和锁骨上区 上界：颈5-6间隙 下界：隆突下5cm或化疗前肿瘤下缘下2cm 外界：化疗后体积+1.5cm边缘 肺门：包括1cm边缘，如果肺门受侵，则包括 1.5cm边缘,纵隔野,肿瘤侵及纵隔和双颈淋巴结，射野为未包括腋窝的小斗篷野 肿瘤侵及纵隔和一侧颈部淋巴结，应保护椎体、对侧上颈部和喉 由于颈部照射剂量高（射野中心位于上纵隔），喉以上颈部在30.6Gy以上保护 肿瘤侵及心旁淋巴结时，全心治疗14.4Gy，受侵淋巴结照射30.6Gy,纵隔锁骨上淋巴结受累,腋窝野包括同侧腋窝，锁骨上、下区最好用CT作计划上臂位置： akimbo或上举上界：颈5-6之间下界：肩胛角下或最低淋巴结下2cm内界：颈椎横突，骨性胸廓内1cm外界：Flash axilla.,腋窝野,腹主动脉旁野 上界：胸11椎体上缘和化疗前病变上至少2cm 下界：L4下缘和化疗前体积下至少2cm 侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cm 肝门区受侵时，用CT确定肝门区照射,腹主动脉旁淋巴结野,腹股沟/股三角/髂外淋巴区(盆腔腹股沟野) 上界：骶髂关节中部 下界：股骨小转子下5cm 外界：股骨大转子和受侵淋巴结外2cm 内界：闭孔中缘，至少要超出受累淋巴结外2cm. 髂总淋巴结受侵时，射野上界为L4-L5间 隙和受侵淋巴结上至少2cm,腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野,腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野,近年来HD研究的动向,一、放化疗综合的最佳方案研究二、单独化疗的研究三、累及野照射范围由淋巴区 病灶部位（INRT）,二. 早期HD单独化疗的研究,EORTC H9F trail EFS%EBVP6+IFRT (36Gy) 87%EBVP6+IFRT (20Gy) 84%EBVP6 69% P=0.001 单独化疗组复发率高而提前终止,CCG-5942研究,1995.1 1998.12：CSI- HD,Nachman et al. JCO 2002; 20: 3765,IFRT,CT- CR,Follow-up,(829) (501),未做放疗组复发率高而停止试验3年EFS: CT+IFRT 93%; CT 86%, P=0.005,Mumbai, India 研究,Lasker et al. JCO 2004; 22: 62,IFRT,Follow-up,CH+IFRT CH P8年EFS 88% 76% 0.018年OS 100% 89% 0.002,ABVD6 (25例) CR（179例）,Radiation Therapy in Hodgkin Disease: Why Risk a Pyrrhic Victory?,Dan L. Longo, JNCI 2005; 97:1394-5,Dont throw out the baby with the bathwater: On optimizing cure and reducing toxicity in Hodgkins Lymphoma.Joachim Yaholom, JCO 2006; 24: 544-8,三. IMRT在淋巴瘤放射治疗中的研究,2002.2-2004.3: MSKCC 16例纵隔病变作IMRT, HL11, NHL5; 初治11，再程放疗5例 （4例 3600cGy, 1440cGy1例）做IMRT原因：1. 再程放疗时，保护脊髓 2. 纵隔病变巨大，减少对心肺照射 3. 隆突下病变，保护心脏IMRT计划：PTV：化疗后病灶两例+1.5cm边，上下各 放2cm 剂量：18-45Gy, 平均35Gy，1.8Gy/次中位随访期：11月，2例发生肺炎,淋巴瘤纵隔病变IMRT Goodman KA, et al. IJROBP 2005; 62(1): 198,靶区剂量分布,HD纵隔放疗放射性肺炎DVH分析,2003.1-2005.2: PMH(Canada) HD 64例 中位随访期2.1年，2例产生RTOG2度放射性肺炎(3.1%)，其V20分别为47.0%和40.7%；MLD分别为17.6Gy和16.4Gy。作者研究结果：肺V2036%, RP发生率12.5%，MLD14.2Gy时RP发生率11.8%,Koh ES, et al. IJROBP 2006; 66(1): 223,IF INRT,期HD单独化疗后复发部位的分析,1980 1996：,期HD 61例作单独化疗,Shahidi M. et al. Radioth Oncol. 2006; 78(1): 1-5,24例复发，5年复发率40% % 原病变部位 11 45 其他区 4 17 原病变部位+ 其他区 9 38 总计 24 100,早期HD受累淋巴结照射（INRT）,INRT治疗原则：放疗医生必须在化疗前检查病人化疗前及化疗后CT扫描时体位应与放疗时体位一致放疗时要采用3D-CRT 或IMRT技术，常规分割治疗（1.8-2 Gy /天，每周5天）治疗开始必须对每个照射野作射野验证，疗中每周重复一次,Girinsky T, et al. Radiat Oncol 2006; 79(3):270-277,照射野设计化疗后达CR或CRu者CTV为化疗前淋巴结病变的体积。疗前受挤压或推移的正常组织及邻近血管不包括在内。PTV=CTV+1c