肾部手术

肾部手术,肾脏位于腹膜后脊柱两旁，上极平第12胸椎体上缘，下极在第2、3腰椎体之间，右肾由于肝脏的关系较左肾约低12cm。两肾上极相距较近，下极较远，肾的纵轴由上内向外下倾斜，与脊柱呈30角。肾的外侧缘凸出为弓形，内侧缘内凹，凹面正中为肾门，肾脏的血管、神经及淋巴由此出入，肾盂亦由此而出，向下延续为输尿管。肾盂在肾动、静脉的后方，肾动脉居中，肾静脉在正前方。 左、右肾的上内方分别为左、右肾上腺。右肾前上方为肝脏，正前方有胆囊，前下方为升结肠及结肠肝曲，内侧靠下腔静脉，十二指肠第二段贴近肾门。左肾前上方为胃底及脾脏，胰腺尾靠近肾门，前下方为结肠脾曲及降结肠。肾脏的后面紧贴腰大肌及腰方肌，其后上方及外侧面隔以膈肌及部分膈肌脚与胸膜反折部相邻。,肾脏的位置和毗邻,1下腔静脉；2门静脉；3肝固有动脉；4胆总管；5右肾上腺；6十二指肠；7右肾；8结肠肝曲；9胰腺；10肠系膜上静脉；11十二指肠下动脉；12右结肠动脉；13腹腔动脉；14左肾上腺；15脾动脉；16脾脏；17结肠脾曲；18左肾；19肠系膜上动脉；20左输尿管；21腰大肌；22髂腰肌,肾的局部结构,肾的被膜有3层，从内向外依次为肾包膜、肾脂肪囊和肾周筋膜肾包膜为一层极薄的纤维结缔组织，包被整个肾脏实质。肾包膜紧贴肾实质而又极易剥离。肾周筋膜（Gerota fascia）为比较坚韧的纤维结缔组织，分前后两叶，包围整个肾脏及肾上腺。前后两叶在顶部及肾脏外侧缘相互融合，前叶越过肾脏前面，在腹主动脉及下腔静脉前与对侧前叶汇合，后叶经肾脏后面与腰部肌肉筋膜汇合后再向内附着于椎体筋膜上，两叶下缘则呈开放状态。肾包膜与肾周筋膜之间为疏松的脂肪组织，即肾脂肪囊，有固定和保护肾脏的作用。对肾脏起固定作用的韧带有：位于肾脏顶端的肾横膈韧带，位于右肾内侧的十二指肠肾韧带及左肾内侧的脾肾韧带。,1肾上腺；2肾周筋膜前层；3肾脂肪囊；4肾；5肾包膜；6肾周筋膜后层；7肾旁脂肪,1腹膜；2肾周筋膜前层；3肾脂肪囊；4肾包膜；5肾；6肾旁脂肪；7肾周筋膜后层；8腹横肌；9腹内斜肌；10腹外斜肌,胸腹联合径路腹部径路胸腔径路 腰部径路 腰部径路又有第12肋下切口，第11肋间切口 路径选择：需按照肾脏病变的性质、部位、大小，以及手术方式等因素选择切口，首先要达到充分的显露，其次要尽可能减少组织的损伤。目前多采用第12肋下切口和第11肋间切口。,肾脏手术有4种径路可供选择,皮肤浅筋膜背阔肌一腹外斜肌一下后锯肌腹内斜肌腹横肌一腹横筋膜一腹膜后间隙肾筋膜肾脂肪囊肾,切口的适应范围及优缺点 ：适用于一般肾盂手术，单纯肾切除术及位置较低的其他肾脏手术。此切口操作较简单，无损伤胸膜之虑，但显露不够满意,腰部斜切口层次,手术过程,体位选择,全侧卧位，手术侧朝上，健侧垫薄海绵垫，腰部置于肾桥之上方，摇起肾桥使健侧腰部抬高，头及下肢适当放低，以扩大手术第12肋与髂嵴间距离。患侧下肢伸直，健侧髋关节和膝关节屈曲，两下肢间垫以软枕，骨盆用帆布带或宽胶布固定，保持侧卧体位,（1）切口：切口起于第12肋骨下缘约1cm骶棘肌外缘，沿第12肋骨斜向前下，止于髂前上嵴上内方约2cm处（2）切开皮肤及皮下组织：显露其深面的背阔肌及腹外斜肌,1背阔肌；2腹外斜肌,（3）切开肌层：顺切口方向切开后上方的背阔肌及其深面的部分下后锯肌和前下方的腹外斜肌，显露其深面的腰背筋膜、腹内斜肌然后再切开腹内斜肌。,1下后锯肌；2背阔肌；3腹内斜肌；4腹外斜肌,（4）切开腰背筋膜及腹横肌：先将腰背筋膜切一小口，插入示指，在腹横肌深面将腹膜向前方推开，然后循切口方向切开腰背筋膜及腹横肌。,（5）切开肾周筋膜：用纱布推开腹膜外的肾旁脂肪，充分显露肾周筋膜。向肾脂肪囊内注入0.25%普鲁卡因3040ml以封闭肾周神经，降低手术操作对内脏神经的刺激。术者和助手各持1把镊子在偏后下方提起肾周筋膜，先切一小口，然后将其充分切开，其下即为肾脂肪囊。,（6）显露肾脏：显露肾脂肪囊后，在脂肪囊内游离肾脏。一般用手沿肾包膜表面将肾脏从肾脂肪囊内剥出，更细致的方法是用海绵钳提起肾周脂肪剥离肾脏，遇纤维组织时再用剪刀一一剪断，直至肾蒂部。,（7）关闭切口：肾脏手术完成后，切口应按层间断缝合。缝合前用盐水冲洗手术野，检查创口内有无出血。然后将肾脏置于原位，切口内置一橡皮管引流。缝合前先放下手术床的肾桥，抬高头部和下肢，使切口松弛。,手术注意事项,切开肌层时：注意应避开肌肉深面的髂腹下神经及髂腹股沟神经，以免将其切断。,切开筋膜时：勿切破腹膜，勿切断肋下神经。若不慎切破腹膜，应先修补关闭，以免腹膜破口越撕越大。,分离肾脏时：在游离肾脏上极时，注意保护好肾上腺勿受损伤。遇肾脏表面有异位血管穿过时，除需行肾切除者外，一般不宜盲目切断，以免发生局部缺血。肾脏游离后即能稍被提起，可在直视下分离肾