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胆道系统的解剖biliarysystemanatomy 胆道系统的胚胎学 胆道系统的起始于胚胎3cm长时由前肠腹侧的膨囊构成 头侧演变成肝 尾芽演变成腹侧胰腺 中间部分发展成为胆囊 中空的肝膨囊逐渐发展成为一个实质性的细胞团块 其中原始肝细胞相互再通形成毛细胆管 最终逐步形成肝内网状的肝内胆道系统 胆道系统 Biliarysystem 毛细胆管肝小叶的赫令管小叶间胆管肝段肝叶左肝管肝总管胆总管右肝管十二指肠乳头胆囊胆囊管胰管胆道体系 临床划分为 肝内 肝管分叉部以上 肝内肝外 分叉以下的 包括胆囊 肝门胆总管中部以上至肝门横沟内右 左肝管肝外 临床高位的胆管狭窄 肝内胆管结石 肝管分叉部肿瘤 肝细胞血供的超微结构 血液由肝动脉及门静脉供应进入各级小动脉后 通过肝血窦的滤过作用将蛋白输送到肝细胞中 随后血液再流经各级小静脉到达中央经脉回到肝静脉和下腔静脉进入体循环中 胆汁排泌渠道 肝细胞分泌进入胆小管然后再进入小叶内胆小管随后逐步汇合成较大的各级胆管 1 2级胆管 胆管和肝动脉及门静脉伴行出肝脏 进入胆囊进行浓缩 肝内微观胆道系统 肝内胆管 Intrahepaticbileduct Glisson系统 肝内胆管 肝动脉 门静脉分支走行一致 被包围在Glisson鞘鞘内 肝内胆管分级分支 第1级左右肝管第2级分叶胆管第3级分段胆管尾状叶同样分左右肝段胆管左侧胆管长粗右侧胆管 肝外胆道系统 extrahepaticbileduct 肝总管 左右汇合 长约3cm 直径5mm 粘膜 粘膜下层 肌肉层 浆膜层 胆总管 肝总管与胆囊管汇合 7 8cm 直径6 8mm 缺乏肌层 胆总管分段 1 十二指肠上段3cm肝十二指肠韧带内手术暴露区2 十二指肠后段1 2cm门静脉下腔静脉相邻3 十二指肠下段 胰段 3cm变细管腔黏膜有瓣状皱襞 易发生结石嵌顿4 十二指肠内段 壁内段 该段为一狭窄管腔 总管开口之前内腔会有一轻度扩大 称之为Vater壶腹 开口于十二指肠乳头 胆囊三角 Calot三角 概念 胆囊管肝总管胆囊动脉形成的三角区域 临床 上界肝脏下缘内侧为胆管外侧为胆囊管 外科手术中该区是肝胆手术的关键部位 肝右A 胆囊A 副肝管 肝总管 副肝管 accessoryhepaticducts 来自右侧的肝段胆管与胆道的任何部位汇合形成的异位结合肝管 90 位于胆囊三角 开口 肝总管 右肝管 胆囊管 左侧重要性 胆囊切除手术中可能误切 胆总管末端括约肌 胆汁胰液排泄调节 胆总管括约肌 上下两部 控制胆汁排泄胰管括约肌 一肌环带 控制胰液壶腹括约肌 Oddi s括约肌 纵行肌纤维环形肌纤维 控制胆汁胰液的排泄 胆囊与胆囊管 gallbladderandcysticduct 胆囊 gallbladder 1 梨形囊腔 长5 8cm 宽2 3cm 容积30 50ml 附着于肝右叶底部的胆囊窝内 2 体表投影为右侧锁骨中线与右侧第9或10肋软骨的交界处 相当于右侧腹直肌外缘交界处 3 胆囊分为底 体 颈3部分 4 储存胆汁 Hartmann袋 体颈部相连处漏斗状囊带状胆囊结石易嵌顿处胆囊管 cysticduct 1 长2 4cm 内径2 4mm2 Heister瓣 黏膜呈螺旋样皱襞3 胆囊颈括约肌 肌纤维形成环状带 控制胆汁流通合 胆囊及胆囊管及其变异 胆囊通过胆囊管和肝总管汇合成为胆总管汇合分类 角型2 3平行型螺旋型 手术中后两种易于造成肝总管或胆总管的损伤 胆道血供 胆道血供 肝动脉胆囊动脉胆囊床胆囊动脉来源 肝右A 肝总A 肝左A 胃十二指肠A 迷走肝A走行 前 浅 支后 深 支动脉分支 一支 二支 三支 术中必须注意结扎胆囊动脉并不意味着不会再出血 胆道静脉走行 与胆道动脉伴行汇合于胆囊颈部肠系膜上静脉门静脉 淋巴及神经系统 淋巴系统 胆囊 肝脏胆囊颈部 哨兵结 胆囊管部的淋巴结淋巴管胆管 胆管上段肝门淋巴结腹腔淋巴结肠淋巴干乳糜池胸导管胆总管下段胰头淋巴腹腔淋巴神经系