心血管疾病戒烟干预中国专家共识

心血管疾病戒烟干预中国专家共识 吸烟是心血管疾病的独立危险因素 并且也是患者唯一能够自我控 制的致病因素 许多心血管医生已经认识到吸烟的危害和戒烟干预 的重要性 但尚缺乏相应的戒烟知识和戒烟技巧 本共识通过全面 总结吸烟的危害和戒烟的益处 提供给临床医生应掌握的戒烟方法 和管理流程 强调医生戒烟在临床工作中的重要性 以提高我国心 血管医生戒烟干预能力 降低心血管病患者和全民吸烟率 改善心 血管病预后 维护全民心血管健康 1 我国吸烟流行病学现状 当欧美发达国家意识到烟草的危害 人群吸烟率在逐渐下降的同时 我国人群吸烟率却稳居高位 2010 年全球成人烟草调查 GATS 结果显示 中国的吸烟情况 戒烟比例和二手烟暴露 10 年间没有明 显改善 中国 15 岁及以上男性吸烟率为 52 9 女性为 2 4 接 受冠状动脉介入治疗和急性心肌梗死后患者吸烟率为 33 3 仅有 27 2 和 38 7 知道吸烟导致中风 心脏病 仅有 27 5 51 和 52 6 知道二手烟导致心脏病 肺癌 儿童肺部疾病 仅有 16 1 的 吸烟者打算在未来 12 个月戒烟 在过去 12 个月内尝试过戒烟的人 中 91 8 的没有接受过任何戒烟帮助 上述数据提醒我们 戒烟工 作在我国任重而道远 吸烟相关疾病导致死亡前三位依次是肺癌 慢性阻塞性支气管炎 冠心病 是我国居民的主要死亡原因 2005 年我国吸烟相关疾病死 亡人数为 140 万 造成国家直接经济损失和间接损失近 3000 亿元 约占国民生产总值的 1 5 而 2005 年烟草税收合计为 2000 多亿元 烟草致病的经济成本已经抵消了烟草利税收益 1 到 2050 年 我 国因吸烟所致疾病死亡将达 300 万 其中有一半将发生在 35 69 岁 之间 这对社会和家庭都将造成巨大损失 2 烟草相关疾病的发病高峰一般在吸烟流行 20 30 年后出现 目前 我国与吸烟相关疾病的死亡是 20 世纪 70 80 年代人群烟草消费的 后果 现今烟草消费的后果将使未来 20 30 年心血管疾病的死亡率 继续上升 控制烟草使用和加强戒烟宣教是我国预防和控制心血管 病最经济有效的措施 3 2 吸烟对心血管系统的危害 烟草烟雾中含有 4 000 多种化学物质 250 多种有毒有害物质 其中有 60 多种物质具 有致癌性 尼古丁是致成瘾的主要物质 二手烟雾与吸烟者本人吸 入的烟雾相比 很多致癌和有毒化学物质的浓度更高 4 烟草烟 雾中的尼古丁 一氧化碳 氧自由基 多环芳香烃及丁二烯与心血 管系统的损害直接相关 5 2 1 机制 2 1 1 吸烟导致内皮功能损害 主要表现为内皮舒张功能受损 促炎 症状态和促血栓形成 促进白细胞和单核细胞粘附到血管壁 导致 内皮细胞分泌的促凝因子 PAI I 和抗凝因子 tPA 失衡以及抗栓因 子 一氧化氮 NO 前列腺素 分泌减少 血管内皮功能损伤 与烟草烟雾中的氧自由基和尼古丁相关 2 1 2 吸烟导致血栓形成 是急性心血管事件的重要因素 流行病学 研究显示 吸烟导致心肌梗死的风险和心源性猝死的风险远高于心 绞痛风险 具体机制可能包括 a 内皮细胞分泌 NO 减少致血小板激活 b 内皮细胞 tPA 生成减少 PAI I 生成增加 C 动脉粥样硬化斑块内组织因子 血管细胞间粘附 分子 VCAM 1 生成增加 单核 巨噬细胞聚集增加 d 血小板释 放大量的血栓素 A2 促进血小板粘附聚集 6 e 动脉粥样硬化斑块中基质金属蛋白酶 MMP 活性增加 导致斑块 不稳定 7 2 1 3 吸烟导致机体处于炎症状态 炎症与动脉粥样硬化密切相关 吸烟使体内白细胞 C 反应蛋白 CRP 纤维蛋白原增加 促进白 细胞向血管壁的粘附 激活单核细胞 导致动脉粥样硬化发生发展 上述病理变化与吸烟加剧氧化应激密切相关 尼古丁提高白细胞和 血小板间的相互作用 促进白细胞粘附 增加白介素 12 IL 12 分 泌 刺激 T 细胞增殖和细胞因子释放 提示尼古丁参与吸烟对机体 免疫反应 但将吸烟改为尼古丁贴剂用于人体 体内白细胞计数明 显下降 提示尼古丁在促炎状态中不是发挥主要作用 8 2 1 4 吸烟导致致动脉粥样硬化性血脂异常 包括低高密度脂蛋白胆 固醇血症 HDL C 血症 高甘油血症 极低密度脂蛋白胆固醇 VLDL 升高和氧化低密度脂蛋白胆固醇 oxLDL 增加 烟草烟 雾中的尼古丁与血脂异常密切相关 其机制包括尼古丁加速脂溶解 导致游离脂肪酸增加 尼古丁导致胰岛素抵抗 9 2 1 5 吸烟导致冠状动脉痉挛 临床研究发现 吸烟者冠状动脉痉挛 风险增加 2 41 倍 11 冠状动脉内超声研究显示 吸烟促进冠状 动脉收缩 增加总冠状动脉血管阻力 12 另一研究显示 冠心病 患者吸烟后冠状动脉阻力增加 受体阻滞剂可阻断这种反应 提 示冠状动脉阻力增加至少部分是因为交感神经兴奋性增加引起 13 此外 吸烟导致内皮 NO 生成减少 增加冠状动脉血管平滑 肌细胞 RhoA Rho 肌酶 ROK 表达 均与冠状动脉痉挛密切相关 14 2 1 6 吸烟导致机体胰岛素抵抗 吸烟者糖尿病发病风险增加 糖尿 病患者胰岛素使用量增加 糖尿病大血管并发症风险和微血管并发 症风险增加 其机制未完全阐明 一部分证据显示与尼古丁相关 氧化应激和交感神经激活以及皮质醇和生长激素分泌增加可能是其 作用机制 2 2 临床流行病学 2 2 1 吸烟造成心血管疾病发病年轻化 使首次发生心肌梗死时间提 前 10 年 15 使冠心病的患病危险增加 2 倍 16 使急性心肌梗死 患病风险增加最高达 7 倍 17 且与吸烟量呈线性关系 即使每日 吸烟 5 支 急性心肌梗死风险增加 40 人群越年轻 吸烟的相对 危害越大 60 岁以上吸烟者冠心病相对危险增加 2 倍 而 50 岁以 下吸烟者冠心病的相对危险增加 5 倍 2 2 2 吸烟使晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加 1 55 倍 18 吸烟是冠状动脉介入治疗后非致死性心肌梗死风险增加的重要危险 因素 19 使冠状动脉介入治疗后死亡相对风险增加 1 76 倍 发 生 Q 波心肌梗死的相对风险增加 2 08 倍 20 2 2 3 吸烟使猝死的相对危险升高 3 倍以上 是猝死最重要的危险因 素 21 2 2 4 吸烟使缺血性卒中的相对危险增加 90 使蛛网膜下腔出血的 危险增加 190 22 2 2 5 吸烟使外周血管病的患病危险增加 10 16 倍 23 间歇性跛行 发病率增加 4 倍 截肢风险增加 2 倍 使下肢末端旁路移植手术失 败风险显著增加 24 70 的下肢动脉粥样硬化性闭塞和几乎所有 的血栓闭塞性脉管炎都与吸烟相关 2 2 6 吸烟者死于主动脉瘤的风险显著增加 并与每天吸烟的支数有 明显的量效关系 3 戒烟对心血管系统的益处 3 1 短期 1 年 获益 3 2 1 戒烟使冠心病远期死亡风险降低 36 远高于任何一项其他二 级预防措施 他汀降低 29 阻滞剂降低 23 ACE 抑制 剂降低 23 阿司匹林降低 15 27 使心肌梗死后的死亡风险 降低 46 28 3 2 2 戒烟使冠状动脉介入治疗后心血管死亡相对风险降低 44 19 使冠状动脉旁路移植术后心血管死亡相对风险降低 75 再血管化相对风险降低 41 29 3 2 3 戒烟者与持续吸烟者相比 发生心脏骤停的绝对风险降低 8 30 3 2 4 戒烟使间歇性跛行静息痛发生率降低 16 31 3 2 5 戒烟是挽救生命最经济有效的干预措施 32 每挽救一个生命 年的费用为 2 000 6 000 美元 相当于降压费用的 1 5 降脂费用的 1 25 降血压治疗为 9 000 26 000 美元 降血脂治疗为 50 000 196 000 美元 3 3 公共场所戒烟的益处 一项荟萃分析纳入 8 项 2008 年前发表的 公共场所戒烟对心肌梗死 患病率影响 的研究 涉及意大利 爱尔兰 美国 加拿大等国家 结果显示 公共场所戒烟使该地区急性心肌梗死住院率下降 19 33 4 心血管医生应掌握的戒烟策略 研究显示 约 70 90 的吸烟者每年与医生接触 约 70 的戒烟成 功者由医生的劝告实现 吸烟者每年戒烟的平均比例约为 2 而医 生简短的建议就会使戒烟率提高一倍 吸烟至少是和高血压 高脂 血症和糖尿病同等重要的心血管疾病危险因素 指导吸烟者戒烟 控制吸烟流行趋势 心血管医生责无旁贷 4 1 心血管医生应首先戒烟 我国是男性医生吸烟率最高的国家之一 2008 年中国医师协会心血 管内科医师分会组织的 中国医师心血管风险评估 显示 在全部 参与调查的医师中 56 的男性医生吸烟 33 的男性心血管医生 吸烟 有 1 3 的吸烟医生在患者面前吸烟 34 相比而言 在全球 吸烟率最低的英国 澳大利亚和冰岛 男性医生吸烟率仅为 2 5 左 右 美国为 9 各国医生都自觉做到不在患者面前吸烟 医务人员的吸烟行为 尤其在患者面前吸烟现象的存在 毫无疑问 会使劝阻患者吸烟的效果显著降低 调查显示 吸烟医生劝告患者 戒烟的比例显著低于不吸烟医生或戒烟医生 34 即使劝诫 态度 并不坚决 收效甚微 呼吁心内科医生首先戒烟 至少不在患者面前吸烟 是心血管医生 的责任 是帮助患者戒烟成功的前提和保障 4 2 重视健康教育 戒烟干预的重要手段 了解吸烟危害和戒烟获益的相关知识是吸烟者成功戒烟的强动力 呼吁心血管医生利用各种渠道进行健康教育 包括接诊患者时 科 普讲座 科普文章和各种学术会议 建议各心血管病房和心血管门 诊设立吸烟危害专栏以及戒烟警示牌 4 3 医生应掌握的戒烟干预相关知识 4 3 1 烟草依赖定义 1998 年世界卫生组织正式将烟草依赖作为一种慢性高复发性疾病列 入国际疾病分类 ICD 10 F17 2 确认烟草是目前对人类健康的 最大威胁 存在戒断症状或已经患有心血管疾病的患者 经过吸烟 危害教育 仍然吸烟或戒烟后复吸 提示患者存在烟草依赖 尼古 丁依赖程度可根据国际通用的尼古丁依赖量表 FTND 得分来确定 该量表分值范围 0 10 分 不同分值代表依赖程度分别是 0 2 分 极低 3 4 分 低 5 中度 6 7 分 高 8 10 分 极高 当 FTND 6 分时 诊断为尼古丁高度依赖 患者戒烟后复吸的可能性较大 戒断症状 会比较明显 4 3 2 识别戒断症状 戒断症状定义为吸烟者戒烟后出现的各式各样的症状 表现为吸烟 者戒烟后出现烦躁不安 易怒 焦虑 情绪低落 注意力不集中 失眠 心率降低 食欲增加 体重增加等 会对戒烟者造成极度的 困扰 是戒烟失败的最主要原因 一般停止每日使用尼古丁后不久 体内的尼古丁水平很快就会开始 下降 且通常会在停用尼古丁一天内开始产生戒断症状 在前 14 天 最为强烈 并在停用尼古丁大约 1 个月后开始减弱 此症状可能持 续长达 6 个月 不同国家对戒断症状发生率的文献报道显示 大约 50 的戒烟者会出现戒断症状 35 4 3 3 干戒的危害 一项研究评价干戒患者戒烟前后的心境状态 结果表明戒烟前患者 的 POMS 评分与普通成年人相近 但是戒烟 5 天时患者的评分升高至近似精神科门诊患者的水平 临床主要表现 为焦虑不安 失眠 脾气暴躁且难以集中注意力 这种精神状态的 变化与戒烟后患者体内激素分泌异常有关 包括 ACTH 皮质醇及 催乳素水平升高 36 精神应激和激素分泌异常是急性心血管事件 发生的重要危险因子 因此 心血管病患者戒烟过程中要注意评估 其戒断症状 及时给予干预 4 3 4 识别与筛选戒断症状的技巧 对于门诊患者 应注意询问是否有戒烟史 筛选出曾经尝试过戒烟 但目前仍在吸烟的患者 曾干戒失败 这一特征提示该患者可能具 备戒烟意愿 而且可能发生难以忍受的戒断症状 需要接受戒烟药 物治疗 对于住院患者 应注意询问住院期间是否有强烈的吸烟欲望 是否 因不能吸烟而发生烦躁 抑郁情绪 失眠 易激惹 挫折感 愤怒 焦虑 难于集中注意力 坐立不安等不良反应 以筛选出有潜在戒 断症状的患者 及时予以戒烟药物帮助 4 3 5 烟草依赖干预方案 症状 血管疾病吸烟患者戒烟过程中要注意评估其戒断症状 及时给予干 预 引起烟草依赖的因素主要包括生物学因素 心理学因素和社会 文化因素 因此烟草依赖戒断的过程需要医生的支持和建议 烟草依赖包括有心理依赖和生理依赖 因此医生需要掌握心理治疗 的基本原则 动机干预的基本技能 了解烟草依赖的生理表现 能 够处理戒断症状 知晓如何使用戒烟药物 1 治疗心理依赖 应用心理支持治疗和行为指导 心理支持治疗 干预过程中医生应更多采用正面而乐观的语言 避 免消极或歧视的言语 注意交流过程中所表现出的关爱 而非片面 最求戒烟理论 帮助患者寻找有说服力的戒烟理由 并在每次门诊 时反复强化 比如 戒烟对患者自身健康的益处或对家人健康的益 处等等 行为指导 给予患者戒烟建议 告知吸烟的危害和戒烟的益处 促 使患者进入戒烟思考期和准备期 帮助患者选择一个合适的开始戒 烟日 帮助患者寻找社会支持 教给患者处理戒断症状的技巧 提 供给患者戒烟药物资料和戒烟自助资料 如何对待戒烟后的体重增加 戒烟后体重增加是导致戒烟失败的重 要原因 其机制包括心理因素和生物学因素 一般戒烟过程中体重 会增加 3 4kg 左右 在患者开始戒烟时 要提醒患者注意控制饮食 增加运动量 尽可能避免用食物取代对烟草的渴望 2 治疗生理依赖 应用戒烟药物减轻戒断症状 世界卫生组织和 2008 年美国戒烟指南建议 治疗烟草依赖 除存在 禁忌症或缺乏有效性充分证据的某些人群 如妊娠女性 无烟烟草 使用者 轻度吸烟者 青少年 以外 临床医师应鼓励所有尝试戒 烟的患者使用戒烟药物 目前 许多欧美和亚太国家和地区都将烟草依赖作为一个独立的疾 病 并将戒烟药物纳入医保报销目录 如澳大利亚 爱尔兰 英国 日本 比利时 西班牙 加拿大 美国 韩国 法国等 这些国家 的实践表明 将戒烟服务作为公共补偿的一部分 对降低与烟草有 关的疾病负担能起到积极和促进的作用 一线戒烟药物包括尼古丁替代治疗 NRT 相关制剂 安非他酮和 伐尼克兰 尼古丁替代治疗 NRT NRT 相关制剂包括尼古丁贴片 咀嚼剂 吸入剂 鼻喷剂和舌下含片 5 种 效果相差无几 作用机制 制剂中的尼古丁递送至大脑的速度比吸烟时慢且剂量小 从而使烟民大脑中 nAChRs 产生 脱敏作用 使用一段时间后 戒烟者对尼古丁摄取量逐渐降 至最低 进而戒除烟瘾 可使戒烟的成功率提高 1 倍 使用方法 尼古丁咀嚼胶 成人剂量的选择应根据吸烟者对烟草的依赖程度而 定 重度依赖的吸烟者以及用 2 毫克尼古丁咀嚼胶无效者 应选用 4 毫克尼古丁咀嚼胶 其他选用 2 毫克尼古丁咀嚼胶 大部分吸烟者每天需用 8 12 片合 适剂量的咀嚼胶 每天最大剂量不超过 24 片咀嚼胶 疗程长短因人而异 临床经验显示一个疗程至少需要 3 个月 然后 逐渐减少咀嚼胶的用量 当每天只需 1 2 片尼古丁咀嚼胶时 疗程 便可结束 不主张使用尼古丁咀嚼胶超过 1 年 尼古丁贴片 在完全停止吸烟的当天开始使用高剂量的规格 15 毫克 16 小时 至少持续 12 周 此后 在 4 周以上的时间内逐渐降低剂 量 整个疗程应大于 16 周 在开始的大约 12 周时间内 每天使用 1 片 15 毫克 16 小时的尼古丁贴剂 在随后的大约 2 周时间内 每天使用 1 片 10 毫克 16 小时的尼古 丁贴剂 在最后的大约 2 周时间内 每天使用 1 片 5 毫克 16 小时的 尼古丁贴剂 不良反应 因给药途径不同引起皮肤过敏 口腔 咽 鼻 喉不适 及恶心等消化道症状 注意事项 尼古丁咀嚼剂和舌下含片必须在餐后或饮用酸性饮料 15 分钟后使用 气道高反应性吸烟者应避免使用吸入剂和鼻喷剂 禁忌证 不稳定性或恶化性心绞痛 急性心肌梗塞 严重心律失常 者 有严重心血管疾病的病人 例如闭塞性外周血管疾病 脑血管疾病 稳定性心绞痛和失代偿性心力衰竭 血管痉挛 未能控制的高血压 中重度肝脏疾病 严重肾脏疾病 十二指肠和胃溃疡病人慎重使用 安非他酮 作用机制 通过增加伏隔核和蓝斑部位的神经突触间隙 NE 5 HT 及 DA 的浓度降低吸烟者对尼古丁的渴求 同时不引起戒断症状 通过增加中枢 NE 5 HT 及 DA 含量 减少了与烟草戒断综合症相关的一些症状的发生 使用方法 在确定戒烟日前 1 周开始服用 前 3 d 每日 1 次 每次 150 mg 后 4 d 剂量不变但改为每日 2 次 两次服药间隔时间不少于 8 h 晚上忌用 从第 2 周至治疗结束又恢复前 3 d 的用法 为期 7 12 周 不良反应 困倦和口干 也有湿疹及其他过敏性反应引起的瘙痒 荨麻疹 血管神经性水肿等 注意事项 服药期间不能与氟西汀 金刚烷胺等同时使用 以免引 发某些精神病症状 肝肾功能损害患者慎用 禁忌症 癫痫发作患者 使用其他含有安非他酮成分药物的患者 现在或者既往诊断为贪食症或厌食症的患者 不能与单胺氧化酶 MAO 抑制剂合并应用 两药服用间隔至少应该为 14 天 突然 戒酒或停用镇静剂的患者 伐尼克兰 作用机制 高选择性 4 2 尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂 对该 受体有独特的双向调节作用 其激动剂作用可缓解吸烟者对尼古丁 的渴求和戒断症状 而同时其拮抗剂作用又能阻止尼古丁与大脑内 受体的结合 从而减少吸烟的快感 降低对吸烟的期待 大大减少 复吸的可能性 可使戒烟率提高 2 33 倍 随机对照研究显示 伐尼 克兰治疗 1 年时的戒烟率分别为 NRT 和安非他酮的 1 31 倍和 1 52 倍 使用方法 患者应设定戒烟日期并在此日期前 1 2 周开始服用本品 第 1 3 日 0 5 mg 每日 1 次 白色片 第 4 7 日 0 5 mg 每日 2 次 白色片 第 8 日 治疗结束 1 mg 每日 2 次 淡蓝色片 治疗疗程 12 周 对于经 12 周治疗戒烟 成功的患者 可考虑续加一个 12 周疗程 剂量仍为每日 2 次 每次 1 mg 由于在戒烟疗程结束的最初阶段 患者的复吸风险较高 可考 虑在戒烟疗程结束时 逐渐减量至停药 肝功能损伤患者不需调整 剂量 重度肾功能损伤患者减量使用 该药仅 10 经过肝细胞色素 酶 P450 代谢 很少发生药物间相互作用 不良反应 恶心是最常见的不良反应 此外还有睡眠异常 便 秘 胀气 呕吐等 注意事项 有报告出现严重精神神经症状 自杀 血管神经性水肿 和超敏反应 严重皮肤反应 当观察到患者出现上述症状或表现时 立即停止服用本品 同时给予相应治疗 禁忌症 对本品活性成份或任何辅料成份过敏者 2011 年发表的一项荟萃分析显示 应用伐尼克兰后某些心血管事件 的频率高于安慰剂 国内外心血管专家对此结果一致认为应慎重对 待 伐尼克兰导致心血管不良事件的频率较低 相比戒烟的获益更 大 仍建议使用伐尼克兰作为一线戒烟药物 治疗过程中注意监测 患者的不良反应 4 3 6 随访和复吸处理 我国一项研究显示 我国急性冠状动脉综合征患者 6 个月戒烟率为 64 6 复吸率为 38 1 与国外相关研究结果相似 复吸主要原因 是渴求 占 90 32 其他原因为 9 68 尼古丁依赖评分 4 分以上 是预测患者复吸的独立危险因素 出院后 2 个月内是患者复吸的高 发时间 对于急性冠脉综合征患者 3 分钟的简短戒烟干预和出院 后半个月电话随访一次 不能有效控制患者戒烟 提示应延长住院 期间戒烟教育时间及出院后随访 2 个月 37 一项针对心血管疾病 住院患者戒烟治疗策略的荟萃分析资料同样显示 心血管疾病患者 需要给予戒烟教育和出院后至少 1 个月的随访支持 戒烟药物可提 高戒烟成功率 38 建议以科室为单位成立戒烟小组 对诊断为心 血管疾病且吸烟患者出院后给予至少一个月的随访监督 4 3 7 简短干预流程 4 3 8 吸烟患者分层管理 1 门诊戒烟可及性分层及管理 不拒绝戒烟拒绝戒烟 有戒烟史无戒烟史 告知戒烟必要性 告知干戒的风险 给予药物戒烟方案 告知戒烟必要性和干戒的风险 可先尝试干戒 随访干戒情况 一旦发现复吸或有戒断症状 给予药物戒烟方案 告知戒烟 必要性 提供更详尽患教资料 坚持随访 2 病房医生戒烟指导建议 住院患者通常病情相对较重 与医生接触时间较长 医生可通过入 院检查和床旁随访 观察患者戒断症状 判断患者是否必须使用戒 烟药物 从而选择治疗方案 住院患者干戒风险度分层 基础疾病 戒烟史 院期间未发现明显戒断症状 入院前一直吸烟 不曾戒过有 干戒史 入院前处于复吸状态 或主诉有戒断症状 或住院期间有 吸烟行为 合并 1 个心血管危险因素健康教育 行为指导戒烟药物治疗 行为指导 合并 2 个以上心血管危险因素 或合并冠心病 冠心病等危 症戒烟药物治疗 行为指导戒烟药物治疗 行为指导 密切观察 注 除吸烟外的心血管危险因素包括 高脂血症 高血压 糖尿病 肥 胖 代谢综合征 冠心病等危症包括 卒中 糖尿病 腹主动脉瘤 下肢动脉狭窄 颈动脉狭窄 肾动脉狭窄等 参考文献 1 李玲 陈秋霖 贾瑞雪 崔玄 我国的吸烟模式和烟草使用的疾病负 担研究 中国卫生经济 2008 7 1 2 N iuS R YangGH ChenZ M etal Emerging tobacco hazardsin China Early mortality results from a prospective study J BMJ 1998 317 1423 一 142 3 武阳丰 我国心脑血管病流行病学研究的主要进展 心血管病学第 一辑 高润霖 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