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房室旁路的射频消融 中国协和医科大学阜外心血管病医院临床电生理研究室楚建民 如何判定左右侧旁路心律失常的形成机制旁路的解剖基础旁路的标测和消融技术 AccessoryAVPathways Symptoms Rangefromasymptomatictosuddencardiacdeath症状 无症状到猝死SVTmaybefrequentorrecurrentSVT频繁发作 表现为心慌 胸闷 Upto40 ofpatientsremainasymptomatic40 无症状Orthodromicreciprocatingtachycardia顺向型 30 ofPSVTs clinicalpresentation AntegradeconductionoverAVnode房室结前传Retrogradeconductionoveraccessorypathway旁路逆传 KayGN AmJMed 1996 100 344 345 Wolff Parkinson WhiteSyndrome心电图表现 Theelectrocardiogrammayshowpre excitation deltawave 心电图QRS起始部粗钝形成预激波Ifaccessorypathwaynotcapableofanterogradeconduction theECGmaynotshowpre excitation concealedpathway ECG无预激 隐匿性旁路 IfaccessorypathwaycapableofrapidantegradeconductionIncreasedrisktodevelopVFfromrapidconductionofAF房扑发展为室颤 Pre excitation预激体表心电图 KayNG AmJofMed 1996 10 344 356 WPW CaseStudy病例 18yearoldmalebasketballplayer篮球运动员PresentedtoERwith 症状Multipleepisodesofnear syncope先兆晕厥Adenosine12mgacceleratedtheheartrate12mg腺苷心室率加快Emergencycardioversionperformed紧急电复律 WPW CaseStudyECG旁路前传 CourtesyofDr BrianOlshansky WPW CaseStudy Studiedintheelectrophysiologylaboratory电生理检查InducedAF VF诱发房扑演化为室扑Mapping twopathways双旁路Posteriorseptal后间隔Leftlateralaccessorypathway游离壁Ablationofbothpathways消融2条旁路Noadditionaltherapyneeded无需药物治疗 AFwithMultipleAccessoryPathways房扑 CourtesyofDr BrianOlshansky AFwithMultipleAccessoryPathways房扑 CourtesyofDr BrianOlshansky AF VF房扑转为室扑 CourtesyofDr BrianOlshansky 心动过速时的心电图表现 顺向型心动过速心电图特点 QRS后可见P波 RP70ms P波与T波融合 导致T波僵硬 畸形 逆向型心动过速心电图 宽大QRS心动过速 形态与窦性心律时一致 左右侧旁路的判定 A型预激 V1预激波和QRS主波向上 旁路位于左心房和左心室之间 即二尖瓣环上 B型预激 V1预激波和QRS主波向下 旁路位于右心房和右心室之间 即三尖瓣环上 PosteriorBasalView LeftAtrium左心房后面观 R superiorpulmonaryvein R inferiorpulmonaryvein Coronarysinus L inferiorpulmonaryvein L atrium L superiorpulmonaryvein L auricle L pulmonaryartery R pulmonaryartery NetterF AtlasofHumanAnatomy 1989 Plate202 A型预激心电图 A型预激窦性心律时心内图 A型预激心动过速时心电图 心内图 左侧旁路靶点图 成功后靶点图 A型预激 心室起搏诱发心动过速 窦性心律靶点图 B型预激 心动过速时心内图 B型预激 OrthodromicReciprocatingTachycardia顺向型 KayNG AmJofMed 1996 10 344 356 旁路形成的心律失常 旁路逆传 房室结前传 顺向型心动过速旁路前传 房扑房颤时旁路前传导致 室速 室颤 阵发性心动过速时旁路前传 逆向型心动过速 顺向型AVRT形成机制 逆向型房室折返性心动过速形成机制 B型预激心内图 心动过速 另一种形态心动过速 左侧旁路参与 第3种形态 所有旁路消融后心电图 旁路的性质 Kent束 全和无普通旁路 慢旁路ATP无影响Mahim纤维 无逆传只有前向递减性传导 房室旁路解剖示意图 CatheterPlacementforAblationofLeftFree WallAccessoryPathway左侧旁路导管放置 MoradyF NEnglJofMed 1999 340 534 544 AccessoryAVPathways Location Rightfree wall右游离壁部位Septalaccessorypathways间隔部Leftfree wall左游离壁Approach Venous transseptalorretrogradeaortic途径静脉 穿间隔 主动脉逆行Efficacy89 99 疗效Highestleft sidedpathways左侧旁路高Lowerseptalandright sidedpathways右侧旁路低Recurrence3 9 复发率 MoradyF NEnglJofMed 1999 340 534 544 旁路的标测 旁路前传时 V波最早旁路逆传时 A波最早 房室旁路的射频消融 右侧 左侧旁路的旁路电位 隐匿性旁路的旁路电位 不同部位旁路的特点 左前旁路 靠近左心耳 导管难以到位靶点AV之比1 1左后间隔旁路 A波变化大 导管容易移位 靠近房室结右后间隔旁路 注意心中静脉的可