河北省家庭医生签约服务手册

签约编号 河 北 省 家庭医生签约服务手册 试行 签约居民姓名 签约日期 邯山区卫生和计划生育局监制 河北省家庭医生签约服务协议书 甲方 签约机构 社区卫生服务中心 卫生院 团队负责人姓名 全科医生姓名 责任护士姓名 签约团队联系电话 责任村医 服务站 联系电话 乙方 签约对象 姓名 联系电话 家庭住址 户籍 非户籍 身份证号 乙方类别 1 健康人 2 高血压 3 糖尿病 4 65 岁以上老年人 5 孕产妇 6 0 6 岁儿童 7 肺结核 8 严重精神障碍患者 9 残疾人 视力残 疾 听力残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 言语残疾 10 低保 五保户 11 计生特殊困难家庭 12 农村建档立卡贫困户 13 其他人群 一 协议服务内容 甲 乙双方本着平等 尊重和自愿的原则 签订此协议 甲方作为服务的提供者 向乙方及其 家庭成员提供以下服务项目 一 基础包 1 基本医疗服务 2 国家基本公共卫生服务项目 3 健康管理服务 二 个性化服务包 在基础包的服务内容上 签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化健 康管理服务 三 签约服务优惠政策 四 签约服务机构特色服务包 二 权利和义务 一 签约机构主要权利和义务 及时是签约居民真实信息 提供电话接听服务 指导和协助签 约居民开展自我健康管理 提供 面对面 个性化健康指导 开展健康教育讲座 不能解决的疑难疾 病提供双向转诊服务 二 签约居民主要权利和义务 享受签约包约定服务 享受政策规定的优惠措施 积极配合签 约医生或团队开展履约工作 并保证沟通顺畅 按照签约医生的意见接受首诊 如实向签约医生反 映自身的健康问题并接受健康管理建议 三 注意事项 一 本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决 二 本协议书一式三份 城市社区 社区卫生服务机构 家庭医生团队 签约居民各执一份 农 村地区 乡镇卫生院 村卫生室 签约居民各执一份 自双方签字之日起生效 有效期为一年 期满 后如需解约 乙方需告知甲方 双方签字确认 不提出解约者 视为自动续约 乙方选择的签约服务健康包为 甲方 盖章 乙方 签字 年 月 日 年 月 日 续约时间 解约时间 解约原因 双方签字 河北省家庭医生签约服务项目一览表 序号序号服服务类务类型型服服务务人群人群服服 务务 内内 容容 签约签约服服务费务费 元 元 年 年 一 基本医疗服务 包括常见病 多发病的一般诊疗服务 突发急 危 生病入院前必要的 应急处置 免挂号费 诊查费 注射费 含静脉输液费 不含药品及材 料费 药事服务成本费 20 元 医保基金支 付 二 基本公共卫生服务 1 建立居民健康档案 为签约居民建立一份居民健康档案 2 健康教育 提供健康教育资料 开展公众健康咨询活动 定期举办 健康知识讲座 开展个性化健康教育 3 预防接种服务 针对 0 6 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿 童预防接种档案 社区卫生服务站和村卫生室不提供此项服务 4 0 6 岁儿童健康管理服务 针对 0 6 岁儿童提供新生儿家庭访视 新 生儿满月健康管理 婴幼儿健康管理 学龄前儿童健康管理 健康问 题处理等服务内容 5 孕产妇健康服务 针对孕产妇提供孕早期 际中期 孕晚期健康管 理 立后访视助记词产后 42 天健康检查 6 老年人健康管理服务 针对65 岁及以上老年人每年提供一次健康体 检 包括生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查和健康指导 7 高血压 糖尿病患者健康管理服务 针对 35 岁以上慢性病患者每 年至少提供 3 次面对面随访 进行分类干预 每年进行 1 次较全面的 健康检查 可与随访相结合 8 严重精神障碍患者健康管理服务 针对确诊的严重精神障碍患者每 年至少提供 4 次随访 进行分类干预 在患者病情许可的情况下 征 得监护人与患者本人同意后 每年进行 1 次健康检查 可与随访相结 合 9 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 在疾病预防控制中心指 导下 社区卫生服务中心 站 乡镇卫生院 村卫生室 协助开展传染病 和突发公共卫生事件的风险管理 发现 登记 报告和处理 10 卫生计生监督监督协管服务 在卫生监督所指导下 社区卫生服 务中心 乡镇卫生院协助开展食源性疾病 饮用水卫生安全巡查 学 校卫生服务 非法行医和非法采供血 计划生育相关信息报告 11 中医药健康管理服务 针对 65 岁以上老年人每年提供 1 次中医药 健康管理服务 包括中医体质辨识和中医药保健指导 针对 0 36 个月 儿童在 6 12 18 24 30 36 月龄时进行儿童中医药健康指导 12 肺结核患者健康管理 针对确诊的肺结核患者提供筛查及推介转 诊 第一次入户随访 督导服药和随访管理 结案评估服务 13 免费提供避孕药具 通过计划生育自助机等形式免费向本辖区居 民提供避孕药具服务 14 健康素养促进行动 健康素养是指个人获取和理解基本健康信息 和服务 维护和促进自身健康的能力 通过促进和提各式居民健康素 养 加强居民对自身健康的维护意识 40 元 基本公共卫 生补助经费 支付 一基础包 辖区内常 住居民 三 健康管理服务 1 提供电话接听服务 指导和协助签约居民开展自我健康管理 2 提供 面对面 个性化健康指导 接签约居民服务需求每季度可预 约 1 次 3 针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座 中医药内容占 40 以上 并提前向签约居民发布有关信息 4 提供预约转诊服务 病情复杂 病情不稳定者提供联合治疗服务 帮助签约居民预约上级医院专家门诊 特殊检查 床位等服务 不能 解决的疑难疾病提供双向诊服务 10 元 居民个人支 付 河北省家庭医生签约服务项目一览表 序号序号 服服务务 类类型型 服服务务 人群人群 服服务务内容内容 收收费费标标准准 元 元 次 次 服服务务内容内容 收收费标费标准准 元 元 次 次 签约签约服服务费务费 元 元 年 年 上门巡诊颈动脉彩超 血常规肝胆胰脾双肾彩超 尿常规女性 子宫附件彩超 肝功能男性 膀胱 前列腺彩超 肾功能艾灸 血三脂拔罐 心电图推拿 肿瘤五项刮痧 血糖耳穴埋豆 眼底镜检查穴位贴敷 胸部透视 不出片 二 个性化 服务 65 岁以上老 年人增值服 务 其他增值服务 上门巡诊心脏 眼底价差颈部血管彩超 血常规冠脉 CTA 尿常规艾灸 肝功能拔罐 肾功能推拿 血三脂刮痧 心电图耳穴埋豆 血糖穴位贴敷 三 个性化 服务 高血压人 群增值服 务 其他增值服务 上门巡诊糖化血红蛋白 血糖双下肢血管彩色多普乐检查 眼底检查双下肢植物神经功能检查 血常规颈部血管 心脏彩超 尿常规艾灸 肝功能拔罐 肾功能推拿 血三脂刮痧 心电图穴位贴敷 肝胆脾胰腺双肾彩 超 耳穴埋豆 尿蛋白定量 四 个性化 服务 糖尿病人 群增值服 务 其他增值服务 上门随访肝肾功能 心电图彩超检查 尿常规临终关怀医药服务技术支持 五 个性化 服务 恶性肿瘤 人群增值 服务 其他增值服务 上门随访运动功能改善相关训练 心电图艾灸 尿常规拔罐 肝肾功能推拿 彩超检查刮痧 制定康复计划耳穴埋豆 指导自理能力 六 个性化 服务 脑卒中人 群增值服 务 其他增值服务 序号序号 服服务务 类类型型 服服务务 人群人群 服服务务内容内容 收收费费标标准准 元 元 次 次 服服务务内容内容 收收费标费标准准 元 元 次 次 签约签约服服务费务费 元 元 年 年 上门随访尿常规 血压肝肾功能 体重B 超检查 心电图居家康复指导和应急处置 七 个性化 服务 严重精神障 碍人群增值 服务 其他增值服务 上门随访艾灸 心电图拔罐 血沉推拿 接链 0 检查刮痧 指导自理能力耳穴埋豆 运动功能改善相关训练 八 个性化 服务 风湿病人 群增值服 务 其他增值服务 体格检查血压 血糖眼底检查 血常规尿常规 肝功能肾功能 上门随访 预约诊疗服务 康复需求筛查 康复 功能 评估 无障碍环境适应 康复指导 基本康复服务 支持性康复 服务 心理疏导 督导服药 健康教育活动 专业康复服务 转诊转介服务 九 个性化 服务 残疾人增 值服务 其他增值服务 小量注射 如肌肉注射 皮下注射 包括出诊费 注射费 雾化吸入 包括出诊费 超声雾化吸入 康复指导 包括出诊费 运动治疗 综合治理 深静脉置管护理 包括出诊费 小换药 静脉注射 小换药 包括出诊费 小换药 一般导尿 包括出诊费 下尿管 更换引流袋 包括出诊费 更换引流袋 尿管护理 包括出诊费 尿管护理 口腔护理 包括出诊费 口腔护理 一般灌肠 包括出诊费 灌肠 一般身体体检 包括出诊费 查体 一般护理指导 包括出诊费 护理指导 会阴冲洗 包括出诊费 会阴冲洗 十 个性化 服务 居家医疗 增值服务 一般护 理服务 不含材料 费用 其他增值服务 留置导尿管护理 包括出诊费 下尿管 留置鼻胃管 包括胃管插入 更换胃管 出诊费 下胃管 造口护理 包括出诊费 小换药 居家医疗 增值服务 特殊护 理服务 其他增值服务 静脉采血 包括出诊费 静脉注射费 一般尿液检查 包括出诊费 尿常规 心电图检查 包括出诊费 心电图 24 小时动态心电 包括出诊费 动态心电图 十一 个性化 服务 居家医疗 增值服务 出诊检验 检查项目 其他增值服务 河北省家庭医生签约服务项目一览表 序号序号服服务类务类型型服服务对务对象象服服务务内容内容 十二优惠政策辖区内常住居民 一 就医方面 家庭医生团队为签约居民提供全程服务 上门服 务 错时服务 预约服务等多种形式的服务 预留部分专家号 预 约挂号 优先安排住院床位等 二 转诊方面 二级以上医院对接家庭医生转诊服务 为转诊患 者建立绿色转诊通道 三 用药方面 家庭医生对于签约的慢性病患者 可酌情延长处 方用理 特殊管理药品按相关规定执行 并按规定纳入医保门诊 报销范围 对于下转病人 可根据病情和上级医疗机构医嘱按规 定开具处方 可开展处方延伸服务 四 医保方面 慢性病患者首选签约机构门诊治疗 可合理提高 签约居民医保慢性病门诊报销比例 并调整住院报销政策 向上 级转诊的患者实行累计起付线政策 按照规定比例进行报销 向 下转诊的住院患者不再另设基层住院起付线 十三 签约机构 特色服务包 辖区内常住居民 签约机构根据本院特色制定健康服务包 特色服务包名称 特色服务内容 履 约 服 务 记 录 时间 服务 机构 服务 方式 付款 形式 服务内容服务记录处理意见 医生 签字 居民 签字 记录填写说明 1 服务机构 填写卫生院 社区 和卫生院 2 服务方式 填写接诊服务 上门服务 电话服务等 3 收费形式 填写免费和自费 4 服务内容 按具体服务内容填写 5 服务记录 填写临床症状 相关检查数值等记录描述 6 处理意见 用药 治疗 健康指导 干预 措施 转诊等 辅助检查报告粘贴页 粘 贴 处 签服务记录填写说明 1 履约手册一式三份 城市社区 社区卫生服务机构 家庭医生团队 签约居民各执一份 农村地区 乡镇卫 生院 村卫生室 签约居民各执一份 2 签约居民就医时随身携带并出示