对于心脏肌钙蛋白和CKMBppt课件.ppt

HighsensitiveTnT在急性冠脉综合征中的应用 内容 急性冠脉综合症 ACS 心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势 内容 急性冠脉综合症 ACS 心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势 ACS是指 冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂 引起大量促凝物质释放 通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成 引起冠状动脉部分 完全性闭塞 从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征 急性冠脉综合症的定义 急性冠脉综合症的分型 急性心肌梗死 MI 后心脏标志物的分泌 FrenchJandWhiteHHeart2004 90 1 99 106 心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比 Confidential ForInternalUseOnly 心脏标志物检测的历史 AST angiotensinsensitivitytest CK creatinekinase INH immunoassay LD lactatedehydrogenase 心肌梗死指南的演变 1979年 WHO给心肌梗死 MI 的定义是 具备下列3项中的2项 典型症状 例如 胸痛 心肌酶连续阳性 GOT LDH CK CK MB 典型的心电图表现 新的ST段改变 心血管标志物检测是三种方法之一 测定的是酶而不是肌钙蛋白2000年 ESC ACC 欧洲心脏病学会 美国心脏病学会 共识指南重新定义如下 生物标志物典型的升高和逐渐降低 肌钙蛋白 或者迅速升高和降低 CK MB 伴有至少下列一项 典型症状 例如 胸痛 典型的ECG表现 ST段 Q波 心血管标志物检测是主要方法 测定的是肌钙蛋白或CK MB 1 Circulation 1979 Vol 59 No 13 2 JACC 2000 36 959 69 心肌梗死指南的演变 2007年 ESC ACCF AHA WHF联合提出了心肌梗死的通用定义 检出心血管标志物检测 最好是肌钙蛋白 升高和 或降低 至少1次测定值超过第99百分位的数值 伴有下列至少一项 缺血症状ECG改变影像学证据血液检测是主要方法 最好测定肌钙蛋白 第99百分位是判断的临界值 Thygesen 2007 EuropeanHeartJournal28 2525 哪个是更好的生化标记物 肌钙蛋白的敏感性与特异性显著优于其他标志物 FrenchJandWhiteHHeart2004 90 1 99 106 2007ESCACSGuideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物 Troponins对于心肌损伤较CKMB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差 不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTE ACS患者也能被检测出两次间隔6 12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI EuropeonHeartJournal 2007 28 1598 1660 ACS诊断过程中Troponins的使用 2007ESCACSGuideline EuropeonHeartJournal 2007 28 1598 1660 内容 急性冠脉综合症 ACS 心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势 各种肌钙蛋白检测的特点 肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准 各种肌钙蛋白检测的特点 肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准 肌钙蛋白的结构 Troponin 肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构 粗丝是肌球蛋白复合体 细丝由肌动蛋白 原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在 肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基 推动肌肉收缩 仅存在于心肌中 心肌纤维 KorffSetal Heart 2006 92 987 993 WuAetal ClinChem1998 44 1198 1208 KatrukhaAetal ClinChem1997 43 1379 1385 TroponinT的存在形式单一 而TroponinI有多种存在形式 TroponinI易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生TroponinT单体是TnT唯一的存在形式TroponinI有多种存在形式 自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式 各种肌钙蛋白检测的特点 肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准 24 40 41 49 LiaisonBindingRegions 27 39 80 110 AxSYMBindingRegions 20 39 87 91 ArchitectandnewgenerationAxSYM41 49 BayerUltraTnI27 40 87 91 41 49 20 cTnI检测标准化问题 不同TnI形式对不同检测方法的反应各不相同 相对反应 cTnIForms WuAetal ClinChem1998 44 1198 1208 Report05085 Ninetroponinassays December2005 https 不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同 不同检测系统的肌钙蛋白I检测 其结果也完全不同 Report06020 May2006 https 标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题 个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度 这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读 及使医生对患者应用错误的治疗由于cTnI检测方法多样 医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆 接受应用一种个人的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持 DattaPetal Clinchem1999 56 2266 69 TateJ WardG ClinBiochemRev 2004 25 105 20 AppleFandWuA ClinChem2001 47 377 379 各种肌钙蛋白检测的特点 肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准 1818位可疑急性心肌梗死的患者纳入3个德国研究中心 通过生物标志物评估登记处研究用肌钙蛋白I检测 SiemensTroponinIUltra最终诊断 不知道cTnI结果的情况下有2位独立心脏科医生裁定基于所有临床 实验室和影像学发现心肌坏死的记录是基于至少有一个值高于分界值 并且在入院后6小时内有20 的升高或降低的趋势改变以此来区别检测背景升高与急性升高本地应用的传统Tn检测 RochecTnT第四代 分界值0 03ng mL 和SiemensDimensionRxLTnI 只用于诊断MI但不与敏感TnI检测做比较 敏感肌钙蛋白检测应用于急性心肌梗死的早期诊断NEJM Volume361 868 877 2009 NEJM Volume361 868 877 2009 评价敏感TnI检测的诊断价值 SiemenscTnI Ultra 在一项有5000人的独立研究Gutenberg心脏研究中第99百分位数的URL定位0 04ng mL 此值被作为诊断分界点 值 0 04ng mL且在入院3小时或6小时后有升高或降低30 或更多的即诊断AMI统计分析 接受者操作特征 ROC 曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到 再得到每个分界点的敏感性和特异性值 在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤 研究目的与方法 NEJM Volume361 868 877 2009 入选人群包括各类ACS患者和非ACS胸痛患者 22 7 的患者诊断AMI包括130位患者 7 2 有ST段抬高 NEJM Volume361 868 877 2009 传统肌钙蛋白T的敏感和特异性低于敏感肌钙蛋白 敏感cTnI的AUC 0 95 比传统第四代TnT 0 76 在早期就诊者中高 且所有Tn的AUC都在较晚就诊患者中升高 0 96and0 81 NEJM Volume361 868 877 2009 对于所有胸痛患者 传统肌钙蛋白T敏感性低于敏感肌钙蛋白 注 所有患者的结果证实了敏感TnI检测 0 04ng mL分界点 的较高敏感性 90 7 和NPV 96 4 TnT第四代 10 CV分界点 证明有最高的特异性 97 2 和PPV 88 8 NEJM Volume361 868 877 2009 注 与传统标志物相比敏感TnI检测 0 04ng ml分界点 证实有最高的敏感性 84 和NPV 94 TnT第四代 10 CV分界点 证实有最高的特异性 98 和PPV 88 9 对于早期胸痛患者 传统肌钙蛋白T 敏感性低于敏感肌钙蛋白 NEJM Volume361 868 877 2009 各种肌钙蛋白检测的特点 肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准 肌钙蛋白实验室检测各种指标的意义 每个心脏标志物都应建立参考决定范围 且是基于正常健康无心脏疾病史的人群 参考人群 对于心脏肌钙蛋白和CK MB 值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第99百分位数每个检测第99百分位数可接受的误差应 变异系数的10 NACB和IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议 AppleFetal NACBPracticeGuidelinesinACS Circulation2007 352 355 NACB NationalAcademyofClinicalBiochemistry美国临床生化科学院IFCC internationalfederationofclincalchemistryandlaboratorymedicine国际临床化学学会 只有少数肌钙蛋白检测能够满足ESC和ACC的检测标准 SiemensCentaur TnIUltra 2nd AbbottARCHITECT BeckmanAccess AccuTnI 2nd SiemensImmulite2500STATSiemensImmulite1000Turbo SiemensVISTA 2cd OrthoVitrosECi 2nd SiemensDimensionRxL 2cd BioMerieuxVidasTnI Ultra AbbottAxSYMADV 2cd TosohAIA21 2cd 内容 急性冠脉综合症 ACS 心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势 高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势 高敏肌钙蛋白T的检测敏感性高敏肌钙蛋白T在ACS诊断筛查中的价值 高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势 高敏肌钙蛋白T的检测敏感性高敏肌钙蛋白T在ACS诊断筛查中的价值 肌钙蛋白T检测的发展 1989 1st2cd3rd4th5th ELISATroponinTEnzymunTroponinTElecsysTroponinTElecsys TroponinTElecsys TroponinTElecsys TroponinT 高敏感度 1cardio specificmonocl Ab2cardio specificmonocl ab cal 牛cTnT 2cardio specificmonoclabcal 人rec cTnT不受肝素的干扰最低检测浓度 0 003ng ml第99百分位数 0 014ng ml10 CV 0 013ng ml 1993 1996 2005 2009 Elecsys TnT hs检测与传统肌钙蛋白T检测的比较 初步结果 445人 第99百分位数 0 014ng ml Elecsys TnT hs正常人群中第99百分位数 0 014ng ml Confidential ForInternalUseOnly 来自546位健康志愿者 TnT hs检测10 CV为0 013ng ml小于第99百分位数 符合指南对于检测标准的要求 10 CVat0 014ng ml Confidential ForInternalUseOnly TnT hs在第99百分位数的URL值时能小于10 CV 14pg ml Elecsys TnT hs是少数符合ESC和ACC指南要求的高敏肌钙蛋白 符和ESC ACC标准 FromtheupdatedtablefromIFCCWebsite AnalyticalcharacteristicsofcommercialTnassaysasstatedbymanufacturer Oct2008 危险分层 Yes 高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势 高敏肌钙蛋白T的检测敏感性高敏肌钙蛋白T在ACS诊断筛查中的价值 应用更敏感的心脏肌钙蛋白T检测早期诊断急性心肌梗死 APACE研究 研究设计和入选人群 持续进行的前瞻性国际多中心研究设计 与巴塞尔大学医院协作 AdvantageousPredictorsofAcuteCoronarySyndromeEvaluation APACE 急性冠脉综合症评价的优势预测指标5所医院 3所在瑞士 1所在德国 1所在西班牙患者 n 786纳入标准 到急诊室时 ED 有AMI 急性心肌梗死 的症状 且发生或发展高峰在最近12小时内排除标准 需要透析的终末期肾功能不全 NEJM Volume361 858 867 2009 718位患者症状提示AMI 68位患者被排除 由于没有cTn值 最终诊断 由两位独立的心内科医生根据从到ED就诊至60天随访的所有记录裁定AMI诊断基于目前的指南 临床上有与心肌缺血相符的心肌坏死的证据 坏死诊断的确立是本地cTn升高和 或降低后的值有高于第99百分位数且不精确度 10 不稳定性心绞痛的诊断 正常Tn水平和典型的静息时心绞痛 之前有稳定性心绞痛后恶化 心脏运动试验阳性或心脏导管检测冠状动脉有狭窄 70 不明确AMI的病例或60天内有心源性猝死的本地cTn检测 Roche第四代cTnT AbbottAxsymTnIADV BeckmannCoulterAccucTnI常规在就诊时抽血或在之后的6 9小时 APACE研究方法 心脏肌钙蛋白 cTn 检测 应用盲法确定连续抽血 急诊就诊时和1 2 3和6小时接受者操作特征 ROC 曲线应用于比较cTns检测评价了五种cTn检测 四种敏感肌钙蛋白和一种传统肌钙蛋白 AbbottcTnI ArchitectSiemenscTnI UltraRochecTnT hsRochecTnIRochecTnTgen4th APACE研究方法 所有比较的敏感肌钙蛋白中 高敏肌钙蛋白T检测极限最低且符合ESC和ACC对于检测稳定性的要求 5个单独测试的检测中只有RocheTnT hs和SiemensTnI Ultra满足ESC和ACC指南的要求 其10 的CV值 第99百分位数 1 最终TnT hsLoD 0 003 g L 包装说明书 2 最终RocheTnILoD 0 16 g L 包装说明书 LoD 检测极限 perc 百分位数 APACE研究 入选人群 17 的患者诊断AMI 123 718 16 的患者为不稳定性心绞痛 高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白TAPACE研究结果 所有患者 n 718 4种新cTn检测的敏感性比传统肌钙蛋白T都有显著提高 高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白TAPACE研究结果 注 TnT hs 第99百分位数URL分界值 证明有最高的敏感性 95 和NPV 99 第四代TnT 10 CV分界值 有最高的特异性 97 和PPV 85 高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白TAPACE研究结果 注 TnT hs 第99百分位数URL分界值 证明有最高的敏感性 95 和NPV 99 第四代TnT 10 CV分界值 有最高的特异性 97 和PPV 85 胸痛发生 3小时 n 222 C M ller etalNEJM2009 unpublished 早期胸痛者 高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白TAPACE研究结果 ROC曲线贯穿所有cTn检测的不同浓度 第四代TnT的值 0 01ng ml LoD 的就不能报告且敏感性和特异性也不能在这样低的浓度区域中得到计算 TnT hs的结果在0 003ng mL LoD 就开始报告在低浓度区 0 003 0 010ng mL 没有第四代TnT的检测值 致使在曲线右段出现直线 建立ROC曲线中应用的标准化概念的局限性解释了这样的表现 新cTn检测的优势最能在早期就诊者中体现 早期胸痛者 高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白TAPACE研究结果 注 TnT hs敏感性最高 85 且NPV 98 第四代TnT 10 CV分界点 证明有最高的特异性 99 和PPV 80 胸痛发生的时间很难评估且患者的感受因人而异 如糖尿病患者 而且受到许多变量的影响AMI的患者 胸痛发生到至医院就诊的平均时间约为4小时 高敏肌钙蛋白T检测敏感性在胸痛发作后的所有时段都优于传统肌钙蛋白TAPACE研究结果 胸痛后连续采样 高敏肌钙蛋白T对于急性心梗诊断准确性最高APACE研究结果 注 在第6小时才有点 第四代TnT和TnT hs都证明有最高的AUC 0 98 在1小时采样点 TnT hs显示出最高的AUC 0 98 第四代TnT检测显示出随着时间变化AUC持续升高 胸痛后连续采样 高敏肌钙蛋白T对于急性心梗诊断准确性最高APACE研究结果 结合就诊时cTn和1小时 2小时的改变能轻度增高在就诊时得到的AUC 且与在1小时和2小时取样的AUC有可比性 对于不稳定性心绞痛 高敏肌钙蛋白T诊断准确