老年重症肺炎治疗体会

老年重症肺炎治疗体会 中图分类号 R563 1 文献标识码 A 文章编号 1005 0019 2014 03 0541 01 老年重症肺炎是老年人最常见的感染性疾病 其 临床具有起病隐匿 病情危重 进展迅速 死亡率高 等特点 本文回顾分析了收治 86 例老年重症肺炎患 者的临床资料 体会如下 1 临床资料 1 1 一般资料 本组 86 例 男 48 例 女 38 例 年龄 65 95 岁 平均 73 4 15 8 岁 所有病例符 合 1999 年中华医学会呼吸病学分会关于 社区获得 性肺炎诊断和治疗指南 草案 或 医院获得性肺 炎诊断和治疗指南 草案 中重症肺炎的诊断标准 其中社区获得性肺炎 33 例 医院获得性肺炎 53 例 分别占 38 和 62 其中 76 例合并基础疾病 COPD 41 例 脑血管病后遗症 32 例 糖尿病 25 例 冠心病 心力衰竭 23 例 术后 6 例 肾功能不全 6 例 长期营养不良 15 例 恶性肿瘤 3 例 合并一种 疾病 15 例 两种疾病 26 例 三种及以上 21 例 1 2 临床表现 临床最为常见的症状为呼吸频率 加快及呼吸困难 70 86 81 4 其次意识障碍 38 86 44 2 发热 30 86 34 9 咳嗽 23 86 26 7 咳痰 13 86 15 1 合并误吸 10 86 11 6 部分患者出现纳差 精神萎靡 体格检查多可发现血压下降 肺部出现湿 音 胸腔 积液 低蛋白血症 尿少 入住后均在未应用抗生素 之前留取痰液行痰培养 并做药物敏感试验 1 3 辅助检查 胸片或肺 CT 提示多个肺叶斑片 状或片状阴影 其中左肺炎 24 86 27 9 右肺 炎 40 86 46 5 双肺炎 22 86 25 6 胸腔 积液 18 例 白细胞升高 80 例 10 109 L 13 6 5 9 109 L 白细胞减少 6 例 4 109 L 2 8 1 1 109 L 血小板减少 2 例 100 1012 L 贫血 13 例 白蛋白低于 30g L 31 例 消化道出血 43 例 型呼吸衰竭 41 例 型呼吸衰竭 15 例 肝功能异常 13 例 电解质紊乱 35 例 低血糖 2 例 并发 1 2 个脏器功能不全 36 例 合并 3 个及以上脏器功能不全 19 例 1 4 病原学结果 CAP 患者 5 例未检出致病菌 检出革兰阴性菌 22 株 分别为铜绿假单胞菌 9 株 大肠埃希菌 5 株 肺炎克雷伯菌 4 株 流感嗜血杆菌 3 株 鲍曼不动杆菌 1 株 检出阳性菌 10 株 分别 为肺炎链球菌 7 株 葡萄球菌 3 株 白色念珠菌 2 例 7 例患者检出 2 种病原菌 1 例患者检出 3 种病原菌 HCAP 患者 2 例未检出致病菌 检出革兰阴性菌 40 株 分别为鲍曼不动杆菌 14 株 铜绿假单胞菌 9 株 大肠埃希菌 9 株 肺炎克雷伯菌 7 株 奇异变形杆菌 1 株 检出阳性菌 15 株 分别为 MRSA 11 株 肠球 菌 4 株 白色念珠菌 2 株 热带念珠菌 1 株 光滑念 珠菌 1 株 曲霉菌 1 株 25 例患者检出 2 种病原菌 12 例患者检出 3 种病原菌 1 5 治疗 1 5 1 入住后需要气管插管通畅气道 61 例 鼻导 管吸氧 5L min 36 例 包括气管插管未机械通气 机械通气 50 例 1 5 2 抗生素应用选择较为广谱的 杀菌力强的 药物 存在误吸的患者予替硝唑联合抗炎治疗 待细 菌培养结果出来后再根据培养结果调整敏感抗生素 1 5 3 祛痰 调节免疫 调控血糖水平 控制血 压 调整内环境 抑酸 预防下肢深静脉血栓等并发 症 2 结果 86 例中治愈 14 例 好转 20 例 死亡 45 例 放 弃 7 例 3 讨论 3 1 肺炎是老年人最常见疾病之一 具有发病率 高 起病隐匿 死亡率高的特点 据报道老年重症肺 炎的病死率高达 50 以上 本组 86 例中死亡 45 例 死亡率为 52 3 与报道的相符 由于老年人解剖及 生理功能的下降 多存在基础疾病 因此发病率高 而且由于目前普通肺炎患者多因各种原因不及时就医 或者先自己服用药物 治疗不得当而延误最佳治疗时 机 也是最终出现病死率高的原因之一 3 2 临床表现不典型 常被原发病症状所掩盖 临床上以呼吸急促 呼吸困难 意识障碍 发热为 首发症状较常见 而咳嗽 咳痰则常因为老年人咳嗽 反射减弱 呼吸道症状不明显而发生误诊或漏诊 由 于患者气道干燥 形成痰栓 不能咳出 或因意识障 碍不能自主咳痰 而表现出气道受阻的征象 如呼吸 急促 呼吸困难等 老年人体温调节功能下降 对 发热耐受性低 一旦早期出现精神萎靡 嗜睡 食欲 下降等症 需注意观察体温变化 老年人脏器储备 功能低 免疫力下降 一旦受到应激因素 如感染 外伤 手术等 可以造成脏器功能迅速恶化 甚至出 现不可逆的脏器功能衰竭 易引起水 电解质紊乱 本组有 40 7 出现电解质紊乱 特别是低钠血症 低 钠血症易引起脑水肿 危及生命 值得重视 需及时 纠正 其次是低钾血症 与进食不足 发热 呕吐 腹泻等有关 老年重症肺炎患者易合并多重细菌感 染 长期住院患者继发耐药的革兰氏阴性杆菌及真菌 感染的机会更大 本组死亡病例中 主要以革兰阴性 菌检出率最高 多为两种或三种致病菌并存 3 3 对于 86 例患者治疗方面的体会如下 早 期明确诊断 采取重拳猛击策略 选用广谱的 杀菌 力强的抗生素 注意存在二重感染的危险因素 必要 时联合用药 密切追踪痰培养结果 及时降阶梯治疗 早期 有效的控制感染是肺炎治愈的关键 本组治愈 病例 早期经验用药与培养结果相符 及时控制了病 情 缩短了住 ICU 时间 减少了医疗费用 注重 气道痰液引流 老年患者意识水平下降 不能自主咳 痰患者 早期气管插管 以利于痰液引流 对于存在 球麻痹患者 早期气管切开 效果更好 加强气道湿 化 气道开放患者予持续气管内滴药 持续湿化 能 配合自主咳痰者 雾化吸入 4 6 次 d 联合静脉应用 痰热清注射液化痰治疗 痰热清同时具有调节免疫功 能的作用 注重营养支持及内环境稳定 早期开通 肠内喂养 按 20 30 kcal kg d 计算所需营养 对 于严重营养不良 不能耐受肠内营养患者 肝功能正 常者给予足量肠外营养 随时评估肠道功能 尽早混 合喂养或肠内喂养 对于肠麻痹患者 应用大承气汤 可增加胃肠蠕动 改善胃肠功能 修复肠道黏膜屏障 促进肠功能早期恢复 从而发挥肠道保护作用 偶有 肝功能异常者注意监测肝功能 应用免疫调节剂 调整免疫状态 清除炎症介质 减轻炎症反应 加