无创正压通气

无创正压通气无创正压通气 作者 蔡洪流 发布时间 2008 12 8 来源 浙江大学医学院附属第一医院 一 概述一 概述 无创正压通气 无创正压通气 Noninvasive Positive Pressure Ventilation NPPV 是指不经气管插管或气管切开 是指不经气管插管或气管切开 而提供正压通气支持的技术 而提供正压通气支持的技术 无创通气的历史比目前临床上广泛应用的 有创 通气 经气管插管 或气管切开建立人工气道 的历史更长 1928 年问世的负压通气机 铁肺 Tank 通气机 即是 一种无创通气机 无创通气可以分为正压通气 负压通气 高频通气三大类 本世纪八十年代经 鼻持续气道正压 continuous Positive Airway Pressure CPAP 成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综 合征 使得人们对 NPPV 的兴趣日渐增加 越来越多的研究表明 NPPV 可以用于多种原因引起的 急慢性呼吸功能衰竭 使用 NPPV 可以有效地缓解呼吸困难 促迸气体交换和氧合 改善血气 有研究进一步指出对经适当选择的病人 使用 NPPV 后可以有效降低需行气管插管的比例 缩短 住 ICU 及总住院时间 降低死亡率 提高生活质量 而且 使用 NPPV 有效地避免了常规机械通 中与于气管插管 气管切开相关的并发症 随着经验积累和研究的深入 以及 NPPV 通气机 面 鼻罩等的不断改迸 NPPV 的应用将越来越广泛 二 面 鼻罩代替气管插管 气管切开的优点与不足二 面 鼻罩代替气管插管 气管切开的优点与不足 无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上 传统正压通气需借助 气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道 而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症 上呼吸道正常防御功能的破坏 上呼吸道的损伤 院内感染 尤其是呼吸机相关性肺炎 发生率 上升等 一 用面 鼻罩等无创方式代替气管插管 气管切开的优点 1 病人更舒适 2 减少气管插管 气管切开相关并发症 1 上呼吸道正常屏障功能的破坏 2 上呼吸道损伤 3 院内感染 肺炎 鼻窦炎等 3 镇静剂用量减少 1 保持病人清醒 增加交流 减少心理问题 2 增加自主吸气努力 减少肺不张 改善通气 血流比 4 保持气道防御反应 允许咳嗽 咳痰 5 允许讲话及吞咽 6 使用方便 灵活 二 面 鼻罩与气管插管 气管切开相比的不足之处 1 需要病人清醒配合 使用镇静剂要小心谨慎 2 不能直接吸痰 不利于气道分泌物的引流 3 不能完全替代气管插管 气管切开 通气效果不十分确切 4 NPPV 相关并发症 三 三 NPPV 工作原理工作原理 应用正压通气的主要目的可以概括为 改善氧合和肺泡通气 降低呼吸作功 缓解呼吸困难 等 适当选择适应证 上述目的通过 NPPV 同样可以达到 理论上讲 传统的有创正压通气的模 式都可用于 NPPV 应用容量控制 压力控制 压力支持等模式都有很多成功报道 1989 年美国 伟康公司 Respironics Inc 推进了 BiPAP Bi level Positive Airway Pressure 通气机 所谓 BipAP 是指吸气期气道正压 Inspiratory Positive Airway Pressure PAP 和呼气期气道正压 Expiratory Positive Airway Pressure EPAP 目前临床上使用的专用于 NPPV 的通气机大多采 用这种方式 IPAP 类似于 PSV ASB 主要作用是部分替代呼吸肌作功 从而降低自主呼吸作功 改善气体交换 增加潮气量及分钟通气量 降低呼吸频率 EPAP 类似于 CPAP 主耍作用为支撑 气道 增加功能残气量 在 COPD 病人中 EPAP 还有降低吸气阀值 缓解呼气困难的作用 另外 IPAP 和 EPAP 都有预防和治疗肺不张的作用 呼吸肌疲劳缓解 氧合和通气功能改善 恢复呼吸 中枢对 CO2 升高的敏感性 需要注意的是 在传统的机械通气中 设定的压力支持值大多是相对 于基线压力而言的 而在一些 BiPAP 通气机中 设定的 IPAP 只是吸气期的绝对压力值 比如 在传统中通气机设定 PS 10crnHO2 CPAP5 crnHO2 而在伟康公司的 BiPAP S T 通气机中设定 IPAP 10crnHO2 EPAP 5crnHO2 两者在吸气期的绝对压力分取为 15 crnHO2 和 10 crnHO2 在 BiPAP 中 潮气量的大小很大程度上取决于 IPAP 与 EPAP 之间的差值 当调整了 EPAP 值后 如 果想保持潮气量基本不变 需相应调整 IPAP 值 增加 IPAP 和 或 EPAP 均能增加平均气道压 力 从而有利于氧合 四 四 NPPV 的适应证 禁忌证及并发症的适应证 禁忌证及并发症 NPPV 可用于多种急 慢性呼吸功能衰竭 随着 MPPV 在临床应用经验的增多 其适应证有逐 渐增多的趋势 但对 NPPV 在某些适应证中的价值 或多或少地存在一些争论 NPPV 的适应证的适应证 文献报道 NPPV 应用于多种疾病引起的呼吸衰竭 在急性呼吸功能衰竭中目前支持证据较多 的适应证为 COPD 急性加重 急性心原性肺水肿 免疫抑制病人 帮助 COPD 病人撤机等 也 有研究认为 NPPV 还可以用于哮喘 囊性纤维化 术后呼吸衰竭 避免拔管失败 拒绝插管等情 况 NPPV 于上呼吸道堵塞 ARDS 外伤 阻塞性睡眠呼吸暂停 肥胖性低通气等还存在较大争 议 在慢性呼吸功能衰竭中 NPPV 可以用于 胸廓限制性疾病 神经肌肉疾病 夜间低通气综含 征等 不同文献报道的 NPPV 应用指征差别较大 而且应用的方法 通气模式 参数 基础疾病的 种类和严重程度 应用环境等因素的差别也较大 尽管有一些参考的应用指征 但目前尚没有足 够的试验根据论证这些指征的合理性 有待避一步深入探讨 总的来说 NPPV 主要应用于较轻的 呼吸衰竭的治疗 在有禁忌证的患者中不宜使用 二 二 NPPV 的禁忌证的禁忌证 NPPV 的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证 绝对禁忌证为 1 心跳呼吸停止 2 自主呼吸微弱 昏迷 3 误吸可能性高 4 合并其它器官功能衰蝎 血流动力学不稳定 消化道大出血 穿孔 严重脑部疾病等 5 面部创伤 术后 畸形 6 不合作 相对禁忌证为 1 气道分泌物多多 排痰障碍 2 严重感染 3 极度紧张 4 严重低氧血症 PaCO2 45mmHg 严重酸中毒 PH 7 20 5 近期上腹部手术后 尤其是需要严格胃肠减压者 6 严重肥胖 7 上气道机械性阻塞 有绝对禁忌证的患者应该忌用 NPPV 然而 对于相对禁忌证 在经验丰富和监护条件比较好 的单位 在严密观察的前提下 可以谨慎使用 三 三 NPPV 的并发症和不良反应的并发症和不良反应 NPPV 作为一种治疗手段不可避免地有一些并发症和不良反应 总体上看 这些并发症发生率不 高 除漏气 且比较轻微 但应注意观察和及时处理 以利于提高患者依从性和疗效 NPPV 的并发症和不良反应可以分为两大类 一类是正压通气相关并发症 和传统有创正压通 气类似 如影响静脉回流 影响心输出量 肺泡外气体 系统性气体栓塞 弥漫性肺水肿 氧中 毒等 另一类与 NPPV 人 机连接方式相关 是 NPPV 特有的 主要包括漏气 局部皮肤损伤 胃 肠胀气 误吸和排痰障碍 鼻腔口咽部及眼部干燥 恐惧 幽闭症 等 1 漏气 漏气 面 鼻罩周围漏气或使用鼻罩时经口漏气是使用 NPPV 的常见问题 压力限制通气时 少量 漏气可以通过呼吸机自动增加流速加以补偿 而容量限制通气时 需增大预设潮气量以补偿漏气 但漏气量的不断变化给容量补偿带来了困难 较大量漏气会影响呼吸机触发和切换同步性能 通 气效果和患者舒适程度 Soo Hoo 等发现 NPPV 失败者经口漏气大于成功者 减少漏气的方法包括 选择适合脸型的面 鼻罩 调整面 鼻罩位置和固定带张力 使用鼻罩时指导患者闭住嘴巴或使用 下颌托等 2 局部皮肤压迫损伤 局部皮肤压迫损伤 为避免大量漏气 保证通气效果 面 鼻罩必须以一定压力紧贴皮肤 不可避免地会对局部皮肤 产生压迫 甚至造成皮肤损伤破损 鼻梁部位因承受压力大且血液供应较差 更容易发生皮肤破 损 局部皮肤损伤是造成患者不能耐受 NPPV 的原因之一 应注意预防 选用合适的面 鼻罩 调整好固定面 鼻罩的张力 轮换使用不同类型的面 鼻罩以改变压迫部位 间歇使用 NPPV 等 均有利于减轻压迫 避免皮肤损伤 另外在鼻梁等部位预防性使用对皮肤有保护作用的敷贴 也 有一定作用 3 胃肠胀气 胃肠胀气 NPPV 的正压除作用于气道外 也作用于食道 正常食道贲门括约肌的静息张力有助于阻止气体 进入胃肠道 但在送气压力过高 患者反复吞气等情况下 气体就会进入胃肠道 引起胃肠胀气 甚至呕吐 食道返流 昏迷和一般状态差的患者由于食道贲门括约肌张力降低 更容易发生胃肠 胀气 防治方法包括避免压力过高 控制气道峰压 25cmH2O 缓解患者紧张情绪 避免吞气 对胃肠胀气明显者可留置胃管以减压 4 误吸和排痰障碍 误吸和排痰障碍 由于没有人工气道的保护 口咽部分泌物 胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和 窒息 尽管发生率较低 但后果严重 因此应避免在返流 误吸可能性高的患者中使用 NPPV 防 治措施包括 应用促胃肠动力药 必要时使用胃肠减压 适当抬高头部 半卧位 使用面罩时 必须预先教会患者在呕吐时迅速摘除面罩的方法 使用面罩的患者不能有效排痰 NPPV 可能并发的气道干燥加重了排痰困难 对痰多的患者使 用 NPPV 要谨慎 避免使用面罩 并注意充分湿化 5 鼻腔 口咽 眼部干燥刺激 鼻腔 口咽 眼部干燥刺激 上呼吸道具有湿化功能 短期 1 天 应用 NPPV 不需要常规使用湿化器 当漏气较多 通气量 大 气温低且干燥 使用时间长等情况下 从呼吸道丢失水分增多 造成鼻腔 口咽部千燥 严 重的甚至会引起鼻出血 肺部感染时 痰液粘稠 需加强湿化促进分泌物的排出 对这些悬者可 加用湿化器 常用的加热式湿化器效果较好 避免经口漏气能明显降低通过鼻咽部的通气量 有 利于减轻鼻咽部干燥 眼部干燥不适主要由于面 鼻罩周围漏气冲击眼部所致 有研究发现存在较大量漏气时 加热湿化有助于维持鼻腔阻力于较低水平 6 幽闭恐怖症 幽闭恐怖症 一些患者对面 鼻罩 尤其是面罩带有恐惧心理 导致不能耐受 NPPV 充分的宣教和沟通有助于 患者减轻恐惧心理 树立信心 五 五 NPPV 的实施的实施 NPPV 成功与否很大程度上取决于应用过程中的一些细节 如呼吸机和面 鼻罩的选择 参数调节 等 与有创正压通气不同的是 NPPV 更强调患者的配合与舒适 患者的依从性是成功的关键 1 使用 使用 NPPV 的场合的场合 使用 NPPV 的场合可以是急诊科 ICU 呼吸科病房 也可以是内科或其他病房 从开始应用 NPPV 直至患者病情稳定前 需要专业人员密切监护 因为急性期患者病情有可能迅速恶化 患者 病情稳定后 可以在普通病房有效地进行 NPPV 治疗 但对于 PH 7 30 的患者 还是建议给予密 切监护 2 呼吸机选择 呼吸机选择 呼吸机的选择主要取决于医务人员的经验和习惯 常规用于有创正压通气的呼吸机和专用于 NPPV 的呼吸机均可选用 用于有创正压通气的呼吸机的优势在于设计精密 有较完善的监测 报警 氧浓度可精确调节 能提供较高压力等 但有创正压呼吸机大多数较为昂贵 笨重 更重要的是 存在漏气时 容易发生吸气触发和切换的不协调 引起低压 低潮气量 漏气等报警 从而影响 正常工作 而专用于 NPPV 的呼吸机大多轻巧 便宜 对漏气补偿能力较强 一些厂家还对吸气 触发和切换机制作了一些改迸 有实验显示几种专用于 NPPV 的呼吸机在触发 切换及漏气补偿方面优于有创正压呼吸机 而 Lofaso 等的研究提示一些 NPPV 呼吸机在吸气流速加速上弱于有创正压呼吸机 从而增加了吸 气作功 Ferguson 及 Lofaso 等的研究提示采用单回路的 NPPV 呼吸机 增加了 CO2 重吸 而采用 非重吸式呼气阀则增加呼气阻力和呼气作功 近年来 技术的发展使得两类呼吸机的区别逐渐模糊 一些传统的有创正压呼吸机作了一些 改进 使之适合于漏气情况下的 NPPV 而一些 NPPV 呼吸机则在监测 报警及氧浓度调节等方 面有了进步 3 通气模式选择 尚没有严格的研究论证哪一种模式最适合于 NPPV 所有用于有创正压通气的模式均可用于 NPPV 有研究显示 COPD 急性加重期容量控制和压力控制模式在改善气体交换方面作用相似 另 有研究发现 PSV 较容量控制通气 在患者舒适程度 依从性方面更好 在实践中 NPPV 越来越 多地使用压力限制通气模式 尤以双水平气道正压 bi level positive airway pressure BiPAP 或 PSV CPAP 最为常见 一些新的通气模式也开始应用于 NPPV 比较有代表性的如成比例辅助通气 Proportional Assist Ventilation PAV 它按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供同步压力辑助 使患者舒适地 获得由自身支配的呼吸形式和通气程度 研究显示 PAV 用于 COPD 急性发作在降低呼吸作功的同 时 增加了潮气量和分钟通气量 改善了气体交换 另有研究显示用有创正压呼吸机行 NPPV 时 患者接受 PAV 的程度较 PSV 更高 PAV 较 PSV 更快地改善呼吸频率等生理指标 耐受性更好 理论上 PAV 是一种很有前途的 NPPV 模式 但目前尚缺乏系统的临床研究证明 PAV 的优越性 PAV 用于临床还面临两大难题 1 流速辅助和容量辅助等具体参数较难设定 2 漏气会被误认 为是患者吸气而加以不适当的压力辅助 触发机制在降低呼吸做功方面可能起着重要作用 Nava 等通过测定食道压力时间乘积发现流 速触发比压力触发降低吸气作功约 15 4 参数设置 与有创正压通气一样 NPPV 参数设置应根据患者具体情况 遵循个体化原则 以压力限制通气为例 参数的初始设置有两类方法 一类是从较低压力开始 然后根据患者耐受 程度逐渐增加 这类方法注重患者舒适程度 提高依从性 另一类是一开始就用较高吸气压力 如果患者不耐受再逐渐减低 这类方法注重通气辅助的效果以便迅速改善气体交换 没有研究直 接比较过这两类方法的优劣 中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及 ICU 学组建议学组建议 NPPV 常用通气参数参考值为 潮气量常用通气参数参考值为 潮气量 7 15ml kg 呼吸频率 呼吸频率 16 30 次 分 吸气流通递减型 流速需足够 可变 峰值次 分 吸气流通递减型 流速需足够 可变 峰值 40 60L mm 吸气时间 吸气时间 0 8 1 2s 吸气压力 吸气压力 10 25 cmH2O PEEP 依据患者情况而定 常用依据患者情况而定 常用 3 5 cmH2O 5 人 机连接方式的选择 人 机连接方式指连接呼吸机管路和患者的装置 人 机连接方式不同是 NPPV 与传统有创正压 通气的主要区别 NPPV 常用连接方式有鼻罩 面罩 也称口鼻罩 接口器 鼻囊管 唇封等 人 机连接方式的舒适性