羊水粪染的临床意义及处理

羊水粪染的临床意义及处理 羊水粪染是指胎粪出现在羊水中 发生率 国外报道约 13 国内约 18 由于对羊水 粪染认识不同 故临床处理亦存在分歧 但 羊水粪染作为胎儿窘迫的危险因素及对 度羊水粪染的处理 多数产科工作者认识一 致 1 羊水粪染的机制羊水粪染的机制 多年来对羊水粪染的发生机制一直存在两种学说 即胎 儿成熟学说及胎儿窘迫学说 1 1 胎儿成熟学说 认为羊水粪染是一种生理现象胎 儿在 16 18 周开始有吞咽动作 肠道蠕动 胎儿吞咽羊水中 胎脂 毳毛 脱落的表皮细胞等成分 与胆红素代谢物在胃 肠道内浓缩 形成胎粪 胎粪的颜色取决于胆红素的多少 随 着妊娠周数增加 胎儿迷走神经张力渐强 胃肠道蠕动渐频 胎粪渐多 羊水粪染率渐增加 临床发现妊娠周数与羊水粪染 率呈正相关 早产及孕周小于 38 周者 其羊水粪染率较低 并且部分羊水粪染病例其产科及新生儿结局良好 1 2 胎儿窘迫学说 从病理角度阐明羊水粪染 羊水 粪染是胎儿缺血 缺氧的结果 当胎儿缺血 缺氧时 机体 为了保证心 脑等重要脏器的血供 体内循环重新分配 消化 系统的血供减少 胃肠道蠕动增加 肛门括约肌松弛 胎粪排 出 缺氧可使胎儿垂体加压素释放 促进结肠蠕动 也有报道 认为随缺氧程度 时间增加 胎儿上消化道出现肠管激素渐 多 此多肽可促进肠道收缩 提高肠管兴奋性 该学说的临床 依据是在羊水粪染的病例中约有 2 3 确实存在胎儿窘迫 并 且其新生儿窒息率 病死率高于正常 此外还有其他不同解释 但大多可以归纳于上述两种学 说中 我国产科工作者倾向于应用胎儿窘迫学说指导临床 处理 2 羊水粪染的临床意义羊水粪染的临床意义 羊水粪染的临床意义应从粪染程度 发生时间 母儿 情况 是否有产科 新生儿科合并症等多因素综合考虑 2 1 羊水粪染的分度 度 羊水淡绿色 稀薄 度 羊水深绿色且较稠或较稀 羊水内含簇状胎粪 度 羊水黄 褐色 粘稠状且量少 有学者用胎儿窘迫学说解释羊水粪 染程度与临床之间的联系 当胎儿处于慢性缺氧时 可通过代 偿机制 羊水大约 3 小时循环次 来清除胎粪 或当胎儿一过 性脐带受压 迷走神经兴奋 胎粪少量排出 临床表现为 度 污染 当胎儿急性缺氧时 代偿机制无法短时间内清除胎粪 表现为 度污染 当胎儿处于严重缺氧时 代偿机制失代偿 表现为 度污染 多见于羊水过少或过期妊娠合并羊水过少 2 2 羊水粪染的发生时间 可在产前通过羊膜镜 B 型超声 产时人工或自然破膜后观察羊水性状确定羊水粪染 的发生时间 产前发生羊水粪染 尤其对于 度者 应考 虑存在胎儿窘迫的可能 破膜时羊水清亮 但随后发现粪染 可因前羊水清亮 后羊水已污染而未被发现或存在产程过长 脐带异常 宫缩过强 头盆不称 胎盘早剥等因素导致的 胎儿窘迫 2 3 产科因素 2 3 1 脐带异常 据报道羊水粪染中脐带异常者最常 见 脐带绕颈 绕体 过长 过短 均可导致胎儿缺氧 刺激 迷走神经 胎粪排出 2 3 2 过期妊娠 两种学说均可解释 研究发现未足月 妊娠者羊水粪染率不足 5 足月妊娠为 10 20 而过期妊 娠为 25 以上 过期妊娠因羊水减少 胎盘储备功能减退 胎 儿氧供减少 红细胞代偿性增加 胆红素增加 胎粪污染程度 增加 2 3 3 羊水过少 羊水过少使得羊水不能有效循环 胎 粪清除受限 并且胎儿 脐带受压 缺氧加重 致羊水粪染 2 3 4 其他 如缩宫素应用不当 宫缩过强 头盆不 称 胎位异常 产程延长 产程停滞 胎盘早剥 巨大儿 胎膜早破 骨盆狭窄 绒毛膜羊膜炎及硬膜外麻醉等均可 发生羊水粪染 2 4 母体因素 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁 淤积 药物滥用 初产妇 低龄产妇易发生羊水粪染 2 5 胎儿因素 不能认为羊水粪染者 包括 度粪染者就一 定有胎儿窘迫 胎儿窘迫者不一定都存在羊水粪染 胎儿缺氧 的程度和粪染程度也不成正相关 羊水粪染仅仅提示存在 胎儿窘迫的可能 2 6 新生儿因素 虽然羊水粪染并不能作为胎儿窘迫 的充分条件 但羊水粪染及程度与新生儿窒息率 病死率成 正相关 新生儿窒息被认为是胎儿窘迫的延续 胎粪吸入综 合症 吸入性肺炎 缺氧缺血性脑病 酸中毒 缺氧 病 理性黄疸等都与羊水粪染有关 有报道称羊水粪染与新生 儿远期并发症并无统计学相关 3 羊水粪染的处理羊水粪染的处理 羊水粪染并不是剖宫产指征 但它的出现常常提示有异 常因素存在 应通过其他监测手段共同评估母儿情况再做决 定 胎心监护与羊水粪染联合用于诊断和评估胎儿储备情 况 可提高胎儿窘迫阳性预测值至 80 3 1 分娩前发现羊水粪染 多由 B 型超声 羊膜镜等 检查发现 应嘱孕妇左侧卧位 记数胎动 并给予吸氧 加强 胎儿监测 包括 NST B 型超声 脐血流 S D 检查评估胎儿 胎盘 羊水质和量及羊水分布情况 B 型超声诊断羊水粪 染的敏感度较低 约 42 应积极处理各种产科合并症 并 发症 有剖宫产指征者应及时终止妊娠 无产科异常者 无需 过度干预 3 2 潜伏期发现羊水粪染 破膜后发现羊水粪染 首先 应考虑是否存在胎儿储备力低下 胎盘功能不良以及引起胎 儿窘迫的可能因素 积极纠正 处理致病因素 评估胎儿情 况 结合产程进展决定分娩方式 可从以下方面考虑 3 2 1 正确观察有无羊水粪染 有学者主张在胎先露 固定后 胎心率 120 min 而前羊水清亮时 在无菌条件下于 宫缩间期轻推先露部 观察后羊水有无粪染情况 但应避免脐 带脱垂 3 2 2 临床中有时对于 度羊水粪染不好区分 若破膜时间长 羊水流出较多 胎粪相对被浓缩 质厚 块大 可 能误将 度划分为 度 3 2 3 积极处理其他产科合并症 国内外均有对羊水 粪染伴羊水过少者行羊水置换的成功报道 通过补充和置换 羊水 胎儿受压 脐带受压 缺氧 皮肤擦伤 肢体粘连 胎儿窘迫 新生儿窒息率 胎粪吸入综合征 剖宫产率等 均有改善或降低 并且不增加宫腔感染 具体方法为将置换 导管末端与三通管及置换液装置连接 置换液为 37 的 0 9 氯化钠溶液 亦有学者认为应加入抗生素 在 B 型超声 定位下将置换管置入宫腔 一般置管于胎儿肢体侧后 即可快 速向羊膜腔内输入置换液 500ml 再由导管放出宫腔液约 300ml 如此循环 直至宫腔液接近清亮为止 3 2 4 产时监测 产时监测胎动 左侧卧位 吸氧 给 孕妇适当的营养 液体支持 对羊水粪染者 可连续行胎心 监护 胎儿头皮血进行血气分析 防止子宫收缩过强 合理使 用缩宫素 3 2 5 分娩方式 度羊水粪染者 强调严密监测 连 续胎心监护 如无其他产科异常情况 不必过度干预 但仍应 做好抢救新生儿窒息的各项准备 度羊水粪染处理虽存 在分歧 但处理多同 度 对于羊水 度粪染者 国内外报道 多认为若伴胎心监护异常或羊水过少 因其新生儿患病率 病死率显著增加 故以剖宫产尽快结束分娩为宜 有学者统 计经阴道分娩者需时约 4 2 小时 剖宫产需时约 1 小时 两者 新生儿结局有统计学差异 3 3 活跃期发现羊水粪染 临产开始羊水清亮 活跃期 发现粪染 说明存在使胎儿缺血 缺氧的因素 常见为产程 长 头盆不称 胎位异常 胎儿长时间受到宫缩的挤压 急性 缺血 缺氧导致机制失代偿 胎粪排出 此时以阴道分娩为 主 但应加强监测 缩