肾实质高血压现状对策周晓玲

,宁夏医科大学总医院肾内科 周晓玲,肾实质性高血压现状及对策,1,2,内 容,2,肾性高血压的定义,肾性高血压是指肾实质或肾血管病变作为病因所导致的高血压。是最常见的继发性高血压，约占所有高血压病人的10%。按解剖分为肾实质性高血压和肾血管性高血压 。,3,概念：由各种肾实质性疾病，如急慢性 肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾 病引起的高血压统称为肾实质性高血压。特点：不同肾实质疾病高血压的发生率不同肾功能损害越重，高血压发生率越高可以随原发病的好转或治愈，血压可以恢复正常,肾实质性高血压定义,4,引起高血压的常见肾实质性疾病,5,CKD的定义,NKF KDOQI GUIDELINES,1.肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：-病理异常；-或有肾损害的指标，包括血或尿成分的异常，-或影像学检查异常。2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害,6,CKD的分期,7,CKD问题： 沉睡的东方巨龙,Kovesdy & Kalantar-Zadeh. Lancet 2012 March 3,8,宁夏CKD流行病学结果,白蛋白尿的患病率为1.108血尿的患病率为6.345肾功能下降的患病率为1.449该人群CKD的患病率为8.367(95CI为 7.3679.367 )。,9,终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重,近年来，终末期肾脏病（ESRD）的发病率呈上升趋势，其治疗费用高且远期预后不佳，成为社会和家庭的沉重负担血液透析（HD）是ESRD患者最主要的替代治疗方式我国维持性血液透析患者己超过20万例,曾巧,等. 中国血液净化. 2014, 13(9): 673-675兰雷,等. 中国血液净化. 2012,11(5):280-283,10,高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素5075的慢性肾病患者同时患有高血压,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,11,12,我国CKD患者不同阶段合并高血压比例,Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,13,CKD患者高血压的可能发病机制,14,容量依赖性：占肾实质性高血压的90%。肾小球滤过率减低 ,致水、钠滤过减少 肾小管功能损害 ,对水、钠的转运调节失衡 肾缺血、肾素分泌增多 , 通过肾素-血管紧张素作用 , 促进醛固酮分泌增多 , 导致远端肾小管重吸收水、钠增加肾实质受累、肾髓质分泌前列腺素减少 , 致水、钠排泄障碍其他钠利尿激素如心钠素、内源性类洋地黄等物质减少。由于水、钠潴留 , 导致血容量和细胞外液量扩张 , 心搏出量增多 ,产生高血压。,肾实质性高血压发病机制,15,CKD患者高血压的可能发病机制,肾素依赖性：肾脏病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高,16,没有单独的诊断标准；肾实质性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准，参考很多，如JNC-8，欧洲及中国的高血压防治指南等等，根据高血压诊断标准确定其是否存在高血压病；根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压；并注意排除其他继发性高血压。,肾实质性高血压的诊断,17,血压水平分类和定义,注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,2010中国高血压防治指南,18,高血压肾损害：高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压；持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；,鉴别诊断,19,肾实质性高血压的治疗,20,我国CKD患者的高血压发生率高,控制率低,Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,CKD患者高血压患病率达 67.3%,67.3%,CKD患者控制血压140/90mmHg或140/90 mmHg,控制不佳,控制理想,25%,43%,37%,22,23,血压越高，肾病进展风险越高,Ravera M,et al.J Am Soc Nephrol. 2006 Apr;17(4 Suppl 2):S98-103.,检索MEDLINE数据库中1977年-1999年的研究，对22610例CKD患者评估血压、蛋白尿排泄与慢性肾病进展的关系，平均随访时间2.2年,血压越高，肾病进展风险越高，尤其是蛋白尿排泄1g/d的CKD患者,ESRD*或DSC*相对风险,*ESRD：终末期肾病,*DSC：血肌酐浓度加倍,23,MDRD：强化降压延缓肾病进展,强化降压组与常规降压组的肾小球滤过率下降速度不同平均2.2年的随访期间，强化降压组可延缓肾小球滤过率（GFR）下降10年随访结果显示，与常规血压组相比，强化降压组的终末期肾病减少32%,Klahr S, et. Al, N Engl J Med 1994;330:887-84,血压,随访时间（月）,24,BMJ. 2013 Oct 3;347:f5680.,血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低,收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低,共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示，eGFR60和eGFR60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡,不同收缩压降低值 mmHg,对数转换风险比,25,CKD与高血压互为因果,BP control is fundamental to the care of patients with CKD and is relevant at all stages of CKD regardless of the underlying cause1.,血压控制是CKD患者临床治疗的基础；无论潜在病因是什么，对各期CKD患者，控制血压都具有重要意义,1,Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 337414. 2,Middleton JP, et al. Kidney Int. 2010 May;77(9):753-5.,自主神经失调钠潴留肾硬化,内皮功能障碍失去动脉顺应性高尿酸血症,26,肾实质性高血压的治疗,严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,WHO/ISH Guidelines for Management of Hypetension (1999),K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,27,指南对于CKD患者的血压管理是如何建议的？,28,CKD患者的血压目标值:140/90mmHg,伴或不伴糖尿病的CKD患者的血压目标值140/90mmHg,2013CHEP,无蛋白尿的CKD患者血压目标值: 140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值: 130/90mmHg,2013ESH/ESC,指南对血压控制目标值的建议,JNC8指南,James PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18.,2014ASH/ISH,高危(糖尿病、CKD等)患者的血压目标值:140/90mmHg,各国高血压指南,29,降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。,高血压患者的降压治疗的血压目标（2010年中国高血压指南）,30,随着指南变迁，对CKD的管理由局限的终末期扩大到了CKD的全程,1997年DOQI(透析生存质量指导工作组)重点关注终末期肾病的管理1999年NKF(美国肾脏病基金会)关注更早期慢性肾脏疾病2002年KDOQI(肾脏病生存质量工作组)早期干预及全程干预肾脏病,D for “dialysis” was changed to D for “disease”指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病,31,指南对血压控制目标值的建议,K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients 透析前血压 140/90mmHg透析后血压130/80mmHg respectively (C)K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines 没有推荐血液透析患者血压控制目标值 K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD CKD1-4期血压目标值 130/80mmHg (B)没有推荐血液透析患者血压控制目标值,- K/DOQI,32,透析高血压患者的降压目标值,2011KDOQI透析充分性指南推荐：,透析前：14090mmHg,透析后： 13080mmHg,证据等级：C,Perit Dial Int. 2011 Mar-Apr;31(2):218-39.,2011K/DOQI,33,指南对血压控制目标值的建议,2012KDIGO,34,中国肾性高血压治疗的专家共识,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议（2006年）血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识（2002年）ARB类药物在肾脏疾病中的应用 （2010年）受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治