现代麻醉与快速康复外科

现代麻醉与快速康复外科,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,丹麦H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,减轻应激反应的干预措施,ERAS在多个领域得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨关节术后ERAS指南,结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,普外科ERAS应用最早、最为成功的领域,早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作,2009年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识,2009年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南,2012年，ERAS学会发布普外科三大ERAS指南，规范临床工作,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,ERAS 的实施离不开麻醉的配合,麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿,ERAS 的实施离不开麻醉的配合,围术期疼痛治疗预防性镇痛包括术前、术中和术后多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,ERAS要求预防术中低体温,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,体温36,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,ERAS对术中体液管理的建议,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,平衡晶体液优于0.9的生理盐水,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms或SV下降10%,是,胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）,FTc350 ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%,FTc400 ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,FTc：降主动脉血流速度（Velocity of biood fiow in the descending aorta）SV： 每搏输出量（stroke volume）,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,McDonnell在2004年ASA年会上个案报道将腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛并发现病人的感觉阻滞平面为T8-L1,2 。,McDonnell JG, ODonnell BD, Tuite D, et al. The regional abdominal field Infiltration(R.A.F.I.)technique: Computerised tomographic and anatomical identification of a novel approach to the transversus abdominis neuro-vascular fascial plane. Anesthesiology, 2004,101:A899,术后镇痛效果的随机对照试验,2007年McDonnell，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验。全麻诱导后，经双侧Petit三角给予腹横肌平面0.375%左旋布比卡因20ml。结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻VAS评分（11.4 vs 6.62.8, P0.05）及术后各个时间点（2h、4h、6h、24h）的VAS评分。术后24h吗啡总需要量下降 21.98.9mg vs 80.419.2mg, P0.05。,McDonnell JG, ODonnell B, Curley G, et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery:a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg, 2007,104(1):193-7,腹横肌平面阻滞,支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。超长效局麻药腹壁阻滞+静脉镇痛可能会成为腹部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的理念。,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案,总结：ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术中措施,Clinical Nutrition