高励急性卒中意识障碍干预

急性卒中意识障碍的干预,成都市第三人民医院神经内科高 励2012.03.04,急性脑卒中,是我国人群最主要的自然死因和致残病因、降低病死率和致残率是急性卒中治疗的核心和目标,死亡率 占死亡总数脑血管病 137.7/10万 22.3%心 脏 病 106.6/10万 17.3%,在中国，脑血管疾病高于心血管疾病,世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.,中国脑血管病的现状,中国脑卒中综合规范临床诊治研究方案协作组 Chin J Neurol January 2005 Vol 38 No1Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Dec 2008.Vol.11 No.12,10.7%,26.1%,19.8%,41.2%,急性缺血性卒中,伴意识障碍,伴意识障碍,急性出血性卒中,急性卒中死亡率,67.3%,中国脑卒中综合规范临床诊治研究方案协作组 Chin J Neurol January 2005 Vol 38 No1Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Dec 2008.Vol.11 No.12,31.8%,68.3%,43.5%,52.4%,急性缺血性卒中,伴意识障碍,伴意识障碍,急性出血性卒中,急性卒中致残率,年龄因素： 年龄越大预后越差神经功能评分（NIHSS）： NIHSS评分每增加1分，病死率增加2%意识障碍程度（GCS）: GCS评分每降低1分，病死率增加16.2%,Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Dec 2008.Vol.11 No.12,中国脑卒中综合规范临床诊治研究方案协作组 Chin J Neurol January 2005 Vol 38 No1,与急性卒中预后有密切关系的因素,脑卒中意识障碍干预相关研究,脑卒中意识障碍干预的相关研究,Davalos等的SR纳入急性卒中用胞二磷胆碱与不用比较的RCT4个,Mata分析显示3个月时全面恢复率（包括Barther BI95,NIHSS1,改良Rankin Scale MRS1）,胞二磷胆碱组明显优于对照组,而安全性与对照组相似.,Davalos A ,Castillo J,et.Oral citicoline in acute ischemic stroke:an individual patient data pooling analysis of clinictrials.Stroke,2002,33:68-69,另一项SR纳入8个RCT,包括14d内的缺血和出血性卒中患者2063例，Mata-分析显示胞二磷胆碱组远期死亡或残疾的绝对危险度降低10.4%，每治疗1000例患者降低104例死亡或残疾,阳清伟、刘鸣.胞二磷胆碱临床研究和应用的循证.中国循证医学杂志,2003,3:2850-2857.,脑卒中意识障碍干预的相关研究,醒脑静组134例，对照组126例，两组比较，P0.05。,醒脑静注射液治疗急性缺血性中风的临床与实验研究中医急症，2000，9(2):45-47.,醒脑静对急性卒中意识障碍的干预治疗,脑卒中意识障碍干预的相关研究,总有效率,醒脑静组,对照组,61%,87.9%,(分，xs),醒脑静组134例，对照组126例，两组比较，P0.05。,醒脑静注射液治疗急性缺血性中风的临床与实验研究中医急症，(2):45-47,降低神经功能缺损积分,醒脑静对急性卒中意识障碍的干预治疗,脑卒中意识障碍干预的相关研究,醒脑静治疗脑出血的循证医学系统评价,现有的临床研究证据表明，醒脑静注射液与对照组比较，有减少脑出血患者的死亡/依赖的趋势，能显著改善神经功能缺损（P0.05） ，提高患者的日常生活能力（ ADL） 。未观察到严重不良反应。,刘鸣 吴波 华西医科大学,脑卒中意识障碍干预的相关研究,刘鸣 吴波 华西医科大学,脑卒中意识障碍干预的相关研究,总结我院2000-2010年对284例急性卒中意识障碍干预治疗的对照研究研究组284例：胞二磷胆碱+醒脑静，对照组284例，两组基本治疗措施一致干预时期急性卒中后4天干预疗程：7天,脑卒中意识障碍干预的相关研究,结果1、病程第15天清醒病例比较,与对照组比较p0.05,清醒率明显提高，平均清醒时间缩短,脑卒中意识障碍干预的相关研究,组别 例 数 良好 非良好 中 残 重残 植物状态 死亡 试验组 184 117（63.6） 13（7.1） 21（11.4） 9（4.9） 24（13.1）对照组 184 53（28.8） 22（11.9） 25（13.6） 18（9.8） 64（34.9）x 6.973P 0.0089,与对照组比较p0.05，死亡率、致残率明显低于对照组,2、病程第60天病例预后比较,脑卒中意识障碍干预的相关研究,纳洛酮用于急性脑卒中取得一定疗效，国内外陆续都有报道，但缺乏大样本随机对照研究结果，缺乏循证依据。,Jabily Nalaxone adnsinistration to patients with acute stroke,1984,15:36-38,罗庆明.盐酸纳洛酮治疗脑梗死的疗效观察J.临床神经病学杂志,2003,16(3):171,孟庆林,纳洛酮治疗脑梗死的现状与展望.中国急救医学,2000,20:123-125,脑卒中意识障碍干预的相关研究,脑卒中意识障碍干预的相关研究,依达拉奉用于脑卒中意识障碍干预治疗取得了一定的临床疗效.孔令振等对118例急性脑卒中患者进行了随机对照研究,结论是:能显著缩短患者意识恢复时间,促进神经功能恢复.,孔令振,纳洛酮联合依达拉奉治疗急性脑血管病意识障碍疗效观察J中国实用神经病疾病杂志,2010,13(3):11-12,脑卒中意识障碍干预的相关研究,脑卒中意识障碍干预的相关研究,依达拉奉改善脑卒中意识障碍临床研究患者意识障碍恢复时间比较 例(%),治疗组3个时段障碍恢复时间显著短于对照组(P0.05),孔令振,纳洛酮联合依达拉奉治疗急性脑血管病意识障碍疗效观察J中国实用神经病疾病杂志,2010,13(3):11-12,脑卒中意识障碍干预的相关研究,脑卒中意识障碍干预的相关研究,依达拉奉对重型脑损伤促醒作用的临床研究温剑峰对60例重型脑损伤患者（GCS8分）采用病例对照研究的方法，观察依达拉奉对重型脑损伤的促醒作用。结论是：依达拉奉治疗重型脑损伤昏迷患者不仅能加速清醒，还能促进预后，改善生活质量。,温剑锋，依达拉奉对急性重型颅脑损伤疗效的临床观察J.中华神经医学杂志，2006，5（9）：953-954,脑卒中意识障碍干预的相关研究,脑卒中意识障碍干预的相关研究,二组治疗后1月清醒例数比较The revived cases in two groups after one month,与对照组比较p0.05,温剑锋，依达拉奉对急性重型颅脑损伤疗效的临床观察J.中华神经医学杂志，2006，5（9）：953-954,脑卒中意识障碍干预的相关研究,脑卒中意识障碍干预的相关研究,依达拉奉试验组与对照组临床疗效比较（例，%）The therapeutic efficacy between edaravone group and control group,与对照组比较p0.05,温剑锋，依达拉奉对急性重型颅脑损伤疗效的临床观察J.中华神经医学杂志，2006，5（9）：953-954,脑卒中意识障碍干预的相关研究,脑卒中意识障碍干预的相关研究,甲氯酚酯、亚低温、针刺治疗等用于急性脑卒中意识障碍干预治疗，已有相关的报道，并取得一定的临床疗效，但缺乏大样本随机对照研究结果，缺乏循证依据。 曾宪容 刘鸣等，针刺治疗急性缺血性脑卒中的随机对照预试验 J.中华神经科杂志， 2003,36(4)247-251,脑卒中意识障碍干预的相关研究,截止目前的临床和实验研究，我们认为：积极、恰当、有效地对急性卒中意识障碍进行干预，对卒中患者的预后具有十分重要的临床意义。,我的观点,急性卒中意识障碍的 忽 略 是一个严重的临 床 问 题应该引起我们高度重视!,急性卒中发生时的临床思路：生命体征的管理是否有溶栓指针（脑梗死）是否有手术指针（脑出血）是否有介入治疗指针（梗死、出血）控制脑水肿、控制颅内压血压、血糖、内环境的管理然而急性卒中的意识障碍常常被忽略！,一、急性卒中意识障碍被忽略的情况,A、意识障碍定位的忽略（定位提示预后趋势）B、意识障碍定性的忽略（定性决定预后）C、意识障碍程度评估的忽略（程度决定干预强度）D、意识障碍干预时期的忽略（急性期、稳定期）E、意识障碍干预措施的忽略（药物、物理治疗）,二、急性卒中意识障碍干预时机的选择,依据发病机制、病因、病理、病情严重程度评估结果决定干预时机，尽早使用干预措施急性卒中意识障碍的评估与干预贯穿治疗全程；,1、急性卒中意识障碍药物的选择应具有： 脑细胞保护、清除氧自由基、改善脑微循环、减轻炎性反应、减轻脑水肿、减缓神经细胞凋亡、促醒的药物；,三、急性卒中意识障碍药物干预原则,2、依据病程及病理变化尽早选择干预措施1）、急性期：选择具有脱水、降颅压、清除自由基、细胞保护剂；2）、稳定期：选择脑代谢促进剂、代谢调节剂、神经递质调节剂、网状上行激活促进剂；3）、康复期：神经修复剂、神经营养剂；,3、在无临床反指针的情况下，应尽早使用促醒剂，但促醒剂的使用为症状性治疗，决不能代替病因治疗；4、促醒药物的选择，应依据病理性损伤选择非病理性损伤促醒途径。如：皮质损伤，选择网状激活系统或递质有关促