血管外科急诊ppt课件.ppt

诊断 始于对疾病的认识 血管外科急诊 北京协和医院血管外科李拥军叶炜 Thevesselsofthebloodcirculatorysystemare arteries bloodvesselsthatcarryoxygenatedbloodawayfromthehearttothebody veins bloodvesselsthatcarrybloodfromthebodybackintotheheart capillaries tinybloodvesselsbetweenarteriesandveinsthatdistributeoxygen richbloodtothebody Whatisvasculardisease Aconditionthataffectsthearteriesand orveins Mostoften affectsbloodflow eitherbyblockingbloodvessels orbydamagingthevalvesTheanother blood filleddilationcausedbydiseaseorweakeningofthevesselwallArteriovenousmalformationisanabnormalconnectionbetweenveinsandarteries 常见急诊疾病 下肢深静脉血栓下肢动脉缺血 血栓 栓塞 肠系膜血管急诊急性主动脉夹层主动脉瘤破裂血管外伤 深静脉血栓 水肿 疼痛色素沉着溃疡 DVT的诊断 Wells临床评分 临床可能性 低度 0 中度1 2 高度 3 DVT的诊断 临床特点 DVT 50 80 病史 外伤 手术 肿瘤 免疫病等 起病急 患肢肿胀 发硬 疼痛 严重时臀部 下腹 阴囊水肿血栓部位压痛 索状物 Homans Neuhof PTS 肿胀 静脉曲张 色素沉着 溃疡 DVT的诊断 辅助检查 彩色多普勒超声放射性同位素扫描CTV静脉造影血浆D二聚体 500 g L 胸痛呼吸困难或呼吸困难加重晕厥 休克合并严重的血流动力学改变急性右心衰 PTE的诊断 临床特点 DVT与PTE的诊断 临床特点 胸像血气 低O2 20 正常 心电图 右心负荷重 放射性同位素扫描 Vt Vq CTPA肺动脉造影血浆D二聚体 急性动脉栓塞 患者资料老年男性 突发单侧下肢麻木 疼痛 查体提示下肢皮肤颜色发青紫 花斑 ALI的临床表现 5P PainPulsenessnessPallorParesthesiaParalysis 需要进行的病史调查和查体 病史调查 既往的行走能力既往的心脏情况 是否有房颤是否有过类似的病情发生查体 动脉搏动的情况皮温平面运动功能感觉平面 检查B超 处理流程 1 明确诊断 通过上述的病史和查体应该可以基本明确动脉急性缺血的诊断并初步确认缺血的原因栓塞血栓 鉴别诊断动脉外伤动脉夹层血管炎HIV血管病高凝状态导致的自发性血栓腘动脉外膜囊肿血栓腘窝陷迫综合征急性血栓血管痉挛导致的血栓 e g 麦角中毒 肌间隔综合征休克状态股白肿 处理流程 2 明确程度 处理流程 3 明确部位 彩超血管造影 处理流程 4 决定治疗策略 急性下肢缺血 I或IIa级 IIb级 III级 可考虑肝素 治疗量肝素 截肢 系列检查 急诊造影 限期造影 决定治疗方案 手术血管重建 溶栓 器械取栓 观察 仅限于I级 治疗方案的选择 抗凝是常规推荐的 对于IIa以下的ALI可以首选考虑经导管溶栓 减少内膜损伤开放一些手术取栓无法达到侧枝缓慢的恢复灌注 减少再灌注损伤溶栓成功后 可以了解潜在的闭塞或狭窄性病变减少手术创伤 对于IIb和房颤性栓塞ALI首选考虑手术取栓 对于III级ALI首选考虑截肢 ALI成功治疗的要点 与时间赛跑 正确的分级 合理的治疗 完善的术后监护 正确的诊断 急性肠系膜缺血 病因栓塞45 血栓形成32 NOMI22 其他1 病死率60 100 临床表现 肠系膜血管缺血的合并症 急性肠系膜血管的急诊处理流程 不明原因的剧烈腹痛 是否常见的急腹症 是 基外 妇科等处理 否 无法排除急性肠系膜血管病变 彩超初筛 20 30 可以明确诊断或排除 排除 继续观察 明确 判断有无肠坏死 穿刺 70 80 无法明确 DSA CTA 有 基外处理 无 血管处理 急性肠系膜动脉缺血的治疗思路 尽早明确诊断 尽早手术探查单纯肠管切除取栓 肠管切除取栓 二次探查单纯取栓 极其少见 溶栓 抗凝等保守治疗一般没有明确效果肠系膜动脉开口PTA Stent的适应症选择非常难 急性肠系膜上 门静脉血栓处理 除非有明确肠坏死 均可以抗凝经SMA导管溶栓经皮经肝静脉溶栓经颈静脉门静脉插管溶栓手术探查单纯切除肠管取栓的成功几率较小 急性主动脉夹层 突发后背部撕裂样疼痛2小时 入急诊抢救室 血压200 120mmHg 其他可能存在的临床表现 上肢缺血 双上肢脉搏情况下肢缺血 双下肢脉搏对称情况 有无急性缺血表现内脏缺血肾脏供血情况肠系膜上动脉供血情况脊髓缺血截瘫 简单的影像学提供的迹象 治疗方案 I型 II型夹层 III型夹层控制血压 保证生命体征平稳有严重脏器缺血 急诊植入覆膜支架无严重缺血 限期植入覆膜支架 1周内 2周后 主动脉瘤破裂 老年男性 突发腰背部疼痛3小时 伴面色苍白 心慌 大汗 补充的查体资料 腹部较柔软 压痛点不明确 腹部可疑搏动性包块 腹主动脉瘤破裂 危险的腹主动脉瘤破裂 破裂腹主动脉瘤死亡率 50 80 95 院外死亡经外科手术的RAAA死亡率46 手术后生存的病例5年内死亡率50 80 65岁以上的腹主动脉瘤发病率5 美国每年有1 1万腹主动脉瘤破裂主动脉瘤 夹层破裂死亡率目前位居55岁以上人群的第15位 争分夺秒 到达急诊室后死亡时间2小时 87 5 急诊室及时诊断 可以将死亡率从75 降至35 不典型的腹主动脉瘤破裂 并非所有的腹主动脉瘤破裂有典型症状30 的RAAA第一诊断错误50 的RAAA缺乏腹痛 低血压 腹部博动性包块三联症50 的RAAA的第一次血红蛋白 9g L 诊治流程 1 寻找支持的证据 血常规 血色素下降血压 下降尿便常规 有无出血证据生化和胰功腹部彩超 明确腹部包块形状 排除泌尿系结石等诊断 诊治流程 2 明确诊断前后 抢救室迅速稳定血压和循环 血压尽量控制在90 60mmHg完成手术和输血的一般检查尽快CTA鉴别症状性腹主动脉瘤和破裂明确破裂的方向和出血情况 腹膜后型和游离型明确腹主动脉瘤一般情况 瘤颈位置 与肾动脉关系 双髂动脉情况 诊治流程 3 尽快安排手术 根据瘤体破裂的情况尽快安排手术方案开腹血管重建覆膜支架植入 血管外伤 时间紧迫 6小时后可能会出现不可逆的损伤 血容量丢失进展性缺血骨筋膜室综合征组织坏死 危机生命 主要的临床特征 低血压休克活动性出血增大的血肿远端动脉博动消失 不对称的动脉搏动皮肤苍白肢体皮温差异解剖相关性的神经损伤 血管外伤 最常见的部位长骨的近端关节周围的撕裂浅层的血管 骨折或脱位相关的血管外伤 锁骨骨折锁骨下动脉肩关节骨折 脱位腋动脉肱骨髁上骨折肱动脉肘关节脱位肱动脉盆腔骨折臀部动脉股骨干骨折股动脉股骨远端骨折腘动脉膝关节脱位腘动脉胫骨干骨折胫前动脉 胫后动脉 发病率 并非常见3 长骨骨折特殊情况膝关节脱位 16 40 损伤机制 贯通伤钝器伤医源性 血管外伤类型 痉挛内膜片内膜下血肿撕裂伤横断伤动静脉瘘 有些需要治疗 有些可能不需要 预后的影响因素 血管损伤的部位和类型侧枝循环休克 低血压组织坏死程度热缺血时间患者其他情况 速度是第一位的 快速急救完全 快速的评估急诊手术处理 预案非常重要 急诊处理 控制出血容量补充伤口覆盖减少骨折和脱位夹板固定再次评估 诊断 体格检查多普勒测压彩超扫描动脉造影探查 多普勒超声 了解动脉血供评价血流 有时彩超下血管信号并不能排除血管外伤 血管造影 明确损伤部位明确损伤性质了解损伤动脉的远近端情况可以同期治疗 血管造影 骨盆骨折时 可以发现并控制出血 血管造影 昂贵需要时间有时处理和控制较困难操作风险肾损害可能的过敏医源性损伤近端血管 外科探查 急诊探查的指征 明显的动脉损伤多普勒没有信号损伤部位明显热缺血时间延长 动脉博动缺失 动脉博动不对称 检查正常 Reduce stabilize resuscitate 明显的损伤 多发外伤 多普勒 ABI 0 9 ABI 0 9 血管造影或彩超 手术 观察 ModifiedfromBrandy