临床输血实践

临床输血实践,输血科 许绍国,输血病历检查中几点问题,病程记录和护理记录中，悬浮红细胞量有的以单位记录、有的以毫升记录，比较混乱；说明：1单位红悬由200ML全血制备；由于200ML全血中已被提取100ML血浆，剩下的100ML红细胞再加约50ML的抗凝剂和保养液即成1单位红悬；当临床用血分级申请审批时1单位红悬可视作100ML，实际输入量是150ML，而其提高血红蛋白改善组织供氧能力的功效又相当于200ML全血的功效，(以上概念在输血专业任职资格考试题库中就有此内容)；所以，红悬的量若以ML数记录，很容易造成混乱。建议：悬浮红细胞量统一记录为多少单位。,输血病历检查中几点问题,输血治疗知情同意书中，拟输血方案和次数：方案次数,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,成分输血是用物理或化学方法，将血液中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度、高纯度的制品，根据受血者的病情，需要什么成分就输给什么成分的输血方法。成分输血的本质是科学合理用血，推行成分输血具有显著的临床意义，包括：,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,提高疗效：成分输血是受血者需要什么成分就补充什么成分的输血方法，可将血液提纯，得到高浓度、高疗效、便于保存和运输的血液成分，并可把多个献血者的同一血液成分混合在一起，达到一个有效的治疗剂量。,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,例如：一位血小板减少的受血者，有严重出血，血小板计数为10109/L，要将血小板提高到50109/L，以制止出血，按每升全血含（100-300）109/L个血小板计算，需要输全血3000ml以上才能达到止血水平，这样大量的血液将远远超过受血者心脏负荷能力，如输注机采血小板，每袋约180-200ml，即可达到治疗目的。,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,安全：血液是由血细胞（红细胞、白细胞、血小板）和血浆组成，而每种血液成分都有独特的多种抗原性，迄今世界上除同卵双胎人的血型相同外，没有发现两个血型完全相同的人。,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,所谓的同型输血，实际上是指献血者和受血者红细胞上某一部分血型抗原相同，而红细胞上其他抗原以及其他成分的血型抗原都是不相同的。,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,这些血型抗原物质进入人体后，都不可避免地使受血者产生相对应的特异性抗体并贮存在体内，当受血者再次接受输血时，产生的特异性抗体与输入的相应抗原结合，产生同种免疫输血反应，因此，限制不必要的血液成分输入有利于降低输血免疫反应的发生率。,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,由于病毒在全血中不是均匀分布于各种不同的血液成分中，在细胞成分中，白细胞传播病毒的危险性最大，血浆成分中，大部分病毒集中在冷沉淀中，未灭活病毒的凝血因子属于病毒高危品。,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,进行成分输血可以选择性地输注受血者需要的血液成分，避免输注不需要的血液成分，特别是病毒危险较大的成分。如贫血受血者，不输注全血而输注红细胞，避免了大量输入不必要的血浆以减少感染病毒的危险性。,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,成分输血为进行各种血液成分的病毒灭活创造了条件，可根据各种血液成分的不同特性分别研究适于不同血液成分的病毒灭活方法。,什么是成分输血，为何要推行成分输血？,有利于保存：因为不同的血液成分有不同的最适合保存条件。节约血液资源：每份全血可以制备成多种血液成分，用于不同受血者可节省血源。,什么是新鲜全血？,对于新鲜全血目前尚缺乏公认的标准。由于输血的目的不同，新鲜全血的含义就不一样，如输血的目的是纠正贫血，解决携氧功能不足的问题，可用保存期内任何一天的全血，这样的血液完全可以达到提高血红蛋白的目的；如输血的目的是为了提高血小板、粒细胞和不稳定凝血因子，则至少要用当天的全血，但当天的全血在采供血实践中难以保证。,什么是新鲜全血？,目前认为，在4条件下，如输注一周的CPD全血，输注后24小时红细胞存活率为98%，2,3-DPG水平为原值的99%，ATP水平为原值的96%，可视为“新鲜血”。这样的血液含有很多的红细胞，或者说红细胞几乎百分之百保存完好，能够满足临床上某些特殊需要，如大出血时用于大量输血的受血者。,什么是新鲜全血？,全血一旦离开血循环到体外，就开始发生一系列变化，而目前所用的抗凝保存液都是针对红细胞设计的。如ACD、CPD、CPDA配方有效保存期分别为21、28和35天，保存期限是以输注后24小时红细胞存活率达到原有数目的70%以上为标准的。,什么是新鲜全血？,这些保存液对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子在4条件下无保存作用。全血在2 -6 保存一天后，粒细胞即丧失功能。血小板在全血内保存12小时后丧失大部分功能，保存一天后丧失全部活性。因子在全血内保存24小时后活性下降50%，因子在保存3-5天后也损失50%。实际上保存全血的有效成分主要是红细胞、其次是血浆蛋白和稳定的凝血因子。,为什么尽可能不输注采集3天之内的全血？,有人认为血清学试验不可能检测出所有输血所致梅毒，因为第一期梅毒早期（此时螺旋体血症是十分显著的），血清学试验常是阴性，但梅毒螺旋体在2-6 的枸橼酸血液中仅存活72小时；,为什么尽可能不输注采集3天之内的全血？,血站必须完成每批次采集的血液全部检测项目后才能将该批次的血液放行，至少需要3天的时间，出于安全考虑，确有全血输注适应证者也应输注3天以后的全血。,内科急性贫血的受血者应如何输血？,内科系统疾病中急性贫血可由急性失血、急性溶血和急性骨髓造血功能障碍等引起。因其病因不同，输血原则和抢救措施也有所不同。,内科急性贫血的受血者应如何输血？,急性失血：急性失血时伴血容量减少，脏器血流灌注不足，组织缺氧，常导致细胞功能障碍及脏器损伤，因此急性失血的输血首先应考虑补足血容量，保证组织灌注，其次考虑补充红细胞，,内科急性贫血的受血者应如何输血？,其治疗原则：消除失血原因，及时止血；补充血容量；根据病情需要决定是否输血；根据失血量及贫血严重程度决定输血量和输血速度；输注红细胞成分纠正贫血。,内科急性贫血的受血者应如何输血？,急性溶血：此类受血者一般不存在血容量减少，主要是溶血时大量红细胞在血管内破坏，血红蛋白从红细胞内溢出，丧失其携氧功能，其输血目的是提高血液的携氧能力，应输注红细胞成分。,内科急性贫血的受血者应如何输血？,但由于急性溶血多数有抗原抗体反应与补体参与，输血不当反而会加重溶血，输血时需特别慎重，其治疗原则：及时阻断溶血的原因或诱因；严格掌握输血适应证，对于严重贫血，特别是引起心、脑、肾功能障碍时，应及时慎重输注红细胞成分（根据原发病选择，如自身免疫性溶血性贫血宜输洗涤红细胞），输注量不宜过大，开始应慢速滴注，观察15分钟，无不良反应后可适当加快；,内科急性贫血的受血者应如何输血？,溶血性疾病的急性溶血多数有抗原抗体及补体参与，由于受血者体内有可能存在自身抗体或同种抗体，血型鉴定与交叉配血试验应慎重。,内科急性贫血的受血者应如何输血？,急性骨髓造血功能障碍：主要见于急性再生障碍性贫血、急性造血功能停滞、急性纯红细胞再生障碍性贫血及急性放射病等，可导致骨髓造血干细胞受损或增殖障碍。,内科急性贫血的受血者应如何输血？,其输血原则：治疗原发疾病；贫血进行性加重并伴有明显贫血症状者应适当输红细胞成分。,慢性贫血受血者应如何输血？,慢性贫血受血者无须紧急处理，应积极寻找病因，针对病因治疗，不轻易输血。慢性贫血受血者的贫血是缓慢发生的，多数受血者已通过代偿能够耐受Hb的减少，因此，Hb和Hct的高低不是决定输血的最好指标，而应以症状为主，无严重贫血症状者可暂不输血。,慢性贫血受血者应如何输血？,慢性贫血不存在血容量不足，有输血指征者只需输红细胞成分，无需输全血，可根据病情决定选择何种红细胞。,慢性贫血受血者应如何输血？,慢性贫血受血者的输血指征：Hb 小于60g/L或Hct小于0.20，伴有明显贫血症状者（遗传性血液病患儿在其生长发育期，输血指征可放宽）；贫血严重，症状能耐受，但因其他疾病需要手术或待产孕妇。,如何掌握自身免疫性溶血性贫血的输血指征？,轻、中度溶血不必输血，较严重溶血时，应每2-4小时进行检测，观察溶血及Hb或Hct下降情况,如果病情稳定，可不必输血，因为受血者对贫血较易耐受，只要严格卧床休息限制活动，应用肾上腺皮质激素等药物治疗即可。,如何掌握自身免疫性溶血性贫血的输血指征？,严重溶血，Hct降至0.12以下或Hb降至40g/L以下时，会出现神经精神症状以及严重疲乏、食欲不振、恶心甚至呕吐、或心慌气急、甚至昏迷，此时必须紧急输血，同时给予吸氧。,如何掌握自身免疫性溶血性贫血的输血指征？,发生溶血危象，出现休克时，应及时用晶体液或胶体液纠正休克，紧急交叉配血试验，及时给予输血。虽输入的红细胞寿命可能与受血者自身的红细胞一样缩短，但输血仍可起到暂时挽救生命的作用。,如何掌握自身免疫性溶血性贫血的输血方法？,慎重交叉配血试验，选择ABO和Rh(D)血型相合的红细胞，并注意需要重复输血者可能产生同种抗体，应做抗体筛查，如检测出同种抗体，则选择与此抗体相容的红细胞输注。,如何掌握自身免疫性溶血性贫血的输血方法？,由于自身抗体可能与试管中所有的红细胞起强反应（一般间接抗球蛋白试验），以至于无法得到相配合的血液，在交叉配血试验不完全相合时，可选择受血者血清与献血者红细胞反应最弱的红细胞输注。,如何掌握自身免疫性溶血性贫血的输血方法？,如因自身抗体存在，影响到ABO血型鉴定，在紧急情况下，可输O型洗涤红细胞或去白细胞的O型红细胞。,如何掌握自身免疫性溶血性贫血的输血方法？,自身输血：可将治疗恢复的自身免疫性溶血性贫血的受血者的红细胞冷冻保存，待以后复发时回输。,如何掌握自身免疫性溶血性贫血的输血方法？,血液加温：对冷抗体型自身免疫性溶血性贫血的受血者在输血时需保持室内温度，并将血液加温，要注意如果血液加温，一定进行温度监控，血液的温度不得超过38，否则输入体内红细胞会很快破坏，甚至引起受血者死亡。,外伤或手术受血者大失血时全血输注为何不是治疗出血的理想疗法？,因为急性出血受血者不仅丢失全血，还有大量的功能性细胞外液向血管内和细胞内转移。在急性出血三项抢救措施（恢复血容量，止血和纠正贫血）中，当务之急是恢复血容量，因为受血者对血容量的耐受性最差，所以应尽快输液而不是输血。,临床将失血性休克分为几个阶段，每阶段的主要症状和体征是什么？,临床上按失血的多少，将失血性休克分为四个阶段，其症状和体征如下：,临床将失血性休克分为几个阶段，每阶段的主要症状和体征是什么？,（1） 休克前期：当有效循环血量突然丧失10%-20%时，相当于失血500-1000ml时（一般指体重60kg的成年人），受血者都无明显感觉，也无体征。部分受血者可表现为情绪兴奋，精神紧张，舒张压增高，收缩压正常或稍高，脉压差变小，脉搏快，中心静脉压正常，尿量有减少趋势。,临床将失血性休克分为几个阶段，每阶段的主要症状和体征是什么？,（2） 轻度休克期：当有效循环血量突然丧失20%-30%时，相当于失血10001500ml时，受血者表现为烦躁不安，口渴，开始出冷汗，面色苍白，四肢发凉，脉率可达120次/min，收缩压下降12kPa，由卧位变坐位时血压下降更为明显。静脉塌陷，毛细血管充盈时间变慢，尿量可少至20ml/h。中心静脉压明显下降。,临床将失血性休克分为几个阶段，每阶段的主要症状和体征是什么？,（3） 中度休克期：当有效循环量突然丧失30%-40%时，相当于失血1500-2000ml时，受血者由躁动不安转为表情淡漠，口渴难忍，面色苍白，出冷汗，四肢变凉，发绀，毛细血管充盈时间进一步减慢。血压下降至8.0-7.4kPa，脉压显著变小，脉搏快而无力，常在120-140次/min，尿量明显减少，中心静脉压显著下降。,临床将失血性休克分为几个阶段，每阶段的主要症状和体征是什么？,（4）重度休克期：当循环血量突然降至40%-50%，相当于失血2000-2500ml时，受血者表情极度淡漠，意识模糊，甚至昏迷，面色苍白，皮肤呈花纹样发绀，口唇肢端发绀，呼吸困难，四肢厥冷，血压低于8kPa，甚至测不到，脉率可达140次/min，甚或数不清，无尿，中心静脉压极度下降,大失血的受血者应如何进行液体复苏治疗？,(1) 应在入院后数分钟之内就给予静脉补液以快速恢复循环血量和维持组织与器官灌注。,大失血的受血者应如何进行液体复苏治疗？,(2) 尽快输注林格乳酸钠液或生理盐水（0.9%氯化钠），所有剂量至少3倍于失血量以纠正低血容量。,大失血的受血者应如何进行液体复苏治疗？,(3)或者输注胶体液，胶体液停留在循环中较长，所给胶体液量和失血量相同。,大失血的受血者应如何进行液体复苏治疗？,(4) 倘若15%失血量的受血者在5分钟内开始初次输晶体液20-30ml/kg体重或胶体液10-20ml/kg体重。,大失血的受血者应如何进行液体复苏治疗？,(5) 目前认为液体复苏应遵循先晶体后胶体的原则，没有证据表明胶体液在复苏早期治疗中优于晶体液。(6) 仔细评估疗效以指导以后的输血。,大失血或失血性休克应如何正确输血？,在产后出血，大手术或严重创伤时，受血者丧失大量血液，红细胞和血容量明显减少，还伴有大量的细胞外液的丢失，迅速恢复和维持受血者的血容量是防治失血性休克的主要目的，,大失血或失血性休克应如何正确输血？,以一定量近似细胞外液的含钠电解质溶液（如：平衡盐液）来补充功能性细胞外液的丢失，可按血容量损失程度进行输血：,大失血或失血性休克应如何正确输血？,（1） 失血量小于全身血容量20%时，对代偿功能正常的受血者不需输血，只需用输晶体液和胶体液扩容，便能保证组织供氧。,大失血或失血性休克应如何正确输血？,（2） 失血量达到血容量20%-50%时，将导致失血性休克，应迅速恢复受血者的血容量，除了输液还应输注一定量的红细胞。,大失血或失血性休克应如何正确输血？,（3） 失血量超过血容量50%以上时