深圳市卫生许可证申请表

深深 圳圳 市市 卫卫 生生 许许 可可 证证 申申 请请 表表 申报单位 签章 深圳市卫生和人口计划生育委员会制 受理类别 公共场所 供水单位 受理编号 接收人 收到申请日期 年 月 日 此方框内容由卫生行政机构填写 填表说明填表说明 1 本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份 2 申请表需保持整洁 不得折叠 申请表用黑色钢笔填写 内容应完整 准确 字迹工整清晰 不得涂改 3 经济类型可填写国有 集体 个体 私营 有限责任公司 股份公司 中外合资 中外合作 外商独资等 4 许可项目根据下表填写 受理类别受理类别许可项目许可项目 宾馆旅店招待所 咖啡馆酒吧茶座 公共浴室理发店 美容店 不 含医学美容 影剧院录像厅录像室 游艺厅游艺室舞厅 歌舞厅卡拉 OK音乐厅 游泳馆游泳场 游泳池 室内 游泳池 室外 展览馆博物馆 美术馆图书馆书店 商场商店医院候诊室 公共场所 候车室候机室候船室 供水单位集中式供水 管道分质 直饮水 5 所附资料必须采用 A4 复印纸大小的纸张打印 图纸除外 并逐页 加盖公章 如企业未有公章 法定代表人或负责人必须签字 并在申 请表中 需要说明的事项 一栏注明 6 提供的申报资料中 如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交 则不需要重复提交 申请单位 经济类型 单位地址 法定代表人 或负责人 固定电话 联系人及 联系电话 手机号码 营业面积 平方米 职工总数 持健康合格 证明人数 卫生知识培 训合格人数 原卫生许可 证号 申请许可 类别 新办 延续 复核 变更 申请许可项目 提供的申报资料 请在所提供资料前的 内打 1 具备相应资质的技术专业机构出具的公共场所卫生检测报告 含评价 2 公共场所卫生管理制度 原件 1 份 加盖申请人签章 3 使用集中空调通风系统的 还应提交由具备相应资质的技术专业机构出具的两 年内的集中空调通风系统卫生检测报告 含评价 复印件 1 份 加盖申请人签章 验原件 4 公共场所 卫生许可证 原件 5 申请单位经办人应提交企业授权委托书 原件 1 份 经办人身份证和法定代 表人或负责人身份证 复印件各 1 份 验原件 6 变更单位名称的 还应提交营业执照注册号 7 变更法定代表人或负责人的 还应提交变更后的有效证明材料 企业任命文件 工商部门出具的变更通知书等 及变更后的法定代表人或负责人身份证 复印件各 1 份 验原件 8 营业执照注册号或事业单位法人证书和法定代表人或负责人身份证 复印件各 1 份 验原件 加盖申请人签章 9 申请单位经办人应提交企业授权委托书 原件 1 份 经办人身份证 复印件 1 份 验原件 10 注销申请 原件 1 份 加盖申请人签章 11 其他 请列明 卫生设施 请根据实际情况在 填写 可多选 一 以下内容由公共场所卫生许可公共场所卫生许可申请人填写 温度调控 集中式空调 窗式空调 分体式空调 吊顶式空调 通风换气 回风管道 排气扇 送风系统 洗消保洁 清洗消毒专间 消毒柜 其他设施 烫 染工作间 区 淋浴室 浸脚消毒池 更衣室 更衣柜 干净布草储藏间 储藏间内设置数量足够的物品存放柜或货架 公共卫生间 专业工具消毒箱 张贴禁烟标志 其他 请列明 二 以下内容由供水单位卫生许可供水单位卫生许可申请人填写 检验室 有 无 水源水类型地表水 江河 湖泊 水库 窖水 其他 水源水类型地下水 浅层 深层 泉水 其他 消毒方式 氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其 他 加药方式 部分机械加药 机械加药 人工加药 制水工艺 混凝沉淀 过滤 消毒 深度处理 预氧化 活性炭 膜处理 除臭 除氟 除砷 除铁 除锰 特殊处理 其他 其他 请列明 申 请 单 位 保