自发冠脉夹层诊疗指南解读.ppt

1 主要内容 自发性冠状动脉夹层Spontaneouscoronaryarterydissection SCAD 重庆市中医院心血管内科杨特 青年女性 42岁突发胸痛4小时既往史无特殊无烟酒嗜好家族史无特殊 入院查体HR84次 分 BP114 74mmHg 神志清晰 双肺呼吸音清晰 无明显干湿啰音 心律整齐 无瓣膜杂音 腹部无压痛 双下肢无水肿 辅助检查肌钙蛋白 5 8ng dl心脏彩超提示前壁运动减弱 EF50 心电图提示前壁导联ST段抬高伴T波改变 入院诊断急性前壁STEMIkillipI级 处理冠心病二级预防药物治疗 强化抗血小板处理患者STEMI 发病时间小于12h 处于可PCI医院 首先建议急诊PCI What sthis Howtodealwith 自发性的冠状动脉夹层Spontaneouscoronaryarterydissection SCAD 定义自发性冠状动脉夹层 SpontaneousCoronaryArteryDissectionSCAD 指除外器械损伤 穿透性溃疡 粥样斑块破裂 主动脉夹层撕裂延展外 冠状动脉内膜撕裂或中层滋养动脉破裂导致的管腔狭窄或者闭塞 基本病理机制 流行病学 SCAD以青中年女性为主 在临床冠状动脉疾病中的影像学诊断0 07 0 2 在ACS患者中占2 4 但是发病率可能远远被低估 加拿大注册研究中 在低于50岁的女性ACS人群中 SCAD占24 日本研究发现 在低于50岁的女性AMI中 SCAD占35 病理生理 危险因素目前主要认为和女性 妊娠 炎症反应 肌纤维发育不良 fibromusculardysplasia FMD 激素和药物 情感应激有关 SCAD诊断 青中年女性 有或无SCAD的危险因素 如 妊娠 炎症反应 激素和药物 情感应激等 符合典型的ACS临床表现和生化特征 既往有SCAD病史 经CAG或冠脉CTA检查 必要时结合腔内影像学检查 如 OCT IVUS可确诊 根据CAG造影结果进行分4型 I 内膜片撕裂伴染色 可见真假腔IIA 弥漫管腔光滑狭窄 不涉及远端IIB 弥漫管腔光滑狭窄 涉及远端III 无法造影分辨属于CHD还是SACDIV 远端完全闭塞病变 CAG分型 I型 IIa型 IIb型 III型 IV型 I II型 问题 两支或者多支血管会不会同时发生SCAD Itiswellrecognizedwithareportedfrequencyof5 13 OCT检查可清晰SCAD的真假腔结构 内膜情况以及进行病变长度测量 IVUS OCT 问题 何种情况建议使用腔内影像评估 II型SCAD建议使用硝酸甘油后再次造影 排除冠脉痉挛 必要时使用IVUS或OCT对III IV型SCAD建议使用腔内影像评估 SCAD治疗 一般治疗和基础药物治疗 参照ACS进行管理 对于双抗血小板和抗凝意见同ACS 建议使用双抗时间不少于1年 除非合并高出血风险或不能耐受ACEI ARB Beta b Statins治疗在SCAD治疗中同样获益 血运重建意见不推荐对SCAD患者进行常规血运重建对于无进行性胸痛和血流动力学不稳定患者建议药物保守治疗 药物保守治疗治愈率70 95 2 对于高危患者 左主干病变 进行性加剧的心肌梗塞 血流动力学不稳定患者考虑PCI 必要时可使用IABP和左心辅助装置 ICD等3 对于IV型SCAD根据病变部位和血管大小酌情架植入 建议使用DES 不推荐使用BES 2016JACCSCAD血运重建策略推荐 问题 为什么不推荐常规PCI支架植入 器械操作可能诱发医源性夹层 导丝进入真腔困难 支架释放导致假腔延展 减少真腔血流 血肿吸收后导致支架贴壁不良 增加远期血栓风险 STENT后需要长时程抗血小板药物 IIa型自发夹层 支架释放后导致夹层双向延展 远期预后和复发情况 超过90 SCAD患者经过药物保守