ICU侵袭性真菌感染治疗.pptx

Sepsis3 0时代的抗真菌治疗 争分夺秒治疗念珠菌血症 Sepsis1 0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征 SIRS 的2条及以上标准 即Sepsis 感染 SIRS 2 1 建立朝代 Sepsis1 0 2001年包括美国危重病医学会 SCCM 欧洲重症监护学会 ESICM 美国医师胸科协会 ACCP 美国胸科协会 ATS 美国外科感染学会 SIS 在华盛顿举办的国际会议上提出了新的脓毒症诊断标准 改朝换代 Sepsis2 0 脓毒症诊断的新标准 一般指标 感染参数2项及以上 炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数 改朝换代 Sepsis2 0 Sepsis2 0不足 诊断指标过于繁杂临床应用困难 依从性差对患者预后的预测价值不高 初始复苏感染诊断抗菌药物治疗感染源控制感染的预防液体治疗缩血管药治疗正性肌力药治疗皮质醇激素治疗血液制品应用 2012年脓毒症指南 免疫球蛋白镇静 镇痛和肌松剂应用ARDS的机械通气碳酸氢钠应用血糖控制肾脏替代治疗深静脉血栓的预防营养 缺陷 前两代的 缺陷 Sepsis定义的修订主要基于 在各地区研究中更可靠对Sepsis的认识逐渐深入在临床实践中更容易实现终极目标 以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis 新的时代 Sepsis3 0 新的时代 Sepsis3 0 新的时代 Sepsis3 0 工作组现将脓毒症定义为 由于宿主对机体感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍 在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高 2分表示 器官功能障碍 在脓毒症新定义中工作组推荐应用SOFA评分 2作为诊断危及生命的器官功能衰竭标准 SOFA评分的优势在于被广泛认可 并且与死亡率之间存在良好的相关性 新的时代 Sepsis3 0 新的时代 Sepsis3 0 SOFA评分 2分在医院中疑似感染患者整体病死率接近10 在患者独立基础风险水平 由年龄 性别 种族 族裔 合并症的评分决定 的基础上 死亡风险增加2 25倍 快速SOFA评分 qSOFA 呼吸次数 22次 分精神状态的变化 GCS 收缩压 100mmHg可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风险的成年患者进行评估 新的时代 Sepsis3 0 在其他更可靠评估存在的情况下 qSOFA评分并不打算独立对脓毒症或器官功能衰竭进行判定 以qSOFA评分为基础 对器官功能衰竭作出进一步检查 开始恰当地治疗 判断是否需要对患者进行重症监护或者增加各项指标的检测频率适用于院前 急诊室和普通病房 新的时代 Sepsis3 0 脓毒症休克的定义 在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗 和 或 发生低血压 MAP 65mmHg 和 或 高乳酸血症 乳酸值 2mmol L 新的时代 Sepsis3 0 脓毒症 脓毒症休克 循环功能衰竭细胞代谢异常 SelectionofSurvivingSepsisCampaignDatabaseCohortSSC数据库队列研究中发现 在新的脓毒症休克的定义中 高乳酸血症定位作为细胞功能障碍 作为分层变量是与急性死亡率独立相关的 预测效度 新的时代 Sepsis3 0 新的时代 Sepsis3 0 Slide17 侵袭性真菌感染 侵袭性真菌感染当中念珠菌感染占70 90 在美国念珠菌血症占血行性感染当中病原菌发生率第四位 而在欧洲这个数字是第七位而在ICU患者院内获得的血行性感染的病原菌发生率则高居第三位侵袭性操作例如深静脉导管和静脉营养的应用是念珠菌血症的高危因素念珠菌血症一旦发生 整体死亡率或者归因死亡率升高增加医疗费用延长住院时间 LeroyO etal Epidemiology management andriskfactorsfordeathofinvasiveCandidainfectionsincriticalcare Amulticenter prospective observationalstudyinFrance 2005 2006 CritCareMed 2009 37 5 1612 1618 BougnouxME etal CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance incidence moleculardiversity managementandoutcome IntensiveCareMed 2008 34 292 299 HornDL etal EpidemiologyandOutcomesofCandidemiain2019Patients DatafromtheProspectiveAntifungalTherapyAllianceRegistry ClinInfectDis 2009 48 1695 1703 IFIs InvasiveFungalInfections ICU IntensiveCareUnit USCrudeMortalityRatesforIC IAfrom1991to2003 Slide18 侵袭性真菌感染的死亡率 All causemortalityofICcomparedwithIAfrom1991to2003MortalityassociatedwithIFIisbestrepresentedbymultiple cause of deathdataPublic usemultiple cause of deathdataprovidedbyNCHSwereanalyzedNCHScodesmortalityusingInternationalClassificationofDiseases ICD PfallerMAandDiekemiaDJ EpidemiologyofInvasiveCandidiasis aPersistentPublicHealthProblem ClinMicrobRev 2007 20 133 163 AdaptedfromPfallerMAandDiekemiaDJ ClinMicrobRev 2007 20 133 163 IC InvasiveCandidiasis IA InvasiveAspergillosis IFI InvasiveFungalInfection NCHS NationalCenterforHealthStatistics Slide19 ICU患者的念珠菌血症 Aprospective observational multicenter 24centers studyconductedat14universityhospitalsinFrancefromJune2001toMay2002thatincluded262adultpatientswithmicrobiologicallydocumentedICU acquiredcandidemiaandcandiduria culturepositiveforCandidamorethan48hafteradmissiontotheICU 57patientsdevelopedcandidemia foranoverallICU acquiredincidenceof6 7per1 000admissionsandanincidencedensityof0 69per1 000patients days BougnouxME etal CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance incidence moleculardiversity managementandoutcome IntensiveCareMed 2008 34 292 299 ICU IntensiveCareUnit Slide20 ICU患者的念珠菌血症死亡率高 57人次的念珠菌血症当中共有55人罹患从第一次念珠菌血症报警到患者死亡的平均时间是13 7 16 5 7 5 0 67 days死亡率 61 8 N 34 在ICU89 N 9 光滑念珠菌vs 54 其它念珠菌属 P 0 07 BougnouxME etal CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance incidence moleculardiversity managementandoutcome IntensiveCareMed 2008 34 292 299 ICU IntensiveCareUnit ICU念珠菌感染以白念珠菌 近平滑 热带和光滑为主 GuoF etal JAntimicrobChemother 2013Jul 68 7 1660 8 ChinaScan研究 由中华医学会危重症学会牵头 涉及全国67家大型教学医院的多中心前瞻性观察研究 共纳入96060例入住ICU的患者 其中306例为侵袭性念珠菌病 ICI 在所有ICI患者中有224例患者获得了微生物学结果 由于法规限制 并非所有标本都寄至中心实验室进行确认 白念珠菌为最常见致病病原菌 其次分别为近平滑念珠菌 热带念珠菌和光滑念珠菌 Severesepsis 血压 过高或过低 高低波动SBP 100心率 过快或过慢 快慢变化幅度大 房颤 恶性心律失常呼吸频数 难以平卧 哮喘样发作四肢冰凉尿量少或无 Slide23 为期四年的回顾性研究显示监测念珠菌血症患者的院内死亡率作为主要观察指标157名患者明确念珠菌血症抽取念珠菌阳性血培养的12小时内接受抗真菌治疗的患者的死亡率VS大于12小时接受治疗 11 1 versus33 1 P 0 169 统计学分析显示血培养念珠菌阳性的抽血后大于12小时用药是导致患者院内死亡的独立因素 P 0 018 院内死亡率和加用敏感的抗真菌药物的时间的相关性 MorrellM FraserVJandKollefMH Delayingtheempirictreatmentofcandidabloodstreaminfectionuntilpositivebloodcultureresultsareobtained apotentialriskfactorforhospitalmortality AntimicrobAgentsChemother 2005 49 9 3640 3645 Slide24 Influenceofearlyinitiationofantifungaltherapyonmortality9 Aretrospectiveanalysisofmedicalrecordsfrom31patientstreatedinintensivecareunitwithsepticshockandCandida sepsisinsinglecenterinUnitedStates AllpatientshadatleastonepositivebloodcultureforCandidabetweenJanuary2003andJune2007TheanalysisevaluatedtheinfluenceoftimetoantifungaltherapyandmortalityofhospitalizedpatientswithpositivebloodcultureforCandidaandsepticshockTimetoantifungaltherapywasdefinedasthetimeintervalbetweenthefirstpositiveCandidaculturewasdrawnandinitiationofantifungaltherapyTimetoantifungaltherapy Earlyinitiation15hours PatelGP etal TheEffectofTimetoAntifungalTherapyonMortalityinCandidemiaAssociatedSepticShock AmJTher 2009 16 508 511 Slide25 Influenceofearlyinitiationofantifungaltherapyonmortality9 CARTanalysisshowedthatpatientswithearlyandappropriatetherapyhadsurvivalof80 4 5 vs 21 4 19 P 0 03Early andappropriateantifungaltherapysignificantlyimprovedsurvival CART ClassificationandRegressionTreeAnalysis Earlyantifungaltherapywasinitiated15hoursafterthefirstpositiveCandidaculturewasdrawn PatelGP etal TheEffectofTimetoAntifungalTherapyonMortalityinCandidemiaAssociatedSepticShock AmJTher 2009 16 508 511 念珠菌血症的治疗 Cut off时间是12 15个小时应用敏感药物之后念珠菌负荷才能下降 否则只有持续升高还需要去除感染灶 WhatistheDrcaremost 什么时候考虑念珠菌血症 选择合适的药物 有效性和副作用 如果药物应用在敏感的念珠菌上何时起效 如果无效或者是部分有效可能是什么原因 Slide28 RiskfactorsforinvasiveCandidainfections10 ImmunesuppressionNeutropeniaReceiptofhigh doseglucocorticoidsorotherimmunosuppressivedrugsCancerandcancerchemotherapyPossiblyhyperglycemia whichimpairsphagocyticfunctionChangesinthephysicalbarriers integumentPriorgastrointestinalsurgery perforationAcuterenalfailure hemodialysisParenteralnutritionIndwellingcentralvenouscathetersPriortreatmentwithmultipleorbroad spectrumantibioticsColonizationwithCandidaspp fromsitesotherthanthebloodDurationofimmunosuppressionorcompromisedintegument LewisRE Overviewofthechangingepidemiologyofcandidemia CurrMedResOpin 2009 25 7 1727 1762 Slide29 CandidaScore innon neutropeniccriticallyillpatientstaying 7daysinIntensiveCareUnit ICU 11 Thiswasaprospective cohort observational multicenterstudydesignedtoassesstheusefulnessofthe CandidaScore CS fordiscriminatingbetweenCandidaspeciescolonizationandinvasivecandidiasis IC innon neutropeniccriticallyillpatients Le nC etal Usefulnessofthe Candidascore fordiscriminatingbetweenCandidacolonizationandinvasivecandidiasisinnon neutropeniccri