心律失常冯书文

,CARDIACARRHYTHMIA,河北医科大学附属以岭医院心内科,主讲人 ：冯书文,心律失常,心律失常,概述 Summary,心脏传导系统解剖心律失常的概念心律失常的发生机制心律失常的分类及表现心律失常的治疗原则,本部分内容将主要包括,心律失常 Cardiac Arrhythmia,这些内容相互关联,心脏传导系统解剖Anatomy of the Conducting System,心脏传导系统接受迷走-交感神经支配,？窦性心律 Sinus Rhythm,窦房结发放规律的电冲动在特殊传导组织乃至心肌中以固定方式传导,窦性心律特点Character of Sinus Rhythm,概念 ：心律失常Cardiac Arrhythmia是,频率节律起源部位传导速度激动次序,按其发生原理区分为,指心脏冲动的,的异常。,冲动形成异常冲动传导异常。,自律性异常Autorhythmicity disorder （自律细胞和心肌细胞） 触发活动=后除极 Triggered activity =after depolarization,心律失常的发生机制 Mechanism （一）冲异常从动形成,（一）冲动形成异常 Origination,（二）传导异常 Conduction,最常见的是：,传导系统及心肌 Atrial,AV Junction,Ventricular,规整的、不规整的 Regular,Irregular,主动性的、被动性的 Passive Escape,Active,正常、快速的、减慢的Normal,Fast,Slow,冲 动,Impulse,冲动形成异常,origination,1stdegree2nddegree3rddegree,干扰与脱节,房内、室内阻滞,预激综合征,心律失常的分类 Classification,左右束支及分支,窦房、房室、室房、,超常传导、孔隙现象、维登斯基现象,窦性心律失常 Sinus Arrhythmia,窦性心动过缓 Sinus bradycardia窦性心动过速 Sinus tachycardia窦性停搏 Sinus arrest窦房传导阻滞 Sinoatrial block病态窦房结综合征 Sick sinus syndrome,咖啡、酒精、情绪；甲伉、贫血、心肌缺血、心衰治疗：病因、 受体阻滞剂,窦性心动过速-临床,ECG:窦性P波频率在100105次/分，偶至200次/分,ECG,窦性心动过缓-临床,见于运动员、睡眠、颅内疾病、甲减、急性下壁心梗等治疗：心排量不足-阿托品、异丙肾 长期-起搏治疗,ECG:窦性P搏的频率60bpm常伴有窦性心律不齐，PP间期差异0.12s,ECG,窦停-临床,长时间的窦性停搏如无逸搏发生, 可出现脑缺血症 状 Adams Stokes 综合征甚至死亡。病因:迷走神经张力、急性心梗、窦房结病变治疗：SSS,ECG:在较正常PP间期显著延长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系长时间的窦性停搏，可出现潜在起搏点逸搏或逸搏心律,ECG,病态窦房结综合征 Sick Sinus Syndrome,概念病因:众多病变过程，SN周围病变，血供减少临床表现：脏器供血不足心电 1、持续而显著的窦性心动过缓（0.12s；3、P波可重叠在前一个窦性搏动的T波上4、起源于心房下部的房早可呈逆行性P波；与交界性P波难以区 别；5、舒张晚期的房早可形成房性融合波；6、房早可呈二、三等联律，并有单源性或多源性房早之别。,治疗： 通常不需治疗，症状明显或房早触发室上性快速心律失常时应予治疗,房速-自律性房速的病因,自律性房速-ECG,1、房率（50200次/分）2、P波形态与窦律者不同3、洋地黄引起者，继续应用可致房率逐渐加快，并逐渐出现AVB4、P波之间的等电位线存在5、发作开始后房率逐渐加快，直至稳定水平6、P波间期与房率有关7、抑制房室结的药物或压迫颈动脉窦可致 AVB，但不影响自律点,ECG,自律性房速-心脏电生理检查 EP,1、心房程序刺激不能诱发和终止心动过速2、心房激动次序与窦性P波不同3、心动过速的P波与随后的P波形态一致4、心房超速起搏能抑制心动过速，但不能使其终止。,自律性房速治疗,洋地黄引起者 立即停用洋地黄； 如血清钾不升高，首选氯化钾（2.5小 时内口服7.5克或2小时内静点2克）；已有高血钾者或不能用氯化钾者，可 选用普萘洛尔、苯妥英钠或普鲁卡因 胺; 心室率不快者仅停用洋地黄。,自律性房速治疗,非洋地黄引起者用洋地黄减慢心室率，效果不佳者加 用受体阻滞剂 或钙离子阻滞剂 复律应用A、C或类抗心律失常药物 药物复律无效时可考虑射频消融术,折返性房性心动过速Reentrant atrial tachycardia,病因 ：器质性心脏病和非器质性心脏病心电 1、P波与窦性P波形态不同； 2、PR间期和房率有关； 3、当PR间期较长时，P波可与T波重叠， 使房速诊断困难。,折返性房速心脏电生理EP,自身窦律快到或慢到临界值及房早可诱发房速心动过速开始前必先发生房内传导过缓心房激动次序与窦律时不同折返性房速多位于右房，少数位于左房。刺激迷走神经通常不能终止心动过速，但可导致AVB心房程序刺激和非程序刺激能诱发和终止心动过速,折返性房速-治疗,降低心室率，首选洋地黄，效率不佳时加用受体 阻滞剂或钙离子阻剂静推异搏定，心律平或胺碘酮可终止心动过 速程序或非程序性刺激可终止心动过速有明显血流动力学紊乱者可同步直流电复律射频消融可根治,紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速） chaotic atrial tachycardia,病因 属自律性房性心动过速，见于器质性心脏病，慢性肺部疾病和洋地黄中毒等；心电 1、有3种或3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同； 2、房率 100 130 次/分； 3、部分P波因过早发生而不能传到心室； 4、本型房速最终发展为房颤。,紊乱性房速-治疗,1、治疗原发病2、维拉帕米和胺碘酮有效3、补充钾盐和镁盐可抑制心动过速发作,心房扑动 Atrial Flutter,病因：风心病、高血压性心脏病、心肌病ECG特点： 心房呈现规律的锯齿装扑动波，F波。 心室律规则或不规则 QRS形态正常或有差异传导治疗：直流电复律、药物复律、导管射频,ECG,房颤的病因Causes of Atrial fibrillation,ECG,房颤临床表现,心排血量减少25%；症状受原有心脏病和室率的影响，室率慢者可无明显症状，无明显器质性心脏病者室率150次/分，可出现血流动力学紊乱；体循环栓塞；第一心音强弱不等，心律绝对不齐和短绌脉。,ECG: P波消失，出现f 波，频率350600次/分 RR间距绝对不规则 QRS波群形态正常或畸形-室内差传,f波越纤细，频率越高，也越不易被直流电或药物复律。有时f波过于纤细而不清楚，此时房颤诊断的主要依据是找不到P波和RR间距绝对不齐,ECG,房颤治疗,初次发作的房颤,持续时间一般不 超过48时 1、如病人有血流动力学紊乱，首选同步直 流电复律 2、无血流动力学紊乱，治疗目的是减慢心室率，首选洋地黄制剂，效果不佳时加用受体阻滞剂或钙离子阻滞剂,急性房颤,慢性房颤 -治疗,阵发性房颤 能够自行终止的慢性房颤 急性发作的处理同急性房颤； 预防发作服用胺碘酮或普罗帕酮。持续性房颤 能够转复的房颤，用药物（胺碘酮或普罗帕酮等）或同步直流电转复，影响转复成功与否的因素包括房颤持续时间，心房大小和年龄等。转复后用上述药物预防复发。永久性房颤 不能复律的房颤或复律后又复发的房颤。 以控制心室率为主，效果不佳时加用受体阻滞剂或钙离子阻滞剂。,房颤-预防栓塞并发症,栓塞病史，严重瓣膜疾病，高血压，糖尿病，老年患者，左室大和冠心病为发生栓塞的危险因素任何一种情况存在，均应长期抗凝，房颤持续3天，复律前后，应用抗凝剂（华法林或阿斯匹林）3周。,房室交界区性心律失常AV Junction Arrhythmia,结性早搏 Premature atrioventricular junctional beats结性逸搏及逸搏心律 Atrioventricular junctional escape beats and rhythm非阵法性交界性心动过速 Nonparoxysmal AV junctional tachycardia阵发性室上速 Paroxysmal supraventricular tachycardia/PSVT,交界性早搏ECG,提前出现逆行性P波（、aVF倒置、aVR直立)或QRS波群；P波在QRS波群之前（PR0.12s)、之中或之后 （RP0.12s，STT 方向与QRS波群主波方向相反心室率 100250次/分。律齐或轻度不齐P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，也可部分或全部夺获心房通常发作突然开始心室夺获或室性融合波有单形性室速，多形性室速和双向性室速之别,ECG,室速与室上速伴差异性传导的鉴别,发作前有提前发生的P波（少数为QRS波群）QRS波群至逆行性 P波的时间（RP间期）0.10s心动过速的QRS波群形态，与心率大致相等的室上性冲动下传的QRS波群的形态相同P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比率，亦可出现2：1文氏型房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速右束支传导阻滞图形常见长短周期序列,室速治疗,终止室速发作 有明显血流动力学紊乱者首选同步直流 电复律 药物复律静推利多卡因，普鲁卡因胺， 索他洛尔，普罗帕酮或胺碘酮,室速治疗-预防发作,寻找和治疗诱因和病因纠正充血性心力衰竭能减少室速发作心室率过慢有利于室速发作，故应提高心室率受体阻滞剂能降低心肌梗死及心律失常死亡率胺碘酮能显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭的室速发生维拉帕米对左后分之参予的室速有效QT间期延长的患者选用B类抗心律失常药物（如慢心律）单一用药效果不佳时可联合用药植入式心脏转律除颤器，外科手术和导管消融,心脏传导阻滞 Cardiac Block,阻滞发生的部位 窦房、房室、房内、室内阻滞的程度 第一度、第二度、第三度,房室传导阻滞Atrio-ventricular block（AVB）,病因 迷走神经张力增强，器质性心脏病，电解质紊乱和 药物中毒临床表现症状 AVB通常无症状； AVB有心悸，AVB取决于心室率快慢体征 AVB因PR期间延长致第一心音减弱。 型AVB第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏， 型AVB有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。 AVB第一心音强弱变化，第二心音正常或反常分裂，可听到心房音及大炮音,心电 AVB PR间期0.20s AVB 型AVB 1）PR间期进行性延长，直至一个P波不能下 传心室 2）相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能 下传心室 3）包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性 PP间期的两倍,AVBECG第一、二度,ECG,ECG,AVBECG第二度型,型AVB 1）心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变 2）下传搏动的PR间期正常或延长 3）QRS波群形态正常，阻滞可能位于希氏束，若 形态异常，阻滞位于希氏束 浦肯野系统,ECG,AVBECG第三度,AVB 1、心房与心室活动各自独立，互不相干2、房率快于室率，心房冲动来自窦房结或 异位心房节律；3、心室起搏点通常在阻滞部位的稍下方 起搏点位于希氏束分叉以上，QRS波群形态正常，心室率 4060次/分 起搏点位于希氏束分叉以下，QRS波群形态异常，心室率 40次/分,AVB治疗,治疗 AVB 和型AVB不需治疗 型AVB和AVB 室率快慢并伴血流 动力学紊乱者应予治疗 1）阿托品或异丙肾上腺素 2）临时或永久性心脏起搏器,Literature ahead,窦性心动过速,窦性心动过缓Sinus Bradycardia,窦性停搏 Sinus Arrest/Pause,房早三种表现,自律性房速-起源于心房异位起搏点,地高辛中毒Digitalis Toxicity,房扑 Atrial Flutter,心房扑动4:1下传 Atrial Flutter,房扑 2：1下传,心房颤动（房颤）Atrial fibrillation,概念病因,房颤的病因,心房颤动Atrial Fibrillation-ECG,结性早搏 Premature Junctional Complexes,结性心律AV Junctional Rhythm,阵发性室上性心动过速Paroxysmal Supraventricular Tachycardia /PSVT,旁道的几种类型,预激的形成 making of preexcitation,预激综合征Preexcitation Syndrom/WPW,室性早搏,室性早搏Ventricular premature beats,二联律,多源性室早Multifocal PrematureVentricular Beats,多源室早、成对、长QT间期Long QT Syndrome,室性自主心律 Idioventricular R