骨科各部位检查

第二节第二节 骨科各部位检查骨科各部位检查 一 肩关节检查一 肩关节检查 肩部与颈部相邻 互相影响 如颈椎病常引起肩痛 左肩痛要排除心脏疾患 右肩 痛要排除肝胆疾患 还要排除肺尖 胸腔疾患 检查时 应注意两侧对比 注意病人上 肢有无活动限制 疼痛 肩关节检查主要包括胸锁关节 肩锁关节 盂肱关节等 望诊望诊 观察肩部外形 有无畸形 肿胀或肌萎缩 两肩是否对称 高低是否一致 对比两 侧胸锁关节 肩锁关节是否对称 斜方肌瘫痪表现为垂肩 肩胛骨内上角稍升高 副神经受损引起前锯肌瘫痪的病人 向前平举上肢时表现为翼状肩 肩胛骨内缘向后凸出于皮下 肩关节脱位或腋神经受损 可出现方肩畸形 触诊触诊 注意局部皮肤温度 有无肿胀 硬度如何 如有肿物 要检查其与周围组织的关系 常见的压痛部位有 肱二头肌长头腱鞘炎 压痛点在肱骨结节间沟的部位 冈上肌腱断 裂 压痛点在肱骨大结节处 肩关节炎时 压痛点在肩关节后方关节间隙处 肩峰下滑 囊炎在肩峰下方有压痛点 在上胸椎的棘突与肩胛骨骨内缘之间 有时会发现比较顽固 的压痛点 大多是肋间神经后支的浅支在穿出深筋膜时受压迫所引起 胸锁 肩锁部有肿胀或突起表示这两个关节有骨质增生或其他病变 常伴有压痛 如肩锁关节有压痛及隆起 肩峰下陷 检查者可用一手的手指按压锁骨外端 用另一手 自肘部向上托起上臂 如畸形消失 即说明肩锁关节有脱位 动诊动诊 肩关节是人体活动性最大的关节 它的活动部分包括盂肱关节 肩锁关节 胸锁关 节等 这几部分中的任何一个部分发生病变都可影响整个肩部活动 检查肩关节的主要 活动包括前屈 后伸 上举 外展 内收 外旋及内旋 正常肩关节可由躯干旁外展上肢上举过头 检查盂肱关节的活动时应固定肩胛骨 可用手固定肩胛下角或按压肩峰 盂肱关节的正常前屈 70 90 后伸 40 外展为 80 90 内收 20 40 土举 170 180 外旋 45 60 内旋 45 70 若能用手摸到对侧耳部 且同侧肘部能接近中线 则证明内收正常 测内 外旋时 嘱病人将上臂贴近身体侧面 肘向前屈曲 90 这时以前臂为指针外展及内收 测定肱骨外旋及内旋 如病人能将手置于背部摸到或接近对侧肩胛骨则表示内旋 后伸 正常 如能将手在颈后摸到对侧耳郭 则表示肩关节前屈 外展及外旋正常 量诊量诊 通常需要测量上肢长度和上臂周径 肩峰至中指指尖的距离为上肢长度 上臂周径 用来衡量发育和营养状况 一般在肱二头肌中部测量 特殊检查特殊检查 1 Dugas 试验 患肢肘关节屈曲 手放对侧肩上 肘关节不能紧贴胸壁或者肘关节 贴于胸壁而手不能放在对侧肩上为阳性 提示肩关节脱位 2 直尺试验 Hamilton 试验 以直尺置于上臂外侧 一端贴近肱骨外上髁 另一 端如能贴及肩峰 则为阳性 提示肩关节脱位 3 肱二头肌长头紧张试验 Yergason 征 患者屈肘 前臂旋后 检查者给予阻 力 当有肱二头肌长头肌腱炎时 结节间沟区有疼痛 4 Dawbarn 征患肢上臂贴在胸壁侧面 肩峰前缘下方触痛 上臂外展时触痛消失 表示急性肩峰下滑囊炎 5 痛弧肩关节主动外展时 在 60 120 弧度内出现疼痛 提示肩峰下滑囊炎 肱二头肌长头炎 冈上肌腱炎 冈上肌腱钙化或者肩袖损伤 二 肘关节检查二 肘关节检查 望诊望诊 观察外形有无改变 正常的肘关节伸直时肱骨内上髁 外上髁与鹰嘴在一直线上 屈肘 90 时此三点成一等腰三角形 肘关节脱位时此解剖关系改变 但肱骨髁上骨折时 此关系不变 当肘伸直时 前臂与上臂的纵轴呈 5 15 的外翻角 称为提携角 女性一般较 大 此角度增大称为肘外翻 减小时称为肘内翻 肘关节伸直时 鹰嘴的桡侧有一小凹陷 为肱桡关节的部位 桡骨头骨折或肘 关 节肿胀时此凹陷消失 并有压痛 桡骨头脱位时 在此部位可见异常骨突起 旋转前臂 时可触到突出的桡骨头转动 肘关节积液或积血时 病人屈肘可见鹰嘴上肱三头肌腱的 两侧胀满 该处为肘关节穿刺部位 触诊触诊 主要是检查压痛 除局部急性扭挫伤引起的疼痛外 肘部慢性劳损常见的部位在肱 骨内 外卜髁处 外上髁部为伸肌总腱的起点 发生劳损时 局部明显疼痛 病人抗阻 力地向背侧伸腕 则感外上髁部疼痛 称肱骨外上髁炎或网球肘 肱骨内上髁部为屈肌 总腱起点 劳损时局部明显压痛 病人抗阻力地屈腕时 则感觉内上髁部疼痛 称肱骨 内上髁炎 动诊动诊 肘关节运动主要为屈伸动作 正常屈曲时手能触肩 135 150 完全伸直后尚 能超伸一些 女性超伸度数较大 为 1 100 正常肘关节在伸直位 没有侧方活动 如有侧方活动 说明关节侧副韧带有松弛 断裂或髁部有骨折 检查前臂的旋前 旋后 动作时 应先屈肘关节至 900 前臂借上 下尺桡关节的联合动作使前臂旋前 80 90 旋后 80 90 量诊量诊 鹰嘴至尺骨茎突的距离为前臂长度 前臂周径于肱骨内上髁下约 6cm 处测量 三 腕和手部的检查三 腕和手部的检查 望诊望诊 注意有无包块 肿胀和畸形 Colles 骨折呈刺刀样畸形 正中神经损伤出现大鱼际 平坦 桡神经损伤出现垂腕 尺神经损伤出现爪形手 舟状骨骨折时 鼻烟窝消失 触诊 远端掌横纹处 屈肌肌腱部位有压痛点并触及结节提示指屈肌肌腱狭窄性腱鞘炎 桡骨茎突压痛并触及结节提示骨茎突狭窄性腱鞘炎 叩诊 第 3 掌骨纵向叩击痛提示舟状骨骨折 第 4 掌骨纵向叩击痛提示月状骨骨折 中指 轴向压痛 叩击痛提示月状骨坏死 动诊 正常腕关节背伸 35 60 掌屈 50 60 桡偏 25 30 尺偏 30 40 两腕的屈伸活动范围可用合掌法对比测量 先将双手掌及手指紧贴 两腕 充分背伸而对比其角度 再使两手背贴近 双腕充分掌屈而对比 如果一侧活动受限即 可明显测出 腕部骨折或脱位时活动明显受限 韧带的损伤亦可限制其活动 手部各关节活动度 拇指屈曲 20 50 内收 45 外展 40 掌指关节屈曲 90 过伸 30 近侧指间关节屈曲 90 远侧指间关节屈曲 60 特殊检查特殊检查 1 Finkel Stein 试验病人握拳 拇指埋于拳内 使腕部尺偏 若桡骨茎突出现疼痛 为阳性 提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 2 腕关节尺侧挤压试验患者腕关节置于中立位 检查者将其尺偏并挤压 若下尺桡 关节处疼痛为阳性 提示三角软骨盘损伤或尺骨茎突骨折 3 Froment 征嘱患者两手示指和拇指同时夹纸 如不能完成此动作或用拇指的指间 关节屈曲来代偿夹纸 提示腕部尺神经深支损伤 拇内收肌瘫痪 4 屈腕试验 两肘置于检查台面 使前臂与台面垂直 两腕自然下垂 如在 1min 之内出现手部正中神经支配区内感觉异常 麻木 提示腕管综合征 四 髋关节检查四 髋关节检查 髋关节是下肢最易受累的关节 它的损伤和疾病常造成严重的功能障碍 髋关节解 剖结构复杂 掌握正确的检查方法是很有必要的 髋关节周围的软组织丰富 脊柱病变 也可牵涉髋部 因此必须充分显露 应按照望诊 触诊 动诊 量诊的程序检查 望诊望诊 注意局部有无肿胀 瘢痕 皮肤颜色改变 窦道 是否有轮廓 外形改变 是否有 局部隆起等 注意步态是否偏斜 是否使用辅助工具 站立是否平衡 1 外观观察皮肤颜色 有无窦道 瘢痕 注意有无畸形 肿胀 臀肌有无挛缩等 2 步态有无跛行 步态是否均匀 稳定 有无摇摆 鸭步等 剪刀步态 见于脊髓 伤病伴痉挛性截瘫 脑性瘫痪 摇摆步态 见于双侧髋关节先天性脱位 大骨节病 跨 阈步态 见于腓总神经损伤或麻痹 弛缓性截瘫 跛行步态 见于一侧臀中肌麻痹 一 侧先天性髋关节脱位 下肢骨关节疼痛或短缩 间歇性跛行 见于腰椎管狭窄 下肢动 脉闭塞性病变 触诊触诊 1 压痛 腹股沟中点或臀部压痛 如髋关节的病变 外侧大转子浅压痛 如大转子 滑囊炎 粗隆间骨折时 大粗隆处有肿胀和压痛 2 包块 臀部的骨性包块提示髋关节后脱位 耻骨或闭孔部的异常骨性包块提示髋 关节前脱位 髂窝部 髋关节周围的软性包块可能提示脊柱结核 髋关节或大粗隆结核 腹股沟区及股三角区软性包块提示疝或结核 3 大粗隆部弹跳感 多见于弹响髋 动诊动诊 在检查髋关节活动时 必须用前臂及手放在病人双侧髋关节上固定骨盆 以消除骨 盆及脊柱的运动影响 髋关节的活动度 屈曲 130 140 后伸 10 伸髋位内旋 40 50 伸髋位外旋 30 40 屈髋位内旋 30 40 屈髋位外旋 40 50 外 展 30 45 内收 20 30 量诊量诊 通常以测量髂前上棘至内踝尖的距离为下肢长度 1 正常下肢力线 由髂前上棘经髌骨中点止于踇趾与第 2 趾之间 2 大腿周径 于髌骨上缘 10cm 处测量 特殊检查特殊检查 1 足跟叩击试验直腿抬高 用拳叩击足跟 髋部疼痛为阳性 提示髋关节负重部位 关节面的破坏 2 Thomas 征髋关节的屈曲挛缩可由腰椎的前凸代偿 当患者平卧 下肢伸直时腰 部前凸 屈曲健侧髋部关节 迫使脊柱代偿性前凸消失 则患侧大腿被迫抬起 不能接 触床面 Tbomas 征提示 腰椎疾病 如结核 腰大肌脓肿等 髋关节疾病 如髋关 节结核 增生性关节炎 骨性强直等 3 Trendelenburg 试验裸露臀部 两下肢交替持重和抬高 抬腿侧骨盆不上升反而 下降 为阳性 提示 持重侧不稳 臀中肌 臀小肌麻痹和松弛 骨盆与股骨之间 的支持性不稳 如先天性髋脱位 股骨颈骨折 4 Dupuyt en 征病人仰卧 检查者一手握住病人膝部 一手固定骨盆 上下推动 股骨干 若觉察有抽动和音响即为阳性 提示小儿先天性髋脱位 5 髂胫束试验 Ober 征 病人取健侧卧位 屈健侧髋 膝以消除腰椎前凸 检 查者一手固定骨盆 一手握其踝 屈患侧髋 膝达 90 后 外展患侧大腿并伸直患膝 大腿不能自然下落 并可于髂嵴和大粗隆间触及条索样物 或患侧主动内收 足尖不能 触及床面 则为阳性 提示髂胫束挛缩 6 Allis 征 病人仰卧 屈髋屈膝 双腿并拢 两足平行置于床面 比较两膝高度 不等高为阳性 提示较低一侧股骨或胫骨短缩或髋关节后脱位 7 Ortolani 征病人仰卧 屈膝屈髋至 90 然后逐渐外展髋关节 如有先天性髋关节 脱位 则外展一定角度后脱位的股骨头进入关节内 有一滑动声 8 Nelaton 线 病人侧卧 髂前上棘到坐骨结节的连线应通过大转子的最高点 否 则为阳性 提示髋关节脱位或股骨颈骨折 9 Schoemaker 线从左右大转子的顶点与同侧的髂前上棘做连线 其延长线相交于 腹正中线上 若患侧大转子上移 则两线交于中线旁的健侧 10 髂股三角 Bryant 三角 病人取仰卧位 自髂前上棘向床面做垂线 测量大转 子与此垂线的最短距离 连接大转子与髂前上棘 构成直角三角形 五 膝关节检查五 膝关节检查 望诊望诊 观察观察皮肤有无瘢痕 窦道 股四头肌有无萎缩 膝关节有无肿胀 畸形 如膝 内 外翻 膝屈曲挛缩 膝反屈畸形等 触诊触诊 膝关节的压痛点往往就是病灶的位置 常见的压痛点有膝关节内外间隙 关节囊附 着部 膝内侧 外侧副韧带附着部 或韧带实质部 髌韧带两侧的脂肪垫 髌骨边缘和 髌骨关节面后缘 胫骨结节和胭窝部 动诊动诊 膝关节活动度 屈曲 130 140 伸展 50 100 特殊检查特殊检查 1 浮髌试验病人取仰卧位 伸膝 放松股四头肌 检查者一手虎口对着其髌上囊 压迫膝部 将膝内液体压入髌下 一手轻压髌骨后快速松开 若觉察到髌骨浮起 即为 阳性 正常膝内液体为 5ml 当膝内液体达 50ml 时 可为阳性 2 髌骨摩擦试验病人取仰卧位 伸膝 检查者一手按压患者髌骨 使其在股骨髁关 节面活动 出现摩擦音或疼痛为阳性 提示髌骨软化症 3 McMurray 试验病人取仰卧位 检查者一手拇指及其余四指分别按住其膝内 外 间隙 一手握住足跟部 极度屈膝 在伸 屈膝的过程中 当小腿内收 外旋时有弹响 或合并疼痛 提示内侧半月板病变 当小腿外展 内旋时有弹响或合并疼痛 提示外侧 半月板病变 4 伸直受限征 当膝关节半月板损伤有交锁时 关节不能全伸 表现为伸直后胫骨 粗隆不外旋 而维持在髌骨中线上 5 重力试验病人取健侧卧位 患膝外展 自动伸 屈膝 如膝内有响声或疼痛加剧 提示内侧半月板病变 若膝外侧痛 则可能是外侧副韧带损伤 如膝外疼痛减轻 提示 外侧半月板病变 若膝内侧疼痛减轻 则提示内侧副韧带损伤 6 伸膝试验外侧关节间隙包块 在伸膝时消失 屈膝时出现 提示外侧半月板囊肿 7 研磨试验病人俯卧 屈膝 90 检查者双手握住病人患肢足部 左腿压住其患腿 旋转提起患膝 若出现疼痛 则为侧副韧带损伤 将膝下压 再旋转 若出现疼痛 则 为半月板损伤 8 侧位运动试验病人伸膝 检查者一手握其踝 一手扶膝 做侧方运动 膝外展加 压时膝内侧疼痛 提示内侧副韧带损伤 膝内收加压时膝外侧疼痛 提示外侧副韧带损 伤 9 抽屉试验病人仰卧 屈膝 检查者双手握住其胫骨上端 向后施压 胫骨后移 提示后交叉韧带断裂 向前施压 胫骨前移 提示前交叉韧带断裂 六 踝关节与足部检查六 踝关节与足部检查 望诊望诊 观察有无畸形 肿胀 瘀斑 有无异常骨性突起 肌肉有无萎缩 有无跛行 有无 瘫痪等 足部的各种畸形如下 扁平足 足纵 横弓塌陷 使足跟外翻 前足外展 内 翻足 足前部内收和内翻 足后部内翻 外翻足 足呈背屈和外翻 足背外侧组织挛缩 跖屈内翻受限 马蹄足 踝关节跖屈 前足掌和跖骨头着地 跖趾关节呈过伸 马蹄内 翻足 足前部内收 足内翻 踝跖屈 胫骨内旋 外翻 踇趾向外偏斜常伴踇趾外旋 第踇跖骨头内侧常有踇囊炎 前足横弓消失 第 2 趾常骑跨在踇趾背侧 锤状趾 近侧 趾间关节屈曲挛缩 趾间关节背侧常有胼胝畸形 跟行足 腓肠肌麻痹 踝关节